ⅠCU专科临床药师的药学服务实践

陈燕 孙习鹏 杨黎 王婧 李星霞 黄金路 张剑萍 郭澄

（上海交通大学附属第六人民医院药剂科 上海 200233）

随着医疗体制改革及其深入，我国医院药学的工作重点已逐步转向药学服务。2019 年12 月，中国医院协会药事专业委员会发布了《医疗机构药学服务规范》[1]，对处方审核、药物重整、用药咨询、用药教育、药学查房、用药监护等提出了要求。危重症患者由于病情危重和治疗复杂，更应得到药师的药学服务。我院药师团队开展临床药学服务，包括对危重症患者的药学服务工作已近20 年。我院2010 年被批准成为原卫生部ⅠCU 专业临床药师培训基地，现在还是中华医学会ⅠCU 专业临床药师培训基地和师资基地。本文介绍我院在ⅠCU 开展的药学服务工作，希望能为专科临床药师药学服务工作的推进和发展提供参考。

1 ⅠCU 专科临床药师的工作特点与面临的挑战

ⅠCU 是医院集中收治危重症患者的科室，患者用药情况复杂，且多为多药联合用药，药物治疗的安全性风险高，需要临床药师参与，以提供用药建议，降低严重用药错误发生率，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性[2]。我院ⅠCU 自2016 年起设有临床药师专用办公桌，临床药师可及时在病区协助医护人员解决用药问题。ⅠCU 专科临床药师面临的挑战主要有：

1）患者周转快。ⅠCU 中的患者周转率高，患者转入转出频繁。临床药师每天早上参加临床医生的早交班，以便熟悉患者用药情况和病情变化，及时掌握每例患者的药学监护重点，适时提出临床合理用药的建议。

2）患者病情变化快。危重症患者往往病情变化迅速，几小时内就可能急转直下，临床药师必须能够迅速判断病情并立即提出或优化药物治疗方案。例如，临床药师针对1 例重症胰腺炎伴肝功能衰竭患者的产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染，根据患者病理生理状况提出了优化的抗感染治疗策略，并给予细致的药学监护，取得较好效果[3]。

3）患者用药数多且沟通难。危重症患者多用呼吸机支持并同时接受镇静、镇痛治疗，临床药师无法直接询问患者情况，只能通过阅读电子病历来了解患者的相关信息，而病历有时会记录不详实或不及时。ⅠCU 患者合并用药数多，药物相互作用和配伍禁忌情况复杂，临床药师应当有扎实的药学专业基础知识。

2 ⅠCU 专科临床药师的工作内容及其切入点

2.1 参与临床查房，培养临床药学思维，树立临床药师的专业形象

参与临床医生的日常查房是临床药师融入临床诊疗团队的契机，也是了解患者诊疗情况和临床需求的重要途径[4-5]。我院目前由1 名专职ⅠCU 临床药师带教4 名ⅠCU 专科临床药师学员在ⅠCU 工作。每天的ⅠCU 临床医生早查房从8：00 开始，临床药师要在7：15 到达病房并做好准备。每周除了参加临床病区主任教学大查房外，临床药师还要组织1 次药学教学查房。药学教学查房时，由床位分管临床药师向带教药师报告患者的用药情况，床位医生在场补充说明，带教药师对医生用药进行点评并向在场的临床病区主任汇报。带教药师在查房时，通过临床药师移动工作站了解ⅠCU 中各患者的病情及用药情况，并进行分析。通常，临床药师应在参与临床医生查房的过程中及时发现和解决问题。

2.2 开展药学会诊，指导个体化用药，促进合理用药

药学会诊对临床药师的理论水平要求较高，对临床实践经验和沟通交流能力的要求更高。随着越来越多的临床药师参与患者会诊并在其中发挥出重要作用，这项工作也越来越受到临床的认可。我院2021 年临床药师团队的会诊量为1 153 例，其中抗菌药物的合理使用是临床药师和临床医生共同面临的重大挑战，临床药师可以通过药效学、药代动力学等知识，利用自身专业优势协同临床医生调整抗感染治疗方案，遏制抗菌药物的滥用，防止细菌产生耐药性[6]。

2.3 开展药学监护，关注需予注意的重点药物和重点人群，保障用药安全

对患者实施药学监护是临床药师工作的重要内容。基于ⅠCU 中患者的特点，通常应对如下患者进行重点药学监护：①重症感染或耐药菌感染患者[7]；②抗凝治疗患者[8]；③使用治疗窗窄或有毒性而须进行安全性监测的药物治疗的患者[7]；④肝或肾功能不全的患者[3]；⑤特殊人群如孕妇、儿童患者[9]；⑥连续性肾脏替代治疗或体外膜肺氧合治疗患者等。应根据患者的具体情况制定个体化的监护计划，并建立药历进行记录。例如，针对1 例儿童Galen 静脉瘤术后抗凝治疗患者，临床药师及时提供药学监护，从术后抗凝治疗的时机、药物的选择、剂量的确定、抗凝疗程和联合抗凝治疗等方面评估抗凝治疗的效果，提高了抗凝治疗的安全性和有效性[9]。

2.4 通过血药浓度监测开展精准药物治疗，确保治疗安全、有效

血药浓度监测是临床药师工作的重要切入点之一，据此可制定治疗药物剂量调整方案，对患者进行精准药物治疗。危重症患者个体差异大，药物药代动力学参数值与在健康人群中明显不同，而血药浓度监测是药物剂量调整的依据，其结果有利于临床药师为患者制定个体化的治疗方案[10]。我院目前可开展万古霉素、美罗培南等10 余种药物的血药浓度监测。例如，临床药师根据万古霉素血药浓度监测结果，协助临床医生优化抗感染治疗方案，使得危重症患者的感染病情得到及时、有效的控制，且未发生肾毒性等明显药物不良反应[11]。

2.5 参与前置医嘱审核和处方点评，保证用药合理

前置处方审核是药师为了保证患者用药安全、有效，规范医生处方行为而对不合理用药进行干预的重要手段。我院ⅠCU 专科临床药师审核医嘱主要有两种形式：一种是在参与医生查房过程中，对医生新开具的医嘱和处方进行实时审核；另一种是在病区内网系统中，对医生发送到审方中心的医嘱进行审核[12]。临床药师每月都会对ⅠCU 中碳青霉烯类抗生素和替加环素的使用情况进行1次专项处方点评。

2.6 将药物不良反应监测纳入日常工作范畴

ⅠCU 中的患者因多同时使用多种药物，当出现某种不良反应时，因果关系较为复杂，故常需要临床药师来协助判断哪种药物所致可能性最大。对于患者是否有过敏史，临床药师要重视问诊，若与患者无法直接沟通，必须询问其家属或查找既往病历，做出判断并提示临床医生。临床药师应培养自己敏锐捕捉可疑药物不良反应的意识和能力，同时要与病区护士保持良好的沟通交流，保证临床医生开具的用药医嘱得到正确执行。在我院ⅠCU 中，往往是早查房时护士向临床药师汇报发现患者异常情况，进而确认患者发生了药物不良反应的。

2.7 结合ⅠCU 中患者的特点，关注需予注意的重点辅助治疗药物的合理使用

1）营养支持是ⅠCU 中患者的重要支持治疗手段，主要分为肠内和肠外营养支持两种形式，但营养药物品种繁多且各有特点，如何选择和使用，较为复杂。我院临床药师协同静脉药物配置中心等在医院信息系统中内嵌了肠外营养处方模块，保证肠外营养处方的合理性，以保证治疗效果。

2）镇痛、镇静是ⅠCU 中患者的基础治疗手段，如何合理地联合使用镇静安眠、抗焦虑、抗躁动的药物，维持患者昼夜节律，并尽可能地杜绝患者躁动、自主拔管等情绪激动行为的发生，减少谵妄等认知功能障碍的出现，对患者整体状况和疾病治疗都具有重要的作用。镇静和抗谵妄主要由临床医生选择治疗药物和调整药物剂量，护士进行镇痛、镇静评分。只有ⅠCU 中常规采用药泵方式镇痛、镇静，临床药师要熟练掌握这些药物的知识，并在细化剂量调整方案方面多做些工作。

3 ⅠCU 专科临床药师药学实践的体会与存在问题

1）应积极开展用药咨询和药学培训活动，加强与医护人员间的沟通交流。由于ⅠCU 的特殊性，合理用药咨询对象主要为临床医生和护士。与面对患者的用药咨询不同，医生和护士都具有较丰富的医学知识，这就对临床药师的专业素养提出了更高的要求。若是临床药师一问三不知，日后医护人员也就不会再问你了。因此，ⅠCU 专科临床药师不仅要掌握本科用药知识，而且也要熟悉其他慢性病用药知识。我院临床药师固定参与住院医生的规范化培训教学与现场培训，深受临床的欢迎。近年来，临床药师还与临床医生组队多次参加多学科协作病例讨论。

2）临床药师应结合药学实践中发现的问题开展临床研究。临床医生常认为进口药物更好。为此，我院临床药师比较了国产与进口美罗培南治疗重症感染的临床效果和安全性，发现都没有显著差异[10]，而国产美罗培南的价格远低于进口美罗培南。临床医生应改变国产药不如进口药的观念。

3）明确的临床药师工作职责有利于临床药学服务工作的开展[13]。我院初步建立了临床药师药学服务评价指标，每月对专科临床药师进行绩效考核。不过，不同的科室有不同的特点，考核指标也需要“个体化”，可通过强化或弱化其中的一些考核指标，以形成切实有效的ⅠCU 专科临床药师药学服务评价标准。

4）多专业教学，促进学科发展。我院ⅠCU 专科临床药师除须带教ⅠCU 专科临床药师学员外，还要兼顾抗感染和镇痛专业的教学任务（带领学员在ⅠCU 中学习重症感染治疗和术后镇痛、镇静等专业知识）。鉴于ⅠCU的特殊性，一般专科临床药师学员经1 年培训就可基本掌握工作所需的知识和技能，但对ⅠCU 专科临床药师而言，专科培训可能只是一种学习途径，通过2 年以上的临床磨炼才能较好地胜任ⅠCU 专科临床药师的岗位。

4 结语

临床药师应全面、全程参与危重症患者的药物治疗管理，为患者提供专业的药学服务[13]。通过10 余年的不断探索与实践，我院已基本完成对危重症患者的药学服务模式的构建。我院组建了多学科协作药学服务团队，ⅠCU 专科临床药师除了服务于我院患者外，还定期参与对我院医联体单位ⅠCU 的教学查房，承担医联体单位中重症病例的药学会诊。与医生相比，临床药师的优势在于对药物的熟悉和把握程度更高[14]，能通过医嘱审核、不良反应监测、治疗药物重整等手段，帮助医生更好地进行药物治疗管理。ⅠCU 专科临床药师必须适应危重症患者的病情发展特点，能于短时间内处理大量信息并及时做出反应，具备在患者病情复杂和多因素混杂的前提下抽丝剥茧的能力[15]。ⅠCU 专科临床药师应通过实践不断摸索契合ⅠCU 特点的临床药学工作方法，不断拓展药学服务内容，提高药学服务质量，协助医生、护士解决临床用药问题，促进临床用药安全、合理。