平板运动试验联合24 h动态心电图对中青年无症状心肌缺血的诊断价值

张春阳，贾永平，李东升，严喜胜

无症状心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)属冠心病特殊类型，研究表明，SMI发生率明显高于有症状心肌缺血[1]，是威胁中青年生命的常见病、高发病[2]，病人在早期可无任何临床症状，易被忽视，病情进展，心肌不可逆损伤[3]，引发不稳定型心绞痛、急性心肌梗死，甚至猝死。冠状动脉造影(CAG)受有创、潜在风险、费用高等因素限制其普及，平板运动试验(treadmill exercise test，TET)联合24 h动态心电图(i-Holter)检查具有无创、经济、易操控、可重复、相对准确、基层医院易普及等独特优势[4-5]，相较于冠状动脉CT血管成像(CTA)、超声心动图、核素心肌显像等更易让中青年病人接受，故本研究探讨TET及i-Holter对中青年SMI的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2019年12月于武汉市第三医院心内科就诊的疑似SMI 的168例中青年病人作为研究对象，年龄20～60岁；男96例，女72例；年龄(35.26±9.72)岁。纳入标准：病人临床资料完整，知晓相关流程，自愿参与研究并签署知情同意书。排除标准：近期服用特殊药物、电解质紊乱、甲状腺功能亢进；先天性心脏病、心肌病、心肾功能不全、免疫缺陷、肿瘤等；非窦性心律、房室传导阻滞、心房扑动、心房颤动、预激综合征等心律失常；有TET、CAG禁忌证；有心绞痛、心肌梗死、起搏器植入、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、冠状动脉旁路移植术(CABG)等病史；孕期、哺乳期女性，有精神病不能配合者。退出标准：出现血压下降、休克、急性心肌梗死、严重心律失常或其他可能危及生命情况；中途强烈要求退出。本研究获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法 病人于检查前1周停用影响心肌血供药物，2周内分别行TET、i-Holter及CAG，以CAG为金标准，分析TET、i-Holter、TET+i-Holter 3种方案检测水平。

1.2.1 TET 采用我院现有的平板运动仪，由深圳市理邦精密仪器股份有限公司提供，型号：EDAN TM-400，运用Bruce次极量运动方案，达85%目标心率的变转速、变坡度运动方案，记录试验前期、运动期每个阶段末、运动结束即刻及恢复期1 min、2 min、3 min、4 min、5 min、6 min心电图及血压。阳性标准：①R波占优势导联(ST段水平或下斜型压低≥0.1 mV，持续>2 min；ST段上斜型压低≥0.2 mV伴aVR导联ST段抬高>0.1 mV；ST段在原有压低的基础上再压低≥0.1 mV)。②无病理性Q波导联(ST段在肢体导联、V4～V6抬高≥0.1 mV，在V1～V3抬高≥0.3 mV，持续1 min以上)。③运动中、运动后收缩压下降10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或出现心绞痛或频发室性期前收缩、室性心动过速等心律失常。

1.2.2 i-Holter 采用武汉朗迪远程医疗科技有限公司提供的远程实时动态心电监测仪，产品型号：LDE-X7，病人佩戴≥22 h，连续监测心电，运用中科芯电分析系统分析数据，剪辑干扰。阳性标准：ST 段水平及下斜型压低≥0.1 mV，持续时间>1 min 或两次缺血发作间隔>1 min。TET+i-Holter采用并联法。

1.2.3 CAG 使用德国飞利浦公司提供的数字减影血管造影机，以Judkins法行CAG，常规左冠状动脉采取4个不同体位，右冠状动脉采取2个不同体位，结果由两名具有资质医师判定，确诊标准：左主干病变；前降支、回旋支、右冠状动脉至少一支狭窄≥50%。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。定性资料以频数或百分比(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TET、CAG检测结果比较(见表1)

表1 TET、CAG检测结果比较 单位：例

2.2 i-Holter、CAG检测结果比较(见表2)

表2 i-Holter、CAG检测结果比较 单位：例

2.3 TET+i-Holter联合检测与CAG检测结果比较(见表3)

表3 TET+i-Holter联合检测与CAG检测结果比较 单位：例

2.4 TET、i-Holter、TET+i-Holter诊断效能比较(见表4)

表4 TET、i-Holter、TET+i-Holter诊断效能分析 单位：%

2.5 不同检测方法对冠状动脉管腔狭窄率检出情况比较(见表5)

表5 不同检测方法对冠状动脉管腔狭窄率检出情况比较

2.6 不同检测方法对冠状动脉病变支数检出情况比较(见表6)

表6 不同检测方法对冠状动脉病变支数检出情况比较

3 讨 论

中青年SMI发病率日益增高，早期症状不明显，CAG难以在中青年人群中广泛应用，而普通心电图误诊率及漏诊率均较高，难以胜任中青年SMI的筛查，随着TET及i-Holter普及，两者联合检测可筛查中青年SMI，规避中青年心血管意外事件。

TET通过可控的转速及坡度，逐步激发运动耐量，病人心脏负荷不断增强，耗氧量增加，心肌会出现缺血损伤改变[6-7]，心电监测分析ST-T改变，检出SMI，并推断心肌缺血严重程度[8-9]，有学者认为TET是冠心病诊断的“银标准”[10]，仅次于CAG，i-Holter记录全天候心电活动，监测心肌缺血时长、程度、频率及相关规律，提高SMI检出率[11-12]，联合检测对中青年SMI诊断能力会明显提升[13-15]。

本研究结果显示，TET+i-Holter联合检测的灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为95.97%、90.91%、94.64%、96.75%、88.89%，均高于各自单独诊断相应数值，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明联合检测效能更优；3种检测方案对不同狭窄率检出情况对比分析显示，TET+i-Holter联合检测不同冠状动脉狭窄程度的检出率分别为89.6%、93.9%、90.0%，总体检出率为91.9%，均高于各自单独检测相应数值，差异均有统计学意义(P<0.05)；对不同病变支数检出情况进行对比分析显示，TET+i-Holter联合检测对单支病变、双支病变、多支病变的检出率分别为81.0%、88.5%、100.0%，总体检出率为85.5%，均高于各自单独检测相应数值，差异均有统计学意义(P<0.05)，TET+i-Holter联合检测多支病变检出率高于双支及单支病变检出率，差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，TET+i-Holter可应用于中青年SMI的早期筛查，可明显提升临床诊断灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值，减少漏诊率、误诊率，亦可相对准确地评价中青年SMI不同病变程度(狭窄率或病变支数)，为中青年SMI早期筛查提供新方法。