子宫腔球囊填塞联合B-Lynch缝合术在双胎剖宫产产后出血中的应用效果

周俊俊 吴晓丽 何小波

[摘要] 目的 探讨子宫腔球囊填塞联合B-Lynch 缝合术（即子宫三明治缝合术）在双胎剖宫产产后出血中的应用效果。方法 回顾性分析2010年1月至2017年4月宁波市妇女儿童医院产科收治的100例双胎行剖宫产分娩患者的临床资料，在100例双胎产后出血病例中，球囊放置组（对照组）50例，子宫腔球囊填塞联合B-Lynch 缝合术（即子宫三明治缝合术，观察组）50例，对两组术前及术中相关资料及数据等情况进行对比分析。结果 两组年龄、体质量指数、分娩孕龄、产次、既往剖宫产次数、前置胎盘、糖尿病、妊娠期高血压疾病、试管婴儿比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术中平均出血量少于對照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组在术后24 h内再出血量、术后1 h红细胞、血红蛋白、红细胞压积、总蛋白、白蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间的差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组的子宫切除率、子宫动脉栓塞率、自体血回输例数、血浆输注例数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在双胎剖宫产过程中，发生产后出血的患者及时采用子宫三明治缝合术能够有效减少子宫出血量并明显降低子宫切除率，可有效保存子宫，值得临床推广。

[关键词] 子宫腔球囊填塞联合B-Lynch 缝合术（即子宫三明治缝合术）;双胎;产后出血;剖宫产术

[中图分类号] R714          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）05-0064-05

[Abstract] Objective To investigate the application effect of B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade （i.e. uterine sandwich suture） in postpartum hemorrhage during the cesarean section of twins. Methods The clinical data of 100 cases undergoing cesarean section of twins in the department of obstetrics in Women and Children’s Hospital of Ningbo City from January 2010 to April 2017 were analyzed retrospectively. Among 100 cases of twin with postpartum hemorrhage， there were 50 cases in the successful balloon placement group （the control group）， and 50 cases in the uterine B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade（i.e. uterine sandwich suture， the observation group）. The relevant data and data before and during the operation were compared and analyzed. Results There were no significant differences in age， body mass index， gestational weeks， parity， times of previous cesarean sections， placenta previa， diabetes， hypertensive disorder complicating pregnancy， and test-tube baby between the two groups （P>0.05）. The average intraoperative blood loss was less in the observation group than that in the control group， with no statistically significant difference （P>0.05）. There were no statistically significant differences in rebleeding within 24 hours after operation， erythrocyte within one hour after operation， hemoglobin， hematocrit， total protein， albumin， prothrombin time and activated partial thromboplastin time between the two groups（P>0.05）. The hysterectomy rate， uterine artery embolization rate， the number of cases of autologous blood transfusion and plasma transfusion were lower in the observation group than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Timely use of uterine sandwich suture can effectively reduce the amount of uterine bleeding and hysterectomy rate， and can effectively preserve the uterus of patients with postpartum hemorrhage after cesarean section of twins， which is worthy of clinical promotion

[Key words] B-Lynch suture combined with uterine balloon tamponade （i.e. uterine sandwich suture）; Twins; Postpartum hemorrhage; Cesarean section

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）定义为娩出胎儿后24 h内，其中自然分娩者出血量多于500 ml，剖宫产者大于1000 ml[1-2]。其中难治性产后出血表现为注射促进子宫收缩的药物、对子宫持续性的按摩等一线保守性措施无法达到止血目的，需要手术治疗、介入等方法，甚至切除子宫，是围生期严重的并发症，孕产妇死亡的首要因素[3-4]。随着辅助生殖技术的进步，双胎妊娠明显增加，而双胎的剖宫产率及母体产后出血的发生率明显高于单胎[5]。国内外的文献报道双胎产后出血的发病率明显高于单胎，故必须有效地预防双胎产后出血，降低孕产妇的死亡率[6-7]。由于双胎妊娠的生理特点，整个子宫包括子宫下段及部分宫颈组织明显膨大，且胎盘附着面积广，导致普通的宫腔球囊填塞往往不能有效压迫子宫，达到止血目的[8，12]。基于子宫三明治缝合术在前置胎盘产后出血中的效果报道[13]，宁波市妇女儿童医院将其运用于双胎产后出血中。本研究采用回顾性分析方法，分析双胎妊娠患者的临床及实验室数据，探讨双胎产后出血患者子宫 B-Lynch 缝合联合宫腔球囊填塞术（即子宫三明治缝合术）的应用效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2010年1月至2017年4月在宁波市妇女儿童医院行产检并行剖宫产分娩的孕妇100例，术中均发生产后出血，且子宫腔球囊填塞联合B-Lynch 缝合组（观察组）50例，宫腔球囊填塞组（对照组）50例。所有双胎孕妇均签署知情同意书并自愿参加本研究。采集患者的年龄、体质量指数、孕次、产次、流产次数等基本资料;此次妊娠是否合并有剖宫产史、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入、糖尿病、子宫肌瘤、妊娠期高血压疾病和ART等情况。

1.2  产后出血的手术止血方式

1.2.1  宫腔球囊填塞术  剖宫产术中发生产后出血后，采用药物及按摩子宫后，出血仍进一步增多，遂采取宫腔球囊放置术。术者从剖宫产切口处将球囊放入宫腔，其末端使用卵圆钳穿过宫颈口，然后助手牵拉至阴道外后，将150～500 ml无菌生理盐水注入，缝合子宫切口，根据导管排血孔的出血量[1]，调整生理盐水量。

1.2.2  宫腔球囊填塞联合子宫B-Lynch缝合术  下推子宫下段膀胱，将子宫由腹腔内提起。首先评估B-Lynch 缝合术成功概率，方法为用两手加压，发现宫腔内出血量明显减少，说明成功概率较大。然后用 70 mm圆针在距子宫左侧切口的下缘切缘3 cm处进针，将B-Lynch 缝合线拉入宫腔。将缝线在距同侧切口上缘4 cm处出针，拉出宫腔。将缝线经子宫前壁拉至后壁，在前壁相同左侧部位进针至宫腔，采用水平方式出针至右侧子宫的后壁，而后拉出缝线，自子宫后壁转至子宫前壁，子宫前壁相应位置进针切口右侧上下缘，子宫前壁下端可见两条缝线，暂不打结[1]。按所述方法行宫腔球囊填塞术，宫腔球囊填塞完毕后，将子宫切口缝合关闭，缝合时注意勿将球囊刺破，同时第一助手用双手将宫体进行挤压，术者拉紧两条缝线，将缝线打结。

1.3  方法及统计参数

1.3.1  分组方法  依据产后出血的止血方式分为宫腔球囊填塞联合子宫B-Lynch缝合组（n=50，观察组）和单独宫腔球囊填塞组（n=50，对照组）。收集手术前1 d检测的化验结果（血常规、生化功能、凝血功能）及术后血液化验指标，故术后1 h红细胞差值（red blood cell，RBC）、血红蛋白差值（haemoglobin，Hg）、红细胞压积差值（hematocrit，Hct）（血常规）为术后1 h血常规中红细胞值、血红蛋白值、红细胞压积值与手术前1 d血常规中的差值;术后1 h凝血时间减少值、术后1 h部分凝血时间减少值、术后1 h总蛋白减少值、术后1 h白蛋白减少值与手术前1 d相应指标的差值。

1.3.2  产后出血量测量方法  参照《妇产科学（第8版）》中定义的产后出血量测量方法[1]。①称重法：失血量（ml）=[接血纱布湿重（g）-接血前纱布干重（g）]/1.05 血液比重（g/ml）;②容積法：使用接血容器收集血液后放入量杯测量失血量;③面积法：按纱布血湿面积估计失血量。

1.3.3  自体血回输技术  术前准备好自体血回输仪器，术中产后出血，立即回收患者的出血，采用过滤、加工后，若量多，可回输给患者的一项技术[14]。

1.4  效果评价标准

术中采用宫腔填塞或宫腔球囊填塞联合子宫B-Lynch缝合术治疗后子宫腔及阴道未见明显出血，无需采用其他手术止血措施称为成功组;而止血失败的定义为采用上述两种手术方式治疗后宫腔或阴道出血未见减少，需进一步采取子宫动脉栓塞术和（或）子宫切除术等手术止血[1]。

1.5  统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组一般资料比较

100例双胎产后出血病例中，球囊放置成功组（对照组）50例，宫腔球囊填塞联合子宫B-Lynch缝合术（即子宫三明治缝合术，观察组）50例，其单因素分析结果显示，两组患者在一般资料如年龄、体质量指数、分娩孕龄、产次及其分娩合并症如既往剖宫产次数、前置胎盘、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、试管婴儿方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术中及术后愈合情况比较

观察组患者术中平均出血量少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）;两组在术后24 h内再出血量、术后1 h红细胞、血红蛋白、红细胞压积;总蛋白、白蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间的差值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组的子宫切除率、子宫动脉栓塞率、自体血回输例数、血浆输注例数均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3  讨论

产后出血作为孕产妇死亡的首要原因，其发病率高，在孕产妇死亡总数中占比高达25%[4]。随着不孕症的增加，辅助生殖技术的广泛开展，双胎妊娠明显增加，且双胎多以剖宫产终止妊娠，产后出血的发生率明显增加。而双胎妊娠的子宫产后出血的主要原因[9]，由双胎妊娠的生理特点所决定，宫腔过度膨大，双胎妊娠宫高可达42 mm，远高于足月单胎的宫高（35～36 cm），闭合宫颈管长度明显缩短，故分娩后发现过度伸展的子宫肌纤维大部分都出现了缩复困难，引起产后宫缩乏力，且宫缩乏力不仅是宫体，子宫下段及宫颈也是主要因素[10-11]。另外，胎盘附着面积大，缩复困难的子宫，导致剥离后胎盘附着面动静脉无法有效关闭，此机制形成一种恶性循环，一直是困扰产科医生的难题，如何预防、降低产后出血发生率、保存子宫，是目前讨论的重点[6]。经典的促进子宫缩复的方法，有一线的药物治疗及子宫按摩，当上述方法失效时，果断采取二线的手术治疗，其包括宫腔纱条或球囊填塞术、子宫动脉上行支结扎术、B-Lynch 缝线术、子宫动脉栓塞术、子宫切除术等[3，6]。各术式均有优缺点。在宫腔球囊填塞过程中，球囊贴合胎盘剥离创面，有效地压迫动静脉血管，使其压力降低。同时宫腔积血在球囊内置引流管作用下可很好引流出来，防止积血聚集，引起进一步子宫收缩乏力。该填塞术已在产科手术中应用广泛，大量研究证明该项技术可有效地防止单胎剖宫产产后出血及前置胎盘产后出血[12-14]。

经典的及改良的 B-Lynch 缝合术能有效地控制由子宫无张力性收缩乏力或胎盘粘连及植入等引起的产后出血，分析原因可能是子宫无序的肌层组织能迅速将宫腔压迫，有效关闭子宫血管，同时可明显缩小胎盘剥离面，将子宫腔的容积明显缩小，将宫体变硬。而且在缝线对子宫的持续加压过程中，达到持续的子宫收缩作用。宫腔球囊作为较新的操作方法，其作用原理为机械性刺激，使宫腔均匀受压，达到压迫止血效果[1，15]。大量的研究发现 B-Lynch 缝合术加上其他手术止血方法可达到明显的止血效果[16-17]。Vera等[18]报道 B-Lynch 缝合联合宫腔球囊填塞术用于产后大出血时，成功达到了止血目的。2019年Sallam等[19]报道了采用随机对照的研究发现完全性前置胎盘中采用子宫三明治缝合方法，明显减少了术中出血。2017年徐欣然等[17]报道了宫腔球囊填塞结合 B-Lynch 缝合术在剖宫产产后出血中的应用。

因此本研究关于产后出血的患者采用宫腔球囊填塞联合子宫B-Lynch缝合术（即子宫三明治缝合术）的方法，采用该方法的观察组其产后出血总量及输血总量显著少于对照组，有效促进子宫缩复，达到止血目的。本研究对双胎产后出血的患者采用宫腔球囊填塞联合子宫B-Lynch缝合术，与单用宫腔球囊填塞方法止血比较，其可有效对整个子宫腔进行整体的压迫止血，使宫腔及扩张的子宫下段的出血明显得到治疗。对照组中有7例行子宫动脉栓塞术，子宫切除术4例，而观察组中3例行子宫动脉栓塞术，子宫切除术1例，止血成功率明显高于对照组，但因样本量太少，仍需要加大病例数量进一步研究[20-21]。

综上所述，双胎剖宫产术中及时采用子宫三明治缝合术可减少产后出血量并使子宫切除概率降低，此方法简单易行，可有效保存子宫，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-05-12）