穴位贴敷联合中西药治疗老年复治肺结核阴虚火旺证的临床观察

蔡剑飞,刘忠达,徐磊,章晓伟

（浙江省丽水市中医院,丽水 323000）

肺结核诱发于结核菌感染,具有传染性,由于近年来结核分歧杆菌变异增加、抗菌药物滥用以及治疗依从性等影响,部分患者成为复治肺结核,据报道[1]其患病率为45/10万。复治肺结核病情相对重,生存质量降低,单纯西医化疗缺乏效果[2]。一项平行对照、随机、单盲的多中心试验[3]指出其病理性质主在阴虚,多见阴虚火旺证。但目前关于老年肺结核阴虚火旺证复治患者的治疗研究尚少。本研究则探讨当归六黄汤合玉女煎联合穴位贴敷及西医方案治疗该类患者的效果,以期为方案应用提供依据。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年3月浙江省丽水市中医院收治的老年复治肺结核阴虚火旺证患者81例,按就诊先后顺序采用查随机数字表法分为A组、B组和C组,每组27例。3组一般资料比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究符合世界医学大会《赫尔辛基宣言》要求,且征得医学伦理委员会批准（伦研批第201712）。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《肺结核诊断和治疗指南》[4]中肺结核标准,满足下列任何一项诊断为复治。①初治失败,②不规律化疗＞1个月,③规则用药治疗足疗程后出现痰菌复阳,④慢性排菌。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[5]及《中医病证诊断疗效标准》[6]中肺结核阴虚火旺证标准。主症为呛咳气急、痰少质黏;次症为时时咯血（血鲜红）、口咽干燥、潮热盗汗、急躁易怒;舌红、舌干、苔薄黄、脉细数。

1.3 纳入标准

①符合上述肺结核阴虚火旺证复治诊断标准;②年龄≥60岁;③涂阳肺结核;④对本研究用药和治疗方式无过敏、禁忌;⑤患者知情同意,依从性良好。

1.4 排除标准

①合并肝、肾、心脑血管等原发疾病者;②伴良恶性肿瘤者;③近6个月有免疫功能治疗接受史者;④伴严重肺内组织病变者;⑤对化疗耐药者;⑥自身免疫疾病及血液、消化、内分泌系统疾病者;⑦严重糖尿病、高血压者;⑧精神疾病、认知障碍者;⑨视听、言语、肢体功能障碍者。

2 治疗方法

2.1 A组

采用西医3HRZE/6HRE方案治疗。异烟肼（H,沈阳红旗制药有限公司,国药准字 H21022350,批号1708035）顿服,每次 0.3 g,每日 1次;利福平（R,广东华南药业集团有限公司,国药准字 H44020771,批号170724）空腹服,每次 0.45 g,每日 1次;吡嗪酰胺（Z,沈阳红旗制药有限公司,国药准字 H21022354,批号1704141）顿服,每次0.75 g,每日2次;乙胺丁醇（E,上海信谊药厂有限公司,国药准字 H31021140,批号170619）顿服,每次0.75 g,每日1次。疗程为强化期3个月。

2.2 B组

在西医方案基础上加用穴位贴敷治疗。取玄参15 g,白芍15 g,桔梗10 g,青蒿10 g,知母10 g混合研磨制成细末状,以生姜汁调和,制成锥状药饼,置于医用胶布上,贴敷于肺俞、关元、大椎、中府、膏肓穴,胶布固定,每次3 h。每周3次,每个月12次,持续3个月。

2.3 C组

在西医方案及穴位贴敷基础上加用当归六黄汤合玉女煎治疗。组方为当归12 g,熟地黄15 g,麦冬10 g,黄连12 g,石膏15 g,生地黄12 g,牛膝5 g,黄芪20 g,知母 5 g,黄芩12 g,黄柏12 g,由医院中药房统一煎制,每日 1剂（300 mL/剂）,分早晚两次温服（150 mL/次）。1周为1个疗程,持续3个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分

依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]证候定量评估标准以“无、轻度、中度、重度”对2项主症（依次0分、2分、4分、6分）与4项次症（依次0分、1分、2分、3分）进行治疗前后计分评估。

3.1.2 转归指标

通过X线胸片评估病灶吸收情况,以明显吸收（病灶吸收＞50%,空洞闭合或空洞降低＞1/2）、吸收（病灶吸收但≤50%,空洞降低≤1/2）的占比统计为病灶吸收率[8]。收集病患痰液标本,行痰涂片检测,以连续 3次痰涂片结果阴性视为痰检阴转[9],统计痰检阴转率。

3.1.3 免疫指标

采集空腹静脉血5 mL,应用COULTER EPICS-XL流式细胞仪（美国 Beckman）检测 CD+、CD+、CD+/CD+3448水平。

3.1.4 生活质量

采用开发自美国医学局研究组的健康调查简表（MOS item short from health survey, SF-36）[10]评估,分精神健康与生理健康2大类,共8维度（36条目）,根据条目权重计算总分并转换为 0～100分的标准计分,评分越高提示生活质量越好。

3.1.5 安全性

观察治疗过程出现的不良反应情况。

3.2 统计学方法

采用 SPSS22.0统计软件分析数据。计数资料用[例（%）]表示,比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,组间比较行单因素方差分析,两两比较行LSD-t检验,组内比较行配对t检验,不同时点比较行重复测量方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 3组治疗前后中医证候积分比较

治疗前,3组主症、次症积分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,3组主症、次症积分较同组治疗前降低（P＜0.05）;且C组主症、次症积分低于 B组,B组低于A组,差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 3组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

表2 3组治疗前后中医证候积分比较 (±s,分)

注:与 A 组比较 1）P＜0.05;与 B 组比较 2）P＜0.05

组别 例数 主症 t P 次症 t P治疗前 治疗后 治疗前 治疗后A组 27 8.73±2.54 6.94±2.062.8440.0067.98±2.31 6.15±1.02 3.766 0.000 B 组 27 8.45±2.26 5.81±1.481）5.0780.0007.76±2.58 5.29±1.131） 4.557 0.000 C 组 27 8.96±2.38 4.72±1.191）2）8.2800.0008.07±2.49 4.28±0.961）2） 7.380 0.000 F - 0.307 12.715- - 0.113 21.910 - -P - 0.737 0.000- - 0.893 0.000 - -

3.3.2 3组转归指标比较

C组病灶吸收率、痰检阴转率高于A组,差异有统计学意义（P＜0.05）;B组与C组、B组与A组转归指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 3组转归指标比较 [例(%)]

3.3.3 3组治疗前后免疫指标比较

治疗前,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+组间比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,3组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+较同组治疗前升高（P＜0.05）;且C组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于B组,B组高于A组,差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 3组治疗前后免疫指标比较 (±s)

表4 3组治疗前后免疫指标比较 (±s)

注:与 A 组比较 1）P＜0.05;与 B 组比较 2）P＜0.05

指标 组别 例数 治疗前 治疗后 t P CD3+（%）A组 27 52.63±8.97 57.74±7.29 2.297 0.026 B 组 27 52.16±9.05 61.93±6.851） 4.473 0.000 C 组 27 51.87±9.52 66.21±6.421）2） 6.489 0.000 F - 0.047 10.283 - -P - 0.954 0.000 - -CD4+（%）A组 27 33.27±6.41 37.12±4.71 2.515 0.015 B 组 27 32.98±6.79 40.35±4.341） 4.752 0.000 C 组 27 32.74±6.53 43.85±3.281）2） 7.900 0.000 F - 0.044 17.723 - -P - 0.957 0.000 - -CD4+/CD8+A组 27 1.03±0.26 1.21±0.31 2.312 0.025 B 组 27 1.04±0.21 1.38±0.291） 4.934 0.000 C 组 27 1.01±0.24 1.56±0.341）2） 6.867 0.000 F - 0.112 8.388 - -P - 0.895 0.001 - -

3.3.4 3组治疗前后SF-36评分比较

重复测量方差分析显示,3组 SF-36评分时间效应、组间效应、交互效应差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前,3组SF-36评分比较,差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1个月、3个月,3组SF-36评分均依次提高（P＜0.05）;治疗 1个月时 C组评分高于 A组（P＜0.05）,治疗3个月时SF-36评分C组高于B组,B组高于A组,差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表5、表 6。

表5 3组治疗前后SF-36评分比较 (±s,分)

表5 3组治疗前后SF-36评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较 1）P＜0.05;与治疗1个月比较2）P＜0.05

组别 例数 治疗前A 组 27 42.07±9.08 B 组 27 41.41±8.68 C 组 27 40.44±9.32治疗1个月 治疗3个月46.78±7.721） 54.29±6.371）2）49.15±7.291） 61.07±5.741）2）52.33±6.841） 69.98±5.321）2）F - F时点＝171.741、F组间＝16.961、F交互＝20.527 P - P时点＝0.000、P组间＝0.000、P交互＝0.000

表6 3组SF-36评分不同时点成对比较检验结果

3.4 安全性评价

治疗过程81例患者耐受度、依从性总体良好,无治疗原因造成的中途退出或脱落病例。A组发生2例肝功能损害（及时保肝干预后恢复,未影响正常治疗）,2例胃肠道反应（1例腹泻、1例呕吐,症状轻微,1～2 d自行恢复）。B组发生1例肝功能损害（保肝治疗后恢复）,1例恶心呕吐（2 d内恢复）。C组发生1例肝功能损害（保肝干预后恢复）,2例胃肠道反应（均为腹泻,2 d内恢复）。3组不良反应率（A组14.8%、B组7.4%、C组 11.1%）比较差异无统计学意义（χ2＝0.750,P＝0.687）。

4 讨论

肺结核类属中医学“肺痨”“痨瘵”等范畴。《景岳全书》[11]中:“……劳瘵……或以干嗽,甚至吐血吐痰……”指出了该病病症。中医学认为,该病“主乎阴虚”,起于痨虫传染、侵袭肺叶,肺体受损,耗伤肺阴,久伤阴虚,阴虚则生内热,积聚化火[12-14]。《寿世保元》[15]:“夫阴虚火动,劳瘵之疾,由相火上乘肺金而成之也。”而“耗其血则火允而金亏”,故多见为阴虚火旺证,症见潮热盗汗、口咽干燥、咳痰咯血等。因此,治疗应以滋阴降火为原则[16-17]。

穴位贴敷是基于经络学说的中药外治之法,通过穴位刺激调衡阴阳、恢复脏腑功能[18]。本研究穴位贴敷取肺俞穴平喘、理气、宣肺;配膏肓穴,可清热、补虚损[19];配中府穴可强通表里、止咳之功;关元和大椎可补虚、提高机体抵抗力。且贴敷药物中玄参清热解毒,配伍知母强滋阴降火之功;白芍养血、敛阴止汗;桔梗宣肺、祛痰、利咽;青蒿除骨蒸、清虚热。故穴位贴敷可滋阴降火。穴位贴敷维持时间长,不经肝脏“首过效应”,直接作用性好,可增强机体防御[20-21]。穴位贴敷可将生物学作用传至中枢,通过神经体液机制作用于免疫系统,进而控制疾病症状[22]。故推断这也是加用穴位贴敷组症状缓解、免疫增强效果优于单纯西医方案的原因。

当归六黄汤合玉女煎主要依据为中医辨证论治,方中君药当归补血活血,血充则制火,石膏除烦止渴、泻火,熟地黄、生地黄滋阴养血,诸药配合知母合用滋阴降火;臣药黄连泻火,配伍黄柏和黄芩除烦、坚阴;君臣合用则火不内扰,滋阴而汗不外泄[23];佐药黄芪益气固表、补虚,麦冬止咳、润肺、养阴生津;使药牛膝引血下行。全方共奏可达润肺止咳、滋阴降火之功。本研究表明在穴位贴敷及西医方案基础上加用当归六黄汤合玉女煎可明显缓解症状,提高免疫。这与药理作用有关。药理研究表明,当归六黄汤可调节 Th1/Th2细胞因子,增强免疫水平;玉女煎中麦冬能增加巨噬细胞吞噬作用,增强免疫的同时镇咳定喘润肺;知母、石膏、生地等合用可调控内火,起降火、解热效用[24-26]。但本研究C组病灶吸收率、痰检阴转率与B组比较未提示统计学差异,分析与样本量、个体差异等因素有关,有待增加样本量进一步检验。此外,在机体免疫低、病程长、治疗周期长及疾病源性心理因素等影响下,复治肺结核尤其老年患者的生活质量普遍较低[27-28],如何提高其生活质量成为临床关注重点。本研究显示,治疗1个月时C组评分高于A组,治疗3个月时SF-36评分C组＞B组＞A组。说明就短期而言C组治疗方案对提升生活质量效果明显,考虑也与该治疗方案明显缓解症状、提高免疫等有关。3组不良反应率（A组14.8%、B组7.4%、C组11.1%）相当,说明西医方案基础上加用当归六黄汤合玉女煎及穴位贴敷对老年患者安全可靠,不会增加不良反应。

综上所述,当归六黄汤合玉女煎联合穴位贴敷及西医方案治疗老年复治肺结核阴虚火旺证患者可明显缓解症状,提高免疫水平,促进疾病转归,改善生活质量,且安全可靠,值得应用。但由于老年复治肺结核患者病情重且复杂,治疗难度大,为减少因本研究分组治疗方案而影响治疗时机及老年患者转归的情况,本次试验仅观察治疗 3个月,试验结束后根据患者自愿原则选择加用或转变治疗方案以提高疗效、改善转归。本研究观察时间不长、样本量不大,日后有待收集更多不同年龄段的样本量进行长期观察的研究予以检验。