骶管麻醉联合经皮穴位电刺激对混合痔麻醉效果的影响

王开勇,苏丹,李香盛,傅军伟,李文莲,施皑皑

（上海市浦东新区光明中医医院,上海 201399）

骶管麻醉是混合痔手术最常使用的麻醉方法,其阻滞范围小、术后恢复快,对呼吸循环系统影响较小。骶管麻醉难以抑制术中的迷走神经反射以及牵拉痛,常常需要静脉辅助使用阿托品、丙泊酚以对抗迷走神经反射[1]及阿片药物减轻牵拉痛[2],增加了麻醉管理难度。针刺麻醉在预防术后恶心呕吐得到国内外的认可,经皮穴位电刺激是一种新型针灸疗法,它操作简单、安全无创[3],骶管麻醉下配合经皮穴位电刺激应用于混合痔的手术是否具有较好的效果仍不清楚。本研究通过经皮穴位电针刺激内关与足三里穴,联合骶管麻醉运用到混合痔的手术,并观察其对血流动力学,术中应激水平和麻醉效果的影响,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2019年1月至2019年12月在上海市浦东新区光明中医医院诊治的混合痔患者 100例,按照查随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组50例。观察组中男21例,女29例;平均年龄37±9（22～45）岁;美国麻醉协会（ASA）分级Ⅰ级 38例,Ⅱ级 12例;平均手术时间（27.61±7.61）min。对照组中男23例,女27例;平均年龄37±8（21～47）岁;ASA分级Ⅰ级36例,Ⅱ级 14 例;平均手术时间（26.86±6.38）min。两组在性别、年龄和 ASA分级等比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究经上海市浦东新区光明中医医院伦理委员会审核通过（2017GMSY011）。

1.2 纳入标准

①所有患者 ASAⅠ～Ⅱ级;②混合痔Ⅲ～Ⅳ期;③均行混合痔外切内扎术;④近 1个月内无使用镇痛药物和镇静类药物;⑤均签署知情同意书。

1.3 排除标准

①伴有肛周感染性疾病者;②有药物过敏史者;③精神性疾病和智力障碍者;④心、肝、肾、脑等重要器官功能障碍者;⑤肿瘤性疾病和免疫性疾病者;⑥孕妇和哺乳期患者;⑦严重心血管和内分泌等疾病者。

2 麻醉方法

所有患者禁食 6 h以上,术前 30 min予以阿托品0.5 mg肌肉注射和鲁米那0.1 g注射液。进入手术室后予以开通静脉通道,采用心电监护检测生命体征包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）和血氧饱和度等指标。

2.1 对照组

予以单纯骶管麻醉。患者取俯卧位,髋部垫高约10 cm,不宜俯卧位者,如心脏病、身体畸形、孕妇、新发外伤史、被动体位等采取侧卧位。常规消毒铺巾,确定骶裂孔位置,经骶管裂孔穿刺有落空感,回吸无血及液,注药时阻力适中。首次注入 1%利多卡因 5 mL,观察3 min后,如无全脊麻等不良反应,分3～4次注入1%利多卡因＋0.375%罗呱卡因25～30 mL,注药后改平卧位等 15 min。阻滞平面 L5～S1以下,在骶管麻醉成功后,准备手术。

2.2 观察组

予以经皮穴位电刺激辅助骶管麻醉。在对照组基础上于骶管麻醉前定位单侧内关与足三里穴,贴专用电极片,连接脉冲针灸治疗仪,采用2/100 Hz的疏密波（D-D模式）,调节刺激强度较患者最大承受略小,以引出正中神经和腓深神经控制肌肉收缩为佳,直至术毕。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 血液动力学指标

患者麻醉前（T0）、骶麻后（T1）、环扎内痔术开始即刻（T2）、环扎内痔 10 min（T3）、术毕（T4）抽取肘静脉血约5 mL左右,在室温下静置约20 min,然后采用3 000 r/min的离心机离心10 min,离心半径为15 cm,去上清液约3 mL,放置的-80 ℃的冰箱中待测。采用酶联免疫吸附试验测定血清β-内啡肽和皮质醇水平,所有试剂盒采用 R&D公司产品,严格按照试剂盒说明书操作。观察T0～T4时间点的HR、SBP、DBP的变化。

3.1.2 疼痛指标

视觉模拟评分（VAS）,按照10 cm的刻度,0表示无痛,10表示剧痛,0～2分表示舒适;3～4分表示轻度不舒适,5～6分表示中度不适,7～8分表示重度不适,9～10分表示极度不适。

3.1.3 麻醉效果

肛门松弛度[4],术中肛门括约肌完全松弛,手术野完全暴露为0分;肛门括约肌松弛尚可,手术操作仍有肌肉紧张感为2分;肛门松弛度欠佳,患者仍可缩收肛门为4分;肛门括约肌缩收仍有力,肛门不松弛为6分。舒适度评分,无疼痛为 0分;安静时无疼痛,在深呼吸或者咳嗽时疼痛为2分;在安静时有疼痛但能忍受,深呼吸和咳嗽时疼痛明显为4分;疼痛十分明显,甚至出汗,血压下降或者呼吸困难为 6分。牵拉反射[5],无牵拉反射为0分;牵拉反射轻微,小腹有轻微疼痛为2分;牵拉反射比较明显,小腹疼痛明显或者有轻度恶性呕吐为4分;牵拉反射明显疼痛,甚至出汗或者血压下降和呼吸困难为6分。同时观察患者的麻醉起效时间、痛觉恢复时间和下肢运动阻滞恢复时间。

3.1.4 并发症

观察术后穿刺点渗血、恶心、呕吐、腰痛、尿潴留情况。

3.2 统计学方法

将数据输入SPSS19.0软件包。数据为正态分布采用均数±标准差表示,两组比较采用t检验。计数资料采用率表示,比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组围手术期血流动力学和疼痛程度的比较

由表1可见,观察组HR水平在T3～T4时间点明显低于对照组（P＜0.01）,SBP和DBP水平在T2时间点明显低于对照组（P＜0.01）;其他时间点两组HR、SBP和DBP水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。两组在T0时间点 VAS、β-内啡肽和皮质醇水平比较,差异无统计学意义（P＞0.05）,观察组在 T1～T4时间点 VAS评分和皮质醇水平明显优于对照组（P＜0.01）,而观察组在 T1、T3～T4时间点β-内啡肽明显高于对照组（P＜0.01）。

表1 两组围手术期血流动力学和疼痛程度的比较 (±s)

表1 两组围手术期血流动力学和疼痛程度的比较 (±s)

注:与对照组比较 1）P＜0.01

组别 时间点 HR（bpm） SBP（mmHg） DBP（mmHg） VAS（分） β-内啡肽（ng/mL） 皮质醇（ng/mL）观察组（50例）T0 83.33±6.47 127.64±5.69 74.36±5.80 6.15±1.16 524.66±100.87 505.35±95.26 T1 91.63±8.32 113.62±6.59 64.45±4.75 1.44±0.991） 609.07±134.031） 639.04±134.941）T2 90.93±8.74 116.01±8.141） 63.30±4.811） 2.62±0.831） 729.56±136.16 730.97±112.621）T3 78.81±6.361） 122.62±7.42 67.21±5.13 2.07±0.901） 649.06±111.311） 703.71±101.081）T4 78.46±5.541） 120.63±5.78 64.62±4.83 2.23±0.881） 638.91±100.381） 597.80±115.191）对照组（50例）T0 84.04±7.21 125.45±6.63 75.25±6.05 6.33±1.05 533.41±92.53 558.00±100.02 T1 92.05±6.60 118.79±5.11 66.37±6.47 1.96±0.85 583.17±125.78 577.07±98.59 T2 91.17±8.56 130.14±6.34 69.07±8.26 3.61±1.04 612.71±113.37 684.21±123.47 T3 84.56±6.13 120.88±6.45 64.61±6.16 2.56±0.81 669.16±142.10 609.00±130.20 T4 82.74±5.47 122.63±5.32 62.75±4.34 3.32±1.18 608.96±113.44 501.79±109.23组间F,P - 13.143,0.000 36.661,0.000 2.546,0.111 57.011,0.000 42.768,0.000 23.924,0.000时间F,P - 56.787,0.000 33.758,0.000 57.258,0.000 311.676,0.000 19.390,0.000 42.091,0.000交互作用F,P - 3.291,0.011 27.064,0.000 8.383,0.000 3.583,0.005 5.533,0.000 7.269,0.000

3.3.2 两组麻醉效果的比较

从表2可见,观察组的肛门松弛度、舒适度和牵拉反射评分明显低于对照组（P＜0.01）;两组麻醉起效时间、痛觉恢复时间和下肢运动阻滞恢复时间比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组麻醉效果的比较 (±s)

表2 两组麻醉效果的比较 (±s)

组别 例数 麻醉起效时间（min）肛门松弛度评分（分）肛门舒适度评分（分）牵拉反射评分（分）痛觉恢复时间（min）下肢运动阻滞恢复时间（min）观察组 50 1.09±0.35 0.49±0.14 0.32±0.12 0.46±0.08 218.56±34.76 156.86±47.46对照组 50 1.13±0.24 1.16±0.68 0.98±0.26 0.73±0.23 212.85±37.59 138.58±58.02 t - 0.667 6.824 16.298 7.840 0.789 1.724 P - 0.507 0.000 0.000 0.000 0.432 0.088

3.3 两组并发症发生率比较

从表3可见,观察组恶心、呕吐和尿潴留发生率明显低于对照组（P＜0.05）,两组穿刺点渗血和腰痛发生率比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组并发症发生率比较 [例(%)]

4 讨论

混合痔药物治疗效果不明显时,常常需要手术治疗,而骶管麻醉是混合痔切除手术的常见麻醉方式[6-8],但常常也存在麻醉风险如药物过敏,药物进入血液引起中毒反应,甚至引起全脊髓麻醉危及生命。而术后常常也存在不良反应如下肢暂时性活动受限、排尿困难等常见副作用,常常带给患者不适[9-10]。而针刺复合麻醉能够减少不良反应,提高麻醉质量,可以克服单纯骶管麻醉中的镇痛不全,并且能够减少麻醉药物使用量,降低术后并发症的发生[11]。本研究发现骶管麻醉联合穴位电刺激治疗混合痔在麻醉过程中 HR和血压更为稳定,波动明显减少,说明经皮穴位电刺激对于血流动力学稳定具有重要作用。同时本研究发现两组在 T0时间点VAS评分、β-内啡肽和皮质醇水平比较差异无统计学意义,观察组在T1～T4时间点VAS水平明显低于对照组,而β-内啡肽和皮质醇观察组明显高于对照组,说明经皮穴位电刺激能够明显降低患者在麻醉过程中的疼痛程度,明显提高机体的β-内啡肽和皮质醇水平。针刺信号通过穴位感受器或者神经末梢传到中枢神经,从而引起阿片肽类物质释放,发挥镇痛作用,同时发现针刺信号与疼痛信号传导到相近的脊髓段时,会影响疼痛神经冲动在中枢神经系统传递,提高患者的疼痛阈值,从而影响神经、内分泌和体液变化,实现麻醉效果,抑制炎症应激反应[12-13]。在混合痔手术中使用经皮穴位电刺激能够明显提高麻醉的止痛作用,并且能够减少阿片类药物的使用剂量,同时能够减轻麻醉药物或者阿片类药物引起的一些不良反应,证实经皮穴位电刺激是一种切实有效的辅助麻醉措施。在一些动物实验的研究中证实针刺麻醉参与了各种疼痛信号通路,激活κ、δ及μ型受体[14],在影像学的研究中发现针刺麻醉能够明显改善疼痛脑部活动区的血流供应,并且对蓝斑、中缝大核等区域同样具有影响。

本研究显示经皮穴位电刺激联合骶管麻醉与单纯骶管麻醉比较在术中肛门松弛度和舒适度明显提高,并且明显降低了术中的牵拉反射,说明经皮穴位电刺激对相关神经传导冲动具有阻断效应,具有促进肛门括约肌的松弛,提高手术中的舒适度和减少术中的牵拉反射,从而达到提高骶管麻醉的效果。本组研究还发现经皮穴位电刺激联合骶管麻醉与单骶管麻醉相比能够明显降低患者的恶心、呕吐和尿潴留的发生率,说明经皮穴位电刺激能够降低术中并发症的发生。镇痛药物使用易导致患者恶心呕吐的发生,现有研究证实针刺辅助麻醉不仅能够降低患者的疼痛程度,而且能够降低患者的恶心和呕吐等并发症的发生[15],由于肛门和泌尿系统神经支配属于同一节段神经,骶管麻醉后对阴部神经具有阻断作用,使会阴部神经和皮肤感觉丧失,肛门括约肌松弛,同时对盆腔内脏神经也有阻滞作用,导致膀胱平滑肌松弛和尿道括约肌痉挛,从而发生术后尿潴留,同时肛门部位疼痛引起肛门括约肌痉挛,反射性引起尿道括约肌痉挛,加重术后尿潴留[16-17]。可能与经皮穴位电刺激足三里具有对伤害刺激保护作用,内脏的双向调节功能,从而达到减少术中并发症的发生有关[18]。随着经皮穴位电刺激辅助麻醉的发展,加强了术中的镇痛效果,基本达到在无痛的状态下手术,术中肛门括约肌完全松弛和内脏牵拉反应明显改善,并降低了术后的并发症,是值得推荐的麻醉辅助方法[19-22]。

经皮穴位电刺激辅助麻醉有其优点[23-28],经济、简单和发挥针灸镇痛的优势;可以避免麻醉药物过量引起的毒性反应;对生理干扰较少,并发症少,有利于术后的恢复。同时也有其缺点,经皮穴位电刺激具有个体差异,镇痛效果存在差别;电针参数的设置影响辅助麻醉的疗效,现在电针波形、诱导时间、频率和强度等未统一和规范化,导致镇痛效果不稳定[29-30]。本研究者的操作体会是,①足三里穴位贴皮肤自粘电极对深部进行刺激,手术体位上采用折刀位,在消毒、铺巾和操作时应注意避让,避免脱落;②经皮穴位电刺激在骶管麻醉前使用,体现“得气”;③电针使用前应检查性能是否正常,开机时间点流量逐渐由小到大,而关机时电流由大到小;④术前应该对患者进行心理疏导,降低围手术期患者的紧张情绪;⑤经皮穴位电刺激联合骶管麻醉会出现镇痛不全的现象,如果痔疮在前侧,可以加用局麻药,达到无痛的要求。

总之,骶管麻醉联合穴位电刺激对混合痔麻醉效果确切,穴位电刺激能够明显降低术中疼痛,提高术中肛门松弛度、舒适度,降低并发症的发生。