农村基层医疗卫生队伍建设现状及路径研究——以辽宁省凌源市为例

蔡学文

（中共凌源市委党校，辽宁凌源 122500）

农村基层医疗卫生工作是我国卫生工作的重点，承担着守护广大农村居民身体健康的重要职责，其发展直接关系到医疗服务共同体（以下简称“医共体”）建设的推进，关系到健康中国战略的成败，也直接影响着我国乡村振兴战略的进程。特别是在疫情防控常态化的背景下，如何补齐农村医疗卫生工作的短板就显得尤为重要。农村基层医疗卫生事业发展的关键是人才，高素质的农村基层医疗队伍是农村医疗卫生机构良性运行的根本保证，也是推动农村公共卫生服务高质量发展的关键所在。

一、凌源市农村基层医疗卫生队伍建设现状

（一）总体情况

凌源市位于辽宁省西南部，地处辽宁、河北、内蒙古三省交界处，总面积3278 平方千米。下辖22 个乡镇，5 个街道办事处，户籍人口61 万。截至2020 年9 月底，全市共有5 家县级公立医院、22 家乡镇卫生院（包括6 家中心卫生院）、571 家村卫生所，基层卫生院（所）共计服务40 万农村人口。

（二）人员配置情况

凌源市的22 家乡镇卫生院，从业人员总数659 人，平均每个乡镇卫生院有从业人员30 人，在编在岗的从业人员总数200 人，平均每个乡镇卫生院有在编在岗人员8 人。医生总数234 人，平均每个乡镇卫生院有医生10.6 人，每千人口有医生0.6 名。共有护理人员178 人，平均每个乡镇卫生院有护理人员8.1 人，每千人口有护理人员0.45 名。凌源市下辖246 个行政村，共有571个卫生所，超过13%的村有3 个以上卫生所；全市共有乡村医生1047 人，平均每个卫生所有1.8人，每个卫生所至少有1 名乡村医生，个别多的能达到5 名，每千人口有乡村医生2.6 名。

（三）专业素质情况

1.学历情况。在凌源市乡镇卫生院从业人员中，全日制本科学历人员共17 人，占2.6%；全日制专科114 人，占17.3%；全日制中专194 人，占29.4%；高中及以下191 人，占29.1%；非全日制本科72 人，占10.9%；非全日制专科51 人，占7.7%；非全日制中专20 人，占3.0%。在凌源市农村卫生所从业人员中（抽取66 家村卫生所共计128人），本科学历4 人，占3.1%；专科24 人，占18.7%；中专87 人，占68.0%；高中及以下13 人，占10.2%。

2.执业资格情况。凌源市22 家乡镇卫生院有执业医师124 人，约占医生总数的53%；执业助理医师49 人，约占医生总数的21%；暂无任何资格证书的61 人，约占医生总数的26%，平均每个乡镇卫生院有执业（助理）医师7.9 人。有注册护士116 人，约占护士总数的65%，平均每个乡镇卫生院有注册护士5.3 人。有执业药师21 人，平均每个乡镇卫生院有执业药师0.95 人。参与统计的66家村卫生所有执业医师12 人，占医生总数的9.3%；执业助理医师14 人，占医生总数的10.9%，平均每个卫生所有执业（助理）医师0.2 人；村卫生所没有注册护士和执业药师。

3.职称情况。在凌源市22 家乡镇卫生院中，具有高级职称的19 人，占乡镇卫生院医生总数的8.1%；具有中级职称的87 人，占乡镇卫生院医生总数的37.2%；具有初级职称的105 人，占乡镇卫生院医生总数的44.9%；无职称的23 人，占乡镇卫生院医生总数的9.8%。在护理人员中，具有中级职称的31 人，占乡镇卫生院护士总数的17.4%；具有初级职称的75 人，占乡镇卫生院护士总数的42.1%；无职称的72 人，占乡镇卫生院护士总数的40.5%。在药剂人员中，具有中级职称的3 人，占药剂人员总数的14.3%；具有初级职称的18 人，占药剂人员总数的85.7%。在参与统计的66 家村卫生所从业人员中，具有高级职称的1 人，占卫生所从业人员总数的0.7%；具有中级职称的13人，占卫生所从业人员总数的10.2%；具有初级职称的45 人，占卫生所从业人员总数的35.2%；无职称的69 人，占卫生所从业人员总数的53.9%。

（四）基础医疗设施情况

从基础设施看，22 家乡镇卫生院平均建筑面积约为2113 平方米，其中，住院处的平均面积为644 平方米，个别住院处的面积只有100 多平方平；卫生院平均床位32 张，每千人口床位1.7张；62.5%的乡镇卫生院配备了救护车辆。66 家村卫生所的平均使用面积为84 平方米，其中，诊疗室的平均面积为18 平方米；卫生所平均床位3.1张，每千人口床位数0.5 张。从医疗设施看，22家乡镇卫生院基本都配备心电图机、B 超机、彩超机、X 光机等基本医疗器械，设有手术室、检查床、药品橱（室）、生化室等，能够基本满足常见的医疗需求。村卫生所的配置比较简单，基本上只有一张检查床和几个药橱。

（五）收入情况

乡镇卫生院医护人员平均月收入为1500—2000元的占25%，2000—2500 元的占33.33%，2500—3000 元的占20.83%，3000—3500 元的占12.5%，3500—4000 元的占8.33%。村卫生所平均月收入为3000 元及以下的占73.77%，3000—4000 元的占14.29%，4000—5000 元的占11.11%，5000—6000元的占1.64%。

（六）工作时长情况

在乡镇卫生院医疗卫生从业人员中，工作时长在8 小时以内的占37.5%，8—10 小时的占33.33%，10—12 小时的占20.83%，12 小时以上的占8.33%。在村卫生所从业人员中，工作时长在8 小时以内的占4.76%，8—10 小时的占30.16%，10—12 小时的占17.46%，12 小时以上的占47.62%。

二、农村医疗卫生队伍建设存在的主要问题

医疗卫生人才作为医疗卫生资源的重要组成部分，是一个地区现实医疗水平的重要标志[1]。凌源市农村基层医疗卫生人才队伍建设已初具规模，但面对新时期、新形势下人民群众日益增长的医疗卫生服务需求，总量不足、结构不优、职业培训少、队伍不稳定等问题日益凸显，已成为制约卫生事业全面发展的瓶颈。

（一）人员总量不足

根据国家卫生健康委员会2019 年统计，全国平均每千人口有执业（助理）医师2.77 人，每千人口有注册护士3.18 人[2]。根据凌源市农村基层医疗卫生队伍执业情况统计（包括乡镇卫生院和村卫生所），截至2020 年9 月底，凌源市农村每千人口有执业（助理）医师1.26 人，每千人口有注册护士0.36 人，远低于全国平均水平，特别是乡镇卫生院，人员紧缺情况尤为突出。22 家乡镇卫生院有医生234 人（含返聘人员），每千人口有医生0.6 名，每千人口有医生的数量远低于全国平均每千人口有执业（助理）医师的数量，如果按照在编医生算，这个比例将会更低。

（二）人才队伍结构不合理

1.年龄结构不合理。农村基层医疗卫生队伍存在断层现象，特别是村卫生所。根据66 家村卫生所的统计数据，从业人员年龄普遍在35 岁以上，其中，25—34 岁的有5 人，占人员总数的3.9%；35—44 岁的有35 人，占人员总数的27.4%；45—54 岁的有63 人，占人员总数的49.2%；55 岁以上的25 人，占人员总数的19.5% 。从统计数据可以看出，村卫生所整体从业人员年龄偏大，35 岁以下的医疗卫生从业人员短缺。农村基层医疗卫生队伍若得不到及时、持续的补充，其势必会面临人员断档的局面。

2.学历结构不合理。农村基层医疗卫生队伍从业人员学历整体偏低。在22 家乡镇卫生院从业的659 人中，全日制专科以上学历131 人，占从业人员的19.9%；卫生所、诊所人员学历相对更低，普遍为中专以下学历；在抽取的66 家卫生所128 名从业人员中，中专及以下学历的有100 人，占78.1%。

3.职称结构不合理。乡镇卫生院从业人员职称分布相对集中在中级职称、初级职称，只有个别医生具有高级职称，其他人员均无职称；村卫生所从业人员大多为初级职称或无职称。

4.专业领域人员失衡。在22 家乡镇卫生院中，西医大夫88 人，平均每家卫生院有4 人；中医大夫62 人，平均每家卫生院有2.8 人；公共卫生（含传染、防疫、保健）领域专科医生9 人，平均每家乡镇卫生院只有0.4 人；全科大夫24 人，平均每家卫生院有1.1 人。从乡镇卫生院来看，全科医生和公共卫生（含传染、防疫、保健）领域专科医生极度缺乏。

（三）从业人员学习培训较少

1.职业培训较少。县级卫生主管部门举办的职业技能培训较少，且多以不足3 天的短期培训和“以会代训”的形式为主。以年为计算单位，22 家乡镇卫生院只有38 人参加过短期培训，平均每家乡镇卫生院1.7 人参加过培训，村卫生所从业人员几乎未参加过培训。

2.技术交流匮乏，学习时间被挤占。县市级公立医院的专家、学者、学科带头人到乡镇基层卫生院进行业务指导和学术交流的机会较少，22家乡镇基层卫生院也没有建立定期邀请上级医院的专家、学者、学科带头人到基层进行业务指导的制度。乡镇卫生院医护人员严重不足，一人一岗或一人多岗，且多数为一人多岗，导致他们不能离岗学习。乡镇医护人员工作较为繁重，几乎一半以上的医护人员每天工作超过10 小时，导致他们也没有时间学习。村卫生所从业人员工作更加繁重，65%以上的从业人员每天工作超过10 小时，更没有时间参加学习。

（四）人员不稳定

1.工作压力大。一是工作时间长，乡镇卫生院从业人员仅有37.5%的人能实现8 小时工作制。二是医疗设备短缺、陈旧，受财政投入少和医疗收入低的影响，22 家乡镇卫生院几乎没有最新的基本诊疗设备，现有的诊疗设备简陋，诊疗水平有限，经常因设备短缺、陈旧导致救治措施不力，引发医患矛盾。

2.福利待遇低。乡镇卫生院从业人员月工资在3000 元以下的占比达79.2%，薪酬福利待遇过低，导致70.8%的从业人员产生离职的想法，这与乡镇卫生院整体效益不好直接相关。除中心卫生院外，乡镇卫生院医疗收入极其有限，除去国家财政资金，个别卫生院医疗年收入仅有十几万元，只够维持基本经营。从业人员的基本保障难以为继，导致他们很难有一个稳定的生活状态，更无法保证他们“心在基层”。同时，这样的现状也不利于吸引更多医疗卫生从业人员到农村基层，更谈不上农村基层卫生系统的队伍稳定。

3.发展空间狭窄。农村基层卫生院从业人员进修培训较少，职业培训匮乏，新知识、新理念更新速度慢，职业技能提升缓慢，导致科研成果少、职称晋升慢，形成恶性循环。另外，受基层岗位设置等因素影响，农村基层卫生院专业技术岗位较少，尤其是中高级岗位职数比例设置较低，即使是很多较大的乡镇卫生院，也只设置一个副高级岗位，有些小的乡镇卫生院，特别是偏远的乡镇卫生院，甚至不设置副高级以上的岗位。基层医务人员不能正常按年限评聘职称，或虽然取得高级职称资格，受岗位职数影响无法聘任，限制了从业人员的发展空间。超过50%的从业人员为自己的前途担忧，这极大地影响了农村医疗卫生从业人员学习和工作的积极性。

4.非在编人员比重高。当前，乡镇卫生院外聘人员较多，非在编人数达到459 人，占总人数的69.7%，是在编人数的2 倍多。非在编人员的福利待遇很难得到保障，加之他们的随意性和流动性较大，影响了医疗工作队伍人才的稳定性。

三、加强农村基层医疗卫生队伍建设的路径

（一）加大财政支持，促进良性运营

习近平总书记指出：“没有全民健康，就没有全面小康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效、方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。”[3]想要改变农村医疗卫生工作现状，政府必须进一步将医疗资源下沉，加大对农村医疗卫生经费的投入，将经费的重点放在基层医疗卫生从业人员的培养和农村医疗卫生事业的可持续发展上。不断加大基层医疗卫生人才的教育培训力度和激励力度，吸引更多优秀人才投身农村基层医疗卫生事业，建设高素质农村基层医疗卫生队伍，保证农村医疗卫生机构能够良性运行。

（二）拓宽培养渠道，优化人才结构

1.建立“订单式”人才培养模式。积极开展与各医学类高校的合作，签订人才培养合约，建立“订单式”人才培养合作机制。整个合作坚持以农村基层医疗卫生队伍建设的实际需求为出发点，以有志于参与农村医疗卫生事业的学生（特别是本籍农村学生）为重点培养对象，签订用人订单。在被培养人员学习期间，政府将按月给予相应的政策性补贴和教育津贴，补贴和津贴的总额要保证被培养人员的基本学习和生活支出，使被培养人员可以安心提升本领和技能。这种模式不仅有利于解决高校毕业生的就业难问题，让学生未毕业已就业，还有利于储备人才，缓解农村基层医疗卫生队伍总量不足的问题，保证农村基层医疗卫生队伍的总体稳定性。

2.建立全科医生培养工程。以全科医生队伍建设为重点，统筹推进基层医疗卫生队伍建设，是深化医药卫生体制改革，提升基层医疗卫生服务能力，实现“小病在基层，大病进医院”目标的重要举措[4]。党的十九大报告特别提出，要加强全科医生队伍建设[5]。县域全科医生的培养，要以现有资源为着力点，大力培养基层医生向全科医生转化。基层医生身处服务第一线，本身具有一定的从业基础和工作经验，能够快速地适应基层群众的复杂诉求，更好地把握群众的健康需求，有效缩短培养周期。因此，推动基层医生转岗培训是培养全科医生的有效途径。政府可以通过与医疗机构、高等医学院校等开展培训合作，鼓励基层医生特别是农村医生接受全科医生转岗培训。培训内容要以提升公共卫生服务能力、满足农村居民健康需求为重点，全面提升基层医生各方面素质，强化服务群众的能力，逐步实现基层医生向全科医生转化。与此同时，医学类高等院校要设立面向农村的全科医生专业，为全科医生的系统教育提供保障。

（三）强化专业培训，提升职业技能

针对农村基层医疗卫生队伍整体专业素质不高的问题，建设一整套科学完整的教育培训体系就显得尤为重要。一方面，可以更好地满足农村居民的医疗需求，提升服务效能；另一方面，也可以为从业人员的成长提供更多的空间和可能性。

1.打造县域农村医疗卫生人才培养基地。依托县域医疗卫生机构和职业院校，由政府牵头打造农村医疗卫生人才培养基地，免费培训农村医疗卫生实用人才，为农村医疗卫生队伍建设提供教育支撑。为了提升培训实效性，在课程设置上，要以常见病、慢性病和农村多发易发病为重点，有针对性地开展培训，满足农村医疗卫生人员的实际需求；在培训时间上，至少保证整个县域农村医疗卫生从业人员每两年脱产轮训一次，且时间不低于1 个月；在考核管理上，建立学分制考核制度，并把考核成绩作为医疗卫生从业人员评先选优、晋级晋职的重要依据，从而进一步激励广大从业人员认真参与培训，真正做到学有所获。

2.积极鼓励农村医疗卫生人员参加继续教育。建立医疗卫生教育基金，制定奖励机制，鼓励农村医疗卫生从业人员定期开展远程教育，在线接受医疗相关专业学历学位教育和职业培训，不断提升农村医疗卫生队伍的整体素质。

3.加强双向交流，形成良性互动。通过建立与县级以上公立医院联系机制，开展双向交流。一是建立联系点制度。县级以上公立医院专家、学科带头人定期到基层卫生院（所）开展业务指导、医学诊疗、技术合作，为农村基层医疗卫生从业人员亲身示范、答疑解惑，提升其职业能力。二是建立免费培训制度。县级以上公立医院为基层卫生院（所）从业人员提供免费的规范化培训和进修服务，通过定期参加培训和进修，不断开阔他们的眼界思路，积累从业经验，提升职业能力。

（四）健全激励机制，提高福利待遇

有效的保障和激励是提高农村基层医疗卫生从业人员积极性的关键，是激发他们工作潜能的有效途径，更是吸引和留住人才，鼓励和引导广大医疗卫生从业人员扎根基层的重要“法宝”。

1.健全薪酬制度，完善考核机制。建立一个公平、有效、有竞争力的薪酬体系是留住人才的重要手段[6]。一是制定科学合理的薪酬制度。确保农村基层医疗卫生从业人员工资高于本地区同等级公务员工资，并建立科学合理的增长机制，逐步提高农村基层医疗卫生队伍的工资水平，为吸引并留住人才奠定物质基础。二是建立绩效考核制度。考核制度是人才评价的基础和前提[7]。通过制定详细并可量化的考核标准，对农村基层医疗卫生从业人员“按绩考核”，坚持多劳多得，少劳少得，让实干者真正得实惠，从而进一步激发从业者干事创业的热情，为想干事、愿干事的人提供更多的发展空间。

2.优化岗位编制，盘活发展空间。编制有限，高级职称岗位较少，不能满足从业人员的晋升需求，加之任务繁重，这也在一定程度上打消了从业人员的积极性。统计数据显示，58.33%乡镇卫生院从业人员都不同程度地存在跳槽现象，而89.3%的人认为稳定基层医疗队伍的有效措施之一就是解决岗位和编制问题。一是探索将乡镇卫生院纳入全额拨款的公益性事业单位管理。在取消高校、公立医院事业编制的大背景下，对于农村基层卫生院，政府应采取动态管理的办法，将其纳入全额拨款的公益性事业单位，并按人口比例扩大其事业编制，为农村医疗卫生人员提供一个相对稳定的工作环境。同时，建立绩效考核与运营收入挂钩机制，以激发基层卫生院（所）从业人员的积极性和主动性，促进基层卫生院（所）走向良性运营的轨道。二是适当降低职称评定门槛，推动职称晋升向基层倾斜。农村医疗卫生从业人员扎根基层，平时仅提供一些常规的医疗服务，专业能力和水平有限，无法做到“专”“精”，很难达到职称评定的相关要求。因此，有关部门可以尝试通过提高农村医疗卫生系统职称岗位比例、降低论文级别等方式，进一步拓展农村医疗卫生从业人员的晋升空间。三是积极推动“多点执业”。符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，可以同时受聘于两个以上医疗机构，这不仅有利于增加医疗人员的工作收入，实现其自我价值，更有助于缓解农村医疗卫生的需求，在一定程度上还能激发从业人员不断提升自身的专业素质。四是建立县级以上公立医院医护人员到农村卫生院服务制度。县级以上公立医院医护人员晋升中级及以上职称前，必须有基层卫生院（所）服务1 年的工作经历，这一制度的实施有利于帮助基层示范诊治病源，培训基层医疗人员，不断提升农村医疗服务水平。

3.完善福利保障，解决后顾之忧。加强农村基层医疗卫生队伍建设，不仅要吸引人才，更为关键的是要留住人才，这就需要解决人才的“后顾之忧”。一是强化生活保障。一方面，设立基层卫生院（所）工作人员特殊岗位津贴制度，进一步提高艰苦边远地区津贴补助及特殊岗位津贴等财政补贴，增加农村医疗卫生人员特别是乡村医生的收入。另一方面，要加强对农村医疗卫生从业人员医疗、失业等方面的社会保障，确保无论生活发生何等变化，他们的基本生活都能得到保障。二是强化家庭保障。重点解决人才安居、子女教育和父母养老等问题，让人才安身、安心、安业。三是强化养老保障。对于不满60 周岁的乡村医生，积极引导其参加职工基本养老保险或城乡居民基本养老保险；对于已满60 周岁的乡村医生，要采取多种形式，灵活解决他们的养老问题，如根据工龄的长短给予一定的补助，工龄越长补助越多，或按照一定标准给予定额补助等，解决乡村医生的养老问题，使其真正没有后顾之忧。

（五）明确功能定位，创新发展理念

1.明确功能定位，把握发展方向。一是充分发挥政府的主导作用。在市场经济的大背景下，政府应担负起对市场不愿意管的及与人民生产生活休戚相关的行业部门的监管责任。农村医疗卫生服务工作理应是政府工作的重要组成部分，直接关系广大农村居民的身体健康。因此，对于农村医疗卫生服务，各级政府要给予高度重视，明确其工作重点和主要职责，不断推动农村公共卫生服务向更高水平迈进。二是要明确农村医疗卫生机构的功能定位，把握自身发展的重点和方向。如村卫生所的工作重点就是为农村常见病和多发病提供初步的诊断和治疗，这也是村卫生所盈利的主要方面；乡镇卫生院则是农村医疗卫生服务的枢纽，承担着指导村卫生所的职责，其工作重点是常见病、多发病、慢性病的诊疗，日常健康管理，完成本乡镇患者域外诊治的后续辅助性治疗等工作。

2.探索建立县乡村三级联动“医共体”。推动建立以县级公立医院为载体，以各乡镇（街道）卫生院为枢纽，以村卫生所为节点的三级医疗卫生服务联动网络。整个体系以网络为媒介，以人民健康为目标，信息共通、资源共享、责任共担。可以有效解决农村医疗资源不足的难题，进一步打破城乡二元结构，有效提升农村医疗卫生服务队伍满足群众健康需求的能力，提高农村医疗卫生服务体系的整体效率，实现县域医疗资源的一体化服务。

3.积极构建5G 远程医疗服务网络。为了破解“看病难、看病贵”难题，必须不断推动医疗资源向农村倾斜，远程医疗服务是解决这一问题的有效途径之一。特别是5G 网络的应用，能够支撑远程医疗影像和声音的高清传输，而且是“零时差”传输，使远程医疗服务更加精准、可靠。因此，县域政府应借助5G 网络基站的建设，与大医院建立联系，积极构建5G 远程医疗服务网络。农村医疗卫生机构可以通过5G 远程医疗服务网络接受大医院专家的远程帮助和指导，实现远程诊断、远程术中指导、远程手术示教等，让农村居民在家门口就能得到优质的医疗资源服务，从而实现农村医疗卫生诊疗服务能力的提升。同时，应建立县级以上公立医院专家学者、学科带头人定期轮流为基层卫生院（所）远程诊疗制度。