两种DRGs指标体系的绩效评价效果比较研究

——许 昌 钟婉婷 陶红兵 陈 芸 庄俊汉 罗 斌 周 健 刘 颜 刘天钊 熊昊祾 王干一 王亚楠 程兆辉

目前，疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRGs)在医院绩效管理中应用越来越广泛。其内容主要包含产能、效率与质量三大部分。传统DRGs指标体系对质量和效率的评价停留在粗放型的指标层面，缺乏精细化理念[1]。如何更合理地考虑患者间差异，建立科学的评价指标体系，是新时期医疗服务绩效评价的难点。

表1 新型DRGs指标体系

本研究基于某省DRGs大数据平台，通过优化相关指标，评价医院医疗服务绩效情况，并将该体系评价结果与传统体系评价结果相比较，探讨如何更加科学、合理地进行医院绩效评价。同时也为构建新型DRGs绩效考核体系，利用大数据进行精细化绩效评价提供实证参考。

1 资料来源与方法

1.1 数据源与入组情况

数据来源于某省31家三级综合公立医院病案信息系统2017年1月1日—12月31日836 976例住院患者病案首页信息。通过我国疾病诊断相关分组系统(CN-DRGs)对数据进行分析，31家医院入组率均在95%以上，达到DRGs分析标准。首页编码依据国际疾病分类标准(International Classification of Diseases, ICD)的诊断编码(ICD-10)以及手术及操作编码(ICD-9-CM3)进行统计。其他辅助分析数据指标来源于医院管理专家提出的DRGs补充医疗专项指标。

1.2 传统DRGs指标体系

通过查阅并分析2012年-2020年DRGs应用于医院综合绩效评价的相关文献[2-16]，对研究指标使用频次进行降序排列，将使用频次占比超过50%的指标作为传统DRGs评价体系指标。最终纳入6项，依次为：CMI(Case Mix Index，病例组合指数)、时间消耗指数、费用消耗指数、DRGs组数、低风险组死亡率、总RW(Relative Weight，相对权重)。

1.3 新型DRGs指标体系

以DRGs绩效评价为主题，广泛检索相关文献，整理已提及的26个绩效评价指标作为备选指标库。采用Delphi法构建新型DRGs指标体系。邀请北京大学公共卫生学院、华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院、暨南大学公共管理学院的12位相关领域专家，以及12位来自北京大学第三医院、北京大学深圳医院、珠海市人民医院的DRG管理及应用专家，共计24名。所有专家均具有副高及以上职称。具体咨询量表设计参考张子夏等[17]的研究，从指标的重要性、科学性、有效性、实用性、可获得性5个维度(每个指标满分10分，合计总分50分)，通过两轮Delphi咨询对指标进行研判，对不符合要求指标进行删除或修改，从而确定新型DRGs指标体系。本研究指标特征性排除标准为：(1)至少两名及以上专家认为指标可以直接删除；(2)排除总体得分均值小于40分(80%总分)的指标。最终建立含产能与技术、效率与运营、质量与安全3个一级指标、15个二级指标的新型DRGs指标体系，见表1。

相较于传统DRGs指标体系，新增或变化指标共10项：

(1)MDC评分。根据DRGs的26个MDC评价范围及含义，从中选取可量化学科发展均衡性的21个MDC。参照郭默宁等[18]研究以及DRG管理专家咨询结果，制定本次评价方法。该方法在21个MDC基础上进行评价打分，每个MDC最高分为2分，合计42分。为凸显综合医院学科差异，经专家讨论后，确立学科MDC评分规则为：未开展某学科MDC或该学科MDC下出院患者量少于5%均数的医院(含未开展该MDC医院)，扣2分；该MDC下收治病例总RW值位于所有参评医院的最后3名，扣1分(未开展MDC的医院不计为最后3名)。从而得到该院MDC学科建设得分，以反映学科基础实力与专科运营能力。

(2)单床DRGs权重。它是指在指定时间内每床位产生的平均RW值，反映医疗单位产能、技术难度、床位利用情况。

(3)检查费用指数[19]。它是某病组检查费用与所有病组平均检查费用的比值。

(4)药品费用指数[19]。它是某病组药品费用与所有病组平均药品费用的比值。

(5)耗材费用指数[19]。它是手术特定病组所使用的耗材费用与所有手术病组平均耗材费用的比值。

(6)风险调整死亡率。根据31家三级综合公立医院所有入组出院患者病案首页资料，采用Logistic回归分析方法，模型变量包括：患者性别(男/女)、年龄(60岁以下、60岁～<70岁、70岁～<80岁、80岁及以上)、住院次数、支付方式(新农合、城镇职工、城镇居民、自费、其他)、入院情况(一般、紧急、危重)、住院天数及查尔森合并症指数(Charlson Comorbidity Index，CCI)来评价患者死亡风险[20-21]。参考文献[22-23]计算调整后死亡率。该指标反映医疗机构总体在真实世界的死亡状况。

(7)低与中低风险组死亡率。将原低风险组和中低风险组进行合并，即低风险组死亡患者数+中低风险组死亡患者数之和与低风险组患者数+中低风险组患者数之和的比值，反映机构医疗差错及安全状况。

(8)高风险组死亡率。它是高风险死亡患者数与高风险患者数的比值，反映医疗机构诊治危急重症患者的能力。

(9)31天非计划重返手术率与31天非计划再入院率。依据相关研究定义及方法进行确定[24]。判定要求为其重返至同一科室或主诊断在同一MDC中，并参考病案中“是否有31天重返计划”作为辅助信息，排除计划类重返情况。反映除死亡外的医疗质量(尤其是与死亡相关度较低的科室)，并对DRG工具的规范运营起到监督作用[1]。

1.4 两种指标体系评价结果比较

应用传统与新型两种指标体系对31家三级综合公立医院进行绩效评价并排名。具体采用陈世景等[25]研究的TOPSIS综合评价法。

1.5 两种指标体系指标论证

向上述24名专家咨询论证传统与新型DRGs绩效评价方法。围绕技术性、公正性、全面性、政策性、科学性以及与实际相符合程度6个维度进行评分。以线上会议形式将论证规则告知专家，并向每名专家单独发放电子函询表。采用李克特五级计分法[17]，根据其符合程度分为：“非常不符合”“不符合”“不一定”“符合”“非常符合”，分别记为5、4、3、2、1分。将两种评价方法每个维度结果与合计结果进行比较。

1.6 统计学方法

对两种评价体系下的医院综合绩效排名结果进行Pearson相关性检验，该检验在P<0.05水准上(双尾)认为有显著统计学差异。所有统计学步骤应用STATA 16.0 软件进行。专家评分分析过程采用T检验，对数据提前进行正态化处理以满足比较要求。

2 结果

统计显示，该省31家三级综合公立医院DRGs入组病例总数为806 084例，平均DRGs入组出院病例数为26 003例。

2.1 传统DRGs指标体系评价结果

从传统DRGs指标来看(表2)，31家医院平均DRGs组数约为557组。总RW之和为712 238.64，平均RW为22 975.44，总RW最高为医院30(46 610.91)，最低为医院12(5 571.63)。CMI最高为医院7、18、27(0.97)，最低为医院21(0.76)，其均值为0.87。费用消耗指数最高为医院4(1.67)，最低为医院29(0.71)，平均值为1.12。时间消耗指数最高为医院6(1.36)，最低为医院28(0.90)，平均值为1.04。低风险组死亡率除医院5(0.01%)与医院29(0.02%)外，其余医院均为零。

2.2 新型DRGs指标体系评价结果

从表3可以看出,产能与技术维度中：MDC评分扣分前3位依次是医院10(扣15分)、医院25(扣12分)、医院7(扣9分)。无扣分医院有医院1、4、6、9、16、19、20；单床DRGs权重最高的医院为医院30(31.07)，最低为医院12(8.84)，均值为19.80。

效率与运营维度中：费用消耗指数最高为医院4(1.67)，最低为医院29(0.71)，均值为1.12；药品费用指数最高为医院4(1.40)，最低为医院21(0.46)，均值为0.97；耗材费用指数最高为医院4(2.43)，最低为医院29(0.11)，均值为0.90；检查费用指数最高为医院4(1.81)，最低为医院31(0.40)，均值为0.93。

质量与安全维度中：低与中低风险组死亡率最高为医院5(0.10%)，最低为医院19(0.00%)，均值为0.03%；高风险组死亡率最高为医院5(1.00%)，最低为医院12(0.03%)，均值为0.38%；风险调整死亡率最高为医院31(1.47%)，最低为医院19(0.03%)，均值0.39%；31天非计划再入院率最高为医院8(9.24%)，最低为医院23(1.05%)，均值为4.48%；31天非计划重返手术率最高为医院10(5.01%)，最低为医院23、24(0.18%)，均值为0.80%。

表2 传统DRGs指标体系综合评价结果

2.3 两种指标体系综合评价结果比较

应用TOPSIS法得到各医院两种指标体系综合绩效排名，将变化情况制成散点图(图1)。从中可以看出，31家医院排名都发生了变化。图1中两条虚线所围成区域内(即在两种评价方式下排名“基本稳定”)的医院有14家。换言之，超过一半的医院在排名前后都发生了显著变化，且变化幅度都超过10名。

传统与新型DRGs指标体系综合绩效评价总体排名Pearson相关性检验结果显示，其相关系数为-0.348，P=0.057，说明两种DRGs综合绩效评价体系下的医院排名不存在显著相关性，即新型与传统DRGs指标体系在实际评价效果上存在较大差异。

2.4 两种指标体系指标论证结果

表4显示，在6个评价维度中，新型组评分均显著高于传统组(P<0.001)。说明新型DRGs绩效评价指标体系的应用价值要优于传统型。

3 讨论

随着现代化医院管理工具的发展，传统DRGs指标体系绩效评价方式存在学科发展方向不明确、各类诊疗费用管理失衡、拆解入院情况、低风险组死亡率指标缺乏敏感性等问题。为此，本研究提出新型DRGs绩效评价指标体系。与传统指标体系相比，新型指标体系共有10项不同指标，这也是导致医院排名结果出现差异的主要原因。主要体现在服务广度、费用控制、质量与安全评价3个方面：

表3 新型DRGs指标体系综合评价结果

(1)服务广度。将“DRGs组数”和“MDC评分”两个指标进行综合考量，可体现三级综合公立医院学科建设情况，明确本院目标学科与他院标杆学科之间的差距，以实现现代化医院“强专科、大综合”的科学管理发展理念[26]。

(2)费用控制。在传统费用消耗指数基础上，将药品费用、检查费用、手术患者耗材费用进行拆解，通过指数化来进行比较[19]。本研究发现，部分医院(如医院4、20)的各项费用指数与总费用指数差距较大，偏离程度较高，说明该院费用控制不理想。因此，从精细化管理角度出发，对各类费用进行考核，能够有效监测此类情况。建议各地区卫生行政部门及医保部门可考虑依托DRG环境，将结果作为区域公立医院绩效考核目标或费用管理依据，以完善辖区内医疗机构财务管理及控费要求，促进良性发展。

(3)质量与安全评价。传统评价体系常采用“低风险组死亡率”作为DRGs质量与安全评价的唯一指标[2-3, 8-10, 25]。而这样的评价存在如下问题：①敏感性低。本研究中只有两家医院该指标数据不为零，这与国内实证研究相似[2-3, 8-10, 25]；

图1 传统/新型DRGs指标体系综合绩效医院排名变化散点图

表4 传统与新型DRGs绩效评价体系评分结果比较

②评价维度过于单一；③缺乏代表性，无法做到对所有科室评价(如非死亡相关科室)。因此，新型体系创建“低与中低风险组死亡率”来解决敏感性问题，其性质依然反映医疗过失与差错；采用多项质量与安全指标来解决评价单一性问题，31天非计划重返类指标解决非死亡相关科室的医疗质量评价。31天非计划重返类指标意义在于，一方面防止拆解入院情况的发生，另一方面防止医院一味收治高RW值患者而忽视患者后期医疗质量，同时将质量评价延伸至患者出院后，从而充分发挥RW值的评价效能。

两种指标体系综合评价差异较大。以医院10为例，该院通过传统指标体系排第2名，而通过新型指标体系排最后一名。原因可能是，该院在产能与效率中各项指标排名位居中上水平，但质量与安全方面，尤其是31天非计划重返类指标排名靠后，而手术患者31天非计划重返手术率高出第2名两倍多。说明该院着重收治高权重患者，却忽视了医疗质量，形成“虚高”的RW和CMI值。因此在纳入31天非计划重返类指标后，其排名显著靠后。这是应用传统DRGs评价体系出现的典型不良问题，证明传统DRGs评价体系亟待改进。

4 不足与展望

本研究存在不足有：首先，由于各医院对既定质量指标标准理解存在偏差，从而导致上报口径存在差异；其次，由于数据量庞大，无法做到对所有病案质控，需在今后进行完善；第三，对于两种绩效评价方法效果比较，本研究采用专家主观评价法，与客观事实可能还存在一定偏差。另外，由于国内DRGs依然受到各种分组器以及基础费率等因素影响，因此本研究所形成的新型指标体系在推广方面可能存在一定局限性，这需根据各省市情况进一步调整，以获得更加适合区域卫生服务评价的精细化方法。

本研究基于省级DRGs大数据平台构建了较为全面的新型绩效评价体系并进行了实证比较研究。相对于目前开展的以医院为单位的绩效评价效果比较，本研究所主导的新型绩效评价方法充分发挥了区域性医疗管理的作用，通过以DRGs大数据为抓手，严格把控区域医疗质量指标，从而进行更加有效和具有针对性的医疗机构绩效评价，为解决目前DRGs存在的问题提供解决方法，为DRGs在我国的进一步发展提供实证支持，也为省级卫生行政部门对辖区内医院开展高质量现代化绩效管理提供参考。