聚焦解决模式在维持性血液透析患者中的应用

张小萍，秦 喜，朱玉辉

(南通市第二人民医院 江苏南通226002)

维持性血液透析(MHD)是终末期肾病患者的常用治疗方法。有调查显示，世界范围内的血液透析患者已经超过269万，且年增长率为7%[1]。长期的血液透析及经济生活压力，会导致患者产生负性情绪，甚至出现肌肉松弛、心血管病变、贫血等多种并发症，严重影响患者躯体功能[2]。因此，以缓解患者负性情绪、改善躯体功能为干预目标。聚焦解决模式是将解决问题的关键点集中于人的正向方面，能够充分激发患者的主观能动性，强调患者自身内力战胜疾病所致痛苦及悲观情绪，已被应用于肿瘤、高脂血症等多种疾病中[3-4]。2017年1月1日～2020年9月1日，我们对45例MHD患者采用聚焦解决模式，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的90例MHD患者作为研究对象。纳入标准：①血液透析持续≥3个月者；②年龄40～80岁者。排除标准：①伴发恶性肿瘤者；②存在精神异常者；③无法进行语言沟通者；④存在心肌缺血、心绞痛者。采用随机数字表法将患者分为对照组和研究组各45例。对照组年龄40～80(68.56±4.92)岁，原发疾病：终末期肾病16例，肾病综合征29例。研究组年龄40～80(69.64±4.79)岁，原发疾病：终末期肾病17例，肾病综合征28例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施常规护理，为患者提供血液透析相关基础知识及注意事项，每周进行1次健康教育，如指导患者使用降压药物、饮食及运动等，每次持续30 min，在讲座过程中鼓励患者及主要照护者对MHD过程中遇到的问题进行讨论，发生不良情绪及时与医护人员交流，从而缓解不良情绪。

1.2.2 研究组 首先组建聚焦管理团队，设置组长1名、资料员1名、干预者2名和心理指导师1名，其中组长和心理指导师共同完成研究与策划工作；资料员负责收集患者数据及数据统计分析；干预者由参与心理培训的骨干护士担任，主要负责护理人员岗前培训，培训时间1 h，共7 d，主要明确患者不良情绪来源、躯体功能现状及不良原因，培训结束后组织护理人员进行考核聚焦解决模式理论技巧，能够正确掌握聚焦解决模式及患者不良情绪、躯体功能相关知识者，参与本项研究。基于聚焦解决模式框架构建干预方案，依据描述问题、构建可行目标、探查例外、给予反馈、评价进步5个步骤，结合临床实践经验将探查例外前增加正念躯体干预，其中涵盖实施者、干预内容、方法、频率、周期5个方面，然后采用德尔菲法进行专家函询，最终制订描述问题、具体可行目标、正念躯体干预、探查例外、给予反馈、评价进步6个步骤。

1.2.2.1 描述问题(干预前) 采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)、匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估两组焦虑、抑郁、睡眠质量；调查患者经济负担、亲人陪伴水平；应用自评躯体功能问卷检测躯体功能水平，并调查患者既往运动规律；采用改良定量主观综合评估(SGA)、主观综合评估(MQSGA)、营养风险筛查2002(NRS2002)对患者蛋白质-能量消耗(PEW)水平进行评估。

1.2.2.2 具体可行目标 改善不良情绪、睡眠质量；增加亲人陪伴时间、降低经济压力所致不良情绪；改善心肺功能、肌肉力量、躯体功能水平；防控PEW发生风险并降低PEW严重程度。

1.2.2.3 正念躯体干预 实施者：由家庭医生、社区护士、心理咨询师、患者及家属共同完成；干预方式：一对一指导、团体咨询、同伴支持、类集体健康教育、情景体验式教育；干预内容：感恩构建理论干预、亲缘性中药浴足、运动处方、中医体质辨识、辨证施膳。见表1。

表1 聚焦干预方法、频率及周期表

1.2.2.4 探查例外 入院后7 d，当患者自述情绪稳定、出现愿意参与社会活动表现时，应指导患者正确认知遵守医护人员构建的健康目标带来的满意效果，帮助患者重拾健康信心。依据患者机体营养水平，调整膳食补充方案，进一步督促患者记录运动日记，避免由于患者受生活事件或疾病进展影响而产生饮食、运动、睡眠强化干预不依从的情况，督促家属每日记录患者的三餐食材、食用量、运动量、运动方式、睡眠情况，于复诊时转交给医护人员。

1.2.2.5 给予反馈 于入院后14 d采用刻度化提问方式对反馈内容加以控制，细化当前的目标完成情况。积极肯定患者对治疗疾病做出的努力，增强自身痊愈信念。如将患者健康目标设定为3、7、14 d等。在此期间护理人员着重关注患者的焦虑、抑郁、躯体功能水平，树立患者对自身获取临床指标改善的信心。

1.2.2.6 评价进步(干预后) 于入院后28 d采用刻度化提问方式，协助患者将目标逐步细化，确定好转情况，对患者通过自身努力取得的进步进行鼓励，针对护理前后变化进行整体总结及评价，逐条分析患者营养水平、肌力、饮食、睡眠、躯体功能改善情况。当在基线水平出现明显改善时，充分肯定患者距离健康目标更近的现状，但患者仍会受疾病进展、家庭经济困难等方面影响，存在饮食不当、运动无规律、穴位按摩、足疗等间歇性不执行情况，本院每个月组织聚焦团队支持讲座，讲座中组织情绪稳定、躯体功能恢复效果好的榜样者，选择慢性肾病患者自我管理量表(CKD-SM)评分>80分者进行感受分享。每个月设立荣誉榜单，表扬健康管理效果较好者，调动患者面对治疗的积极性，营造积极、正面的良性氛围。

1.3 评价指标

1.3.1 负性情绪 于干预前及干预2个月评估两组SAS、SDS，将原始分数转换为标准分数进行比较，每个条目分为1～4分，共涉及20个项目，标准分为总分×1.25，四舍五入取整即可，当SAS标准分>50分处于焦虑状态，SDS标准分>53分处于抑郁状态，标准分值越高表示焦虑、抑郁水平越高。

1.3.2 躯体功能 ①自评躯体功能：于干预前及干预2个月，对两组患者采用自评躯体功能问卷进行躯体功能自评，该问卷由36个条目构成，由患者自主填写，依次设定毫无限制、限制、限制很大3个级别，采用百分制评分法，评分越高表示躯体功能越好。②60 s坐站次数：由医生指导患者双手交叉抱在胸前，在设定好的椅子前反复坐下、站起、坐下、站立的动作，记录60 s内完成“坐下-站起”动作次数。③上臂围：用卷尺在患者自然下垂时，其上臂背侧中点进行3次测量，之后取均值。④握力水平：应用握力测量仪对患者握力进行测量，共测量3次，每次间隔1 min，最后取最高成绩进行比较。

2 结果

2.1 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分，

2.2 两组干预前后躯体功能比较 见表3。

表3 两组干预前后躯体功能比较

3 讨论

3.1 缓解MHD患者负性情绪 MHD作为终末期肾病的主要治疗方法，患者的不良情绪主要源于并发症增多、生活质量下降、亲人陪伴减少等诸多方面[4]。有研究认为，不良情绪会引发机体内分泌紊乱、神经系统功能失调，甚至影响睡眠质量，因此睡眠质量与情绪存在密切相关[5-6]。常规护理通常不会强化睡眠干预，对MHD患者主要通过心理干预、情绪疏导加以缓解不良情绪，难以满足临床需求。本研究针对MHD患者运用聚焦解决模式，帮助患者提升自身适应及康复水平，深入了解患者疾病护理需求，充分利用资源优势，有效激发康复意识。本研究结果显示，干预2个月后，研究组SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01)，说明将常规膳食管理、睡眠管理、运动管理、中医辨证等措施融合至聚焦解决模式中，帮助患者深入问题本源，引导患者寻求解决问题方案，挖掘自身解决问题潜力，逐步设立切合实际的可行性目标，适时应用正向反馈及整体评价，全面增强患者治疗疾病的信心。

3.2 改善MHD患者躯体功能 随着血液净化技术不断革新，使MHD治疗者的生存时间得以延长，但多数患者出现PEW，造成营养水平体重肌肉含量、代谢水平下降，严重制约患者躯体功能恢复[7]。PEW的发生与饮食摄入不足、静息能量消耗增多及持续炎症状态等方面有关，且与抑郁、疲乏、心血管疾病有关[8]。有研究证实，终末期肾病患者伴发体能降低、肌肉耐力及强度下降者高达90%[9]。在临床护理过程中，MHD常规饮食护理以低蛋白饮食为主，虽然通过食物交换份法、膳食教育等措施，指导患者严格限制蛋白质摄入，但大多数MHD患者存在动物蛋白、植物蛋白摄入不合理情况[10]。本研究依据患者个体化差异，严格摄入蛋白质、能力、钠、钾、磷、维生素等，且设计详细膳食管理计划，且引入中医辨证施膳从根本上杜绝患者饮食不依从的现象。配合患者与家属互动(亲缘性足部穴位按摩)环节，延长患者与家属交流时间，同时运用足底穴位按摩，达到促进患者睡眠质量提升、缓解不良情绪的目的[11]。运动治疗是终末期肾病的有效缓解方式，能够避免长期静坐所导致的死亡风险[12]。同时采用运动处方、运动日记相结合的方式，通过仰卧位哑铃、踝部负重运动、弹力绷带、哑铃等有氧抗阻运动，促进机体活性氧产生，增强心肺功能，减少机体由于组织器官缺氧所产生的自由基，增强抗氧化酶含量，强化机体抗氧化能力，有氧抗阻运动具有舒展肌群、协调上下肢功能、抑制体内葡萄糖分解、强化胰岛素敏感性、促进全身血液循环、上调机体血红蛋白携氧的能力，有效提升握力、肌肉耐力功能[13]。本研究结果显示，干预2个月后，研究组自评躯体功能评分、60 s坐站次数、上臂围、握力水平均优于对照组(P<0.01，P<0.05)，说明聚焦解决模式有效改善MHD患者躯体功能。

在维持性血液透析患者中应用聚焦解决模式，能够有效缓解患者焦虑、抑郁等情绪，改善躯体功能。