血清热休克蛋白90α对肝细胞癌经肝动脉化疗栓塞术后生存的预测价值

陈 乾，姚辉华，李 波

1 西南医科大学 临床医学院，四川 泸州 646000；2 西南医科大学附属医院 肝胆外科，四川 泸州 646000； 3 成都市第一人民医院 肝胆外科，成都 610041

肝细胞癌(HCC，以下简称肝癌)作为最常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤第五位，死亡率居第三位[1]。TACE是治疗肝癌的主要手段之一，然而由于疗效差异较大，患者术后生存时间从13～43个月不等[2]。因此，及早评估肝癌患者TACE治疗预后并制订科学合理的个体化治疗方案至关重要。

HSP90α是一种高度保守的蛋白质，作为一种广谱肿瘤标志物，近年来在肝癌领域成为研究热点。前期研究[3]证实，血清HSP90α可有效鉴别肝癌，有望成为诊断肝癌的潜在肿瘤标志物。进一步相关研究[4]结果显示，血清HSP90α水平对肝癌患者预后有重要意义。本研究通过回顾性分析接受TACE治疗肝癌患者的临床资料，初步探讨术前血清HSP90α水平对肝癌患者TACE术后生存时间的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年1月1日—2020年6月1日于西南医科大学附属医院肝胆外科接受单一TACE治疗的97例HCC患者的临床资料。纳入标准：(1)参照美国肝病学会肝细胞癌诊疗指南(2018 年版)[5]诊断为HCC；(2)尚未经过手术、介入、局部消融、靶向及放化疗等抗肿瘤治疗的首诊患者。排除标准：(1)合并有其他肿瘤病史(如胃癌、结肠癌、乳腺癌等)的患者；(2)拒绝TACE治疗或存在TACE治疗禁忌证[5](肝功能Child-Pugh C级、ECOG评分3分及以上、预期生存期<3月、门静脉主干栓塞、肾功能障碍、严重凝血功能障碍等)的患者；(3)治疗过程中因严重并发症(如：术后大出血、肺栓塞)死亡的患者；(4)合并有肺部感染、胆道感染等各脏器感染的患者；(5)合并有严重心、肺、肾功能障碍或者其他严重疾病的患者；(6)失访患者。收集患者的年龄、性别、入院时的血常规(包括中性粒细胞、淋巴细胞及血小板计数)、血清前白蛋白、AFP、肝功能Child-Pugh分级、有无肿瘤坏死、美国东部肿瘤协作组体力状态(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)评分及BCLC分期。根据患者血常规结果，分别计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)及血小板与淋巴细胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)。

1.2 血清HSP90α的检测 所有患者入院当天抽取空腹静脉血约10 mL，保存于5 ℃的冷藏箱中，2 h内送检。血清HSP90α检测采用酶联反应法，设备购自中国烟台普罗吉生物科技发展有限公司，试剂为配套试剂(测定范围为：20～400 ng/mL，当检测结果超过400 ng/mL，可采用样本稀释液提高稀释倍数重新检测)。所有操作步骤均严格按照产品使用说明书执行。

1.3 TACE治疗方法 采用Seldinger技术引导微导管至肿瘤供血动脉，分别灌注洛铂、氟尿嘧啶，乳化罂粟乙碘化油与盐酸表柔比星后，与聚乙烯醇微球交叉栓塞供血动脉，直至造影明确肿瘤供血动脉栓塞。手术由同一位经验丰富的肝胆科介入医师完成，药物剂量由手术医师根据术中情况控制，根据患者肿瘤栓塞情况及肝功能Child-Pugh分级，可治疗1～3次，间隔时间1个月。其中47例治疗1次，26例2次，24例3次，平均1.76次。

1.4 术后随访 随访方式采用门诊随访或电话随访，末次随访时间为2021年6月1日，生存时间为患者首次TACE治疗至死亡时间或末次随访时间。

2 结果

2.1 HSP90α水平与患者临床病理特征的关系 97例肝癌患者中男性81例，女性16例，年龄(56.32±12.06)岁，BCLC分期A期5例，B期32例，C期60例；ECOG评分，0分59例，1分37例，2分1例。以患者血清HSP90α水平的中位数作为临界值，将入组患者分为高水平组(HSP90α>135 ng/L，n=48)和低水平组(HSP90α≤135 ng/L，n=49)。血清HSP90α高水平组与低水平组患者的肝功能Child-Pugh分级、肿瘤坏死、BCLC分期及ECOG评分比较，差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

表1 HSP90α高水平组与低水平组患者临床病理特征

2.2 HSP90α水平与患者生存时间的关系 总体随访时间为12～30个月，至末次随访日期，总计有77例(79.4%)患者死亡，20例(20.6%)患者存活。总体中位生存时间为11.00个月(95%CI:9.39～12.61)。HSP90α高水平组中位生存时间为8.00个月(95%CI：5.74～10.26)，HSP90α低水平组中位生存时间为17个月(95%CI：12.76～21.24)，两组差异有统计学意义(χ2=15.551，P<0.01)(图1)。

图1 HSP90α高水平组与低水平组的生存曲线

2.3 影响患者生存时间的单因素及多因素分析 通过单因素分析发现(表2)，血清HSP90α水平、NLR、AFP、Child-Pugh分级、BCLC分期和ECOG评分均是肝癌患者TACE术后生存时间的影响因素(P值均<0.05)。将单因素分析中影响患者生存时间的因素纳入Cox回归模型进一步多因素分析显示(表3)，HSP90α水平及BCLC分期均是影响肝癌患者TACE术后生存时间的独立影响因素(P值均<0.05)。

表2 影响患者生存时间的单因素分析

表3 影响患者生存时间的Cox多因素分析

3 讨论

近年来，肝癌的发病率和死亡率居高不下。TACE作为治疗中晚期肝癌的有效手段，广泛应用于临床[6-8]。但由于患者个体差异较大，TACE治疗疗效差异亦较大，使得部分患者难以取得生存获益[9]。因此，术前评估肝癌患者TACE治疗的预后，并为高风险患者制订更积极的综合治疗方案，延长患者生存，是临床工作者努力的方向。近年来，尽管Child-Pugh分级、BCLC分期、AFP水平及门静脉侵犯等临床指标预测肝癌患者TACE术后生存的价值不断被报道[10-12]，但目前尚缺乏能有效评估行TACE治疗肝癌患者预后的方法[13]，相关指标亦有待进一步探索。

HSP90α是热休克蛋白90家族中的重要成员，不仅参与细胞信号转导、蛋白质成熟及转录调控，在生物活动中至关重要[14]；还在调节致癌蛋白的构象、稳定性和功能方面发挥作用，在肿瘤的发生发展中扮演重要角色[15-16]。相关研究[4,17-18]发现，血清HSP90α不仅可作为诊断肝癌的潜在肿瘤标志物，其高水平还与门静脉侵犯、更大肿瘤、多发肿瘤、肝外转移、肿瘤分期及肿瘤侵袭能力有关。本研究中，肝癌患者血清HSP90α水平与肝功能Child-Pugh分级、肿瘤坏死、BCLC分期及ECOG评分有关，与既往研究结果类似，说明血浆HSP90α水平对肝癌患者预后有重要意义。一直以来，磷酯酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(phosphatidylinositol 3-kinase/protein kinase B,PI3K/AKt)信号通路在肝癌发生发展中的重要作用被广泛认可，PI3K/AKt信号通路的激活可使多种靶基因、转录因子及其他调节因子磷酸化，促进肿瘤细胞生长、转移[19]。近期报道[20]认为，HSP90α可通过激活PI3K/AKt信号通路提高肝癌细胞的侵袭能力。既往研究证实，基质金属蛋白-2(matrix metalloprotein-2,MMP-2)可降解Ⅳ型胶原蛋白，破坏基底膜，与肝癌的侵袭及转移能力呈正相关[21]；HSP90α可促进细胞外MMP-2的成熟，进而提高肝癌的侵袭能力[22]。高水平HSP90α有助于肝癌进展，促进肿瘤转移，进一步损害肝脏[23]，致使患者预后不良。

本次研究结果显示，HSP90α水平及BCLC分期是影响肝癌患者TACE术后生存时间的独立危险因素(P值均<0.05)，HSP90α高水平的肝癌患者中位生存时间较低水平患者短(P<0.01),提示血清HSP90α高水平的肝癌患者TACE术后风险更高、生存时间更短、预后更差。近期国内一项纳入手术病例的研究[24]认为，HSP90α水平是影响肝癌患者术后生存的独立因素，与患者预后相关。另一项有关TACE治疗的相关研究[25]发现，HSP90α是肝癌患者术后生存的独立影响因子。因此，HSP90α在评估肝癌患者TACE术后生存中具有较好的价值，HSP90α或将成为评估TACE治疗肝癌患者预后的潜在指标。

综上，血清HSP90α水平是影响TACE治疗肝癌患者术后生存时间的独立因素，有望成为评估TACE治疗肝癌患者预后的潜在指标，可协同BCLC分期等其他临床指标预测或评估肝癌患者TACE术后生存情况。本研究尚存在一些不足。本研究系单中心研究，样本量较少，难以设置HSP90α水平梯度进一步分析，分组亦不够细致，希望在今后的研究中能进行多中心、大样本、分层分组研究，进一步深入探讨HSP90α在TACE治疗肝癌患者预后中的价值；此外，HSP90α水平临界值的选取也需扩大样本量进一步探讨，更为精准地评价HSP90α在TACE治疗肝癌患者预后中的价值，为临床工作提供参考。

伦理学声明:本研究方案于2021年4月16日经由西南医科大学附属医院伦理委员会批准，批号：KY2021109，所有患者均知情同意。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：陈乾负责研究思路或设计，参与研究数据获取分析；陈乾、李波、姚辉华参与起草或修改文章关键内容。