信息化背景下病历档案管理

王爱华

摘  要：随着信息和大数据在各行各业快速发展，医院病历档案数字化、网络化已经成为档案管理的一项重要研究内容。电子病历具有准确、共享、高效的优越性，也同时存在着病历质量、个人隐私、信息安全等方面问题，需要进一步改进和完善。尤其在疫情防控常态化情形下，电子化的病历档案除具备传统病历功能外，还承载着保障防控安全、提升诊疗质量、规范医疗行为，提高医院整体管理水平的作用。

关键词：信息化;电子病历;档案管理

Abstract： With the rapid development of information and big data in all walks of life， the digitization and networking of hospital medical record archives has become an important research content in archive management. Electronic medical records have the advantages of accuracy， sharing and high efficiency， but there are also problems in the quality of medical records， personal privacy， and information security， which need to be further improved and perfected. Especially in the case of normalization of epidemic prevention and control， in addition to the traditional medical record functions， electronic medical record archives also carry the role of ensuring the safety of prevention and control， improving the quality of diagnosis and treatment， standardizing medical behavior， and improving the overall management level of the hospital.

Keywords： Informatization; electronic medical record; Archives Management

電子病历（emr）是指以电子化方式记录患者就诊信息包括文字、数据、图形、影像等，以方便信息采集、存储、管理、传输和利用。电子病历的应用，既可以实时监控病历质量和医疗指标，又能够快速统计、分析、审核医疗数据，为医疗管理、临床试验和循证研究提供了极为重要的技术支持。与传统纸质病历相比，电子病历有准确、共享、高效的特点。[1]

电子病历基于临床路径和关键质控点管理，采集可靠、全面、实时的数据，从而修正和完善病历数据，实现实时控制、纠正偏差、及时预警。电子病历系统方便统计医疗数据，可实时了解开单及诊查情况，对医院绩效考核及精细化管理提供重要依据。近年来兴起的互联网医院是基于电子病历产生的一个新的领域，为行动不便的患者提供了便利，尤其在近两年疫情防控阶段为患者就诊发挥了极为重要的作用。

1 目前存在的问题

电子病历经过多年的发展，尚处于建设、完善阶段，目前还存在标准、质量、权限、安全、覆盖面等诸多问题。

1.1 标准统一问题。电子病历的核心价值在于共享，而统一标准是实现电子病历信息共享的重要基础。目前的电子病历系统尚没有区域统一的医学信息标准，因此，需求不同、开发要求不同最终呈现的电子病历就有区别，信息难以传输供给，严重阻碍了电子病历的发展。

医疗机构的电子病历系统内部，包含了不同功能与用途的子系统，要实施电子病历存储和传输的最大困难是系统的接口和集成，这就要求子系统间能够相互传递数据协同工作，即具有应用互操作性。例如，住院患者电子病历与HIS、LIS、RIS、PACS接口只收取住院期间的报告单，但入院前门诊检查检验项目也要归入电子病历中，这就需要各子系统间统一信息格式。

1.2 病历质量问题。电子病历系统的顺利运行和升级，要求医务人员能够熟练操作使用，一些医务人员由于缺少相应培训，导致病历同音异字、填写错误、上传延迟等情况时有发生。应用电子病历系统后，大大提高了病历书写的效率，但同时结构化电子病历也影响医生思维。部分医务人员为了节省时间只进行简单的复制、粘贴，并未认真修改审核，造成了克隆病案、简化病案、诊断雷同等问题。这些都在很大程度上影响了医院电子病历的质量。

1.3 管理权限问题。病历档案具有法律效力，在医疗纠纷、社会保险、公检法立案等取证中被广泛使用，且涉及隐私保密。但就法律价值而言，作为电子数据，电子病历存在着易更改且不留痕迹的特点。目前电子病历系统对信息查阅、输入、修改等权限缺少统一明确的界定，造成个别临床医生缺乏保护电子病历信息安全的法律意识。有的医生为简单省事把电子U盾长期连接电脑，使用初始密码，容易导致账户密码泄露，暴露患者信息和隐私，甚至造成他人恶意篡改病历内容的严重后果。

在医院信息系统中，患者信息以数据库的形式进行存储，不可能长期将历史信息联机保存，患者信息在脱离数据库后仍然要求长期保存并随时提取。因此，要求保护患者隐私，设置电子病历获取权限。

1.4 信息安全问题。电子病历系统需要和政府医保、妇保、传染病等系统对接上传、同步升级，而平台的稳定性、安全性缺少足够的保护屏障，存在信息安全及软件漏洞隐患。如果发生硬件故障或遭遇病毒攻击，将造成系统不能正常工作甚至更大的损失。当由于一些原因造成电子病历损坏时，内容一般都无法恢复，当情况紧急时，可能影响对患者的诊治，甚至造成严重的后果。这使得电子病历作为诊疗的原始凭证作用受到挑战。

1.5 覆盖面问题。目前我国医疗机构中，电子病历系统仅在三级和部分二级医院中上线使用，在县乡基层医疗机构以及城市社区医院中尚未全部推广，对推进分级诊疗、双向转诊工作有较大影响。已经上线电子病历的医疗机构中未全覆盖，如门诊、影像、病理等诊疗环节仍存在电子信息盲端。[2]

2 处理对策建议

电子病历是病历档案的发展趋势，面对电子病历管理中存在的各种问题，需开拓思路，扬长避短，利用新技术和新服务，更好实现电子病历的人性化、智能化、区域一体化。

2.1 制定相应的信息标准。早在2009年，国务院就曾下发相关文件，要求建立全国统一的、标准化的居民健康档案和建立国家电子病历的基本架构与数据标准。目前，随着移动互联网技术的成熟和广泛应用，在全国范围内施行统一的电子病历已经具备了可实施的条件。搭建全国电子病历信息网络交互平台，将医保账号、个人健康档案与病历统一管理，制定一套覆盖整个医疗卫生行业并被广泛认可的信息交换标准，将对电子病历的发展起到巨大的作用。[3]

2.2 建立完善的质控体系。电子病历系统建立实时、自动、智能、全过程的输入提醒与自动检查，可避免低级错误的出现;系统内建立三级质控，对重点流程管理进行监控，如会诊流程管理、住院时间大于30天患者的流程管理，能够加强对于医院医疗薄弱环节的质控与改进，进一步提高医疗安全质量，保障医疗活动的顺畅运行，提高临床医务人员的工作效率。

2.3 管理授权和时间戳。借助电子签名技术，医务人员经CA机构认证身份后颁发数字证书，根据医师职级对电子病历进行分级授权，形成住院医师、主治医师和主任医师的分层多级质量控制体系。使用电子签名确认后的病历具备签署身份可识别、签署内容不可篡改等特性，保障电子病历的真实有效性。

建立多级监控网络，设置医务人员操作权限和时限。采用国家法定时间源，使用时间戳精确记录电子病历使用人员、使用时间、使用内容并实时生成操作日志，且在处理信息数据时，只采用唯一的电子病历输出端口，保证每次操作可查询可追溯。

2.4 建立第三方存储服务机构。由政府根据区域情况从体制建立、机构合作、技术支撑等方面建立第三方电子病历存储服务机构，使其具有社会公信力和群眾认可度。病历完成后交由独立于医患的第三方存储服务机构集中管理，专业化的安全防范体系和过滤保护，可防止出现网络病毒或黑客攻击等情况，有利于电子病历的保存、使用、管理; 对于关键数据的存储，可选用加密服务器进行数据保护，确保关键数据的存储安全，保障医患双方合法权益，保护信息数据合法性、可信性、公正性。

2.5 推进电子病历全覆盖。政府层面给予指导，由医疗机构主要负责人作为推进电子病历建设第一责任人，将电子病历作为推进现代医院管理制度建设的重要抓手，强化电子病历在医疗机构信息化建设过程中的核心地位，统一认识，相互协调，密切配合，最终达到电子病历全覆盖。

3 电子病历发展趋势

3.1 掌上医疗。随着移动医疗的快速发展，电子病历可上传云空间，按照权限对医生和患者开放手机端查阅，方便人们利用碎片化时间，适应快节奏生活。[4]

3.2 网络化。患者的电子病历除住院信息外，还关联门诊就医信息、医保信息、慢病信息、保健信息等，实现互联互通、信息共享和业务协同，为推行家庭医生、社区医疗以及慢病管理提供数据支持。

网络化的医疗数据为医疗、教学、科研提供数据信息交换查询，实时数据共享，便于发展远程医疗和远程教学;还能建立区域医疗大数据库，为宏观分析、调整制定卫生政策提供支持，并提供区域化的医疗质控、疾病监督、科研统计、便民查询等平台式服务。

3.3 智能化。未来的电子病历系统，不仅可以方便地对病历信息进行检索、收集、统计，还具备自动识别、大数据检索、提醒功能，可通过调用系统中的知识库，为医生提供诊疗操作的相关提示，如就某种药物的副作用发生率偏高、某种治疗对特殊人群的疗效不同等发出提醒警示，能有效降低医疗过程中的失误。此外，医学科研人员通过接收推送消息，分拣出有用的信息，结合临床工作进行研究，能够极大提高临床科研水平。

3.4 安全性。采用内外网隔离、限制访问权限控制等更为成熟的信息技术保障电子病历数据安全。对于自助病历打印，配套现代信息技术，如人脸识别、扫码登录等;科研人员提取历史数据能够自动屏蔽患者信息，提升电子病历信息的安全性。

综上所述，电子病历是病历档案信息化的产物，它的飞速发展极大地提升了病历管理的质量和效率。建设好、利用好电子病历档案，将为医疗行业提供更多更好的技术支持，带来革命性发展。

参考文献：

[1]百度文库-电子病历[EB/OL].[2021-12-5].https：//baike.baidu.com/item/%E7%94%B5%E5%AD%90%E7%97%85%E5%8E%86/353845？fr=aladdin.

[2]赵晓慧.医学档案信息资源共享平台的建设[J]兰台世界，2017（14）

[3]陈卫娟.对医院档案管理信息化的思考[J].科技创新与应用，2015（11）

[4]国家医政医管局.关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知[Z].2018-8-22.