高智商儿童注意缺陷多动障碍验案1 则*

洪 雪 李亚平

（天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心儿科，天津 300381）

注意缺陷多动障碍（ADHD）是好发于儿童的一种心理行为障碍性疾病。该病是由生物—心理—社会等多因素交互作用引起的心理行为障碍性疾病。ADHD 患儿存在认知功能损害。就智商而言，大部分ADHD 患儿智商正常或处在边缘水平，但平均水平多低于正常儿童，极少数多动-冲动型儿童的智商处于高常水平[1]。在智力结构上，ADHD 患儿的认知效率相对低下，以工作记忆能力的相对不足和加工速度的相对迟缓为主要特点[2，3]，高智商ADHD患儿也存在工作记忆问题，但其高智商对认知功能和执行功能有保护作用[4，5]。在感兴趣的事物上有持续的注意力，大部分场合中可控制冲动多动行为[6]，症状不易被发现。因情商与智商存在不匹配，出现破坏性行为、品行问题与情绪障碍的危险性较正常智商的儿童高，成人后出现明显的精神问题和反社会问题的概率也较高[7，8]。

注意缺陷多动障碍根据其多动、冲动的特点，归属于“脏躁”“躁动”等；又因该病还会出现精神涣散、注意力不集中等导致的学习障碍，又称作“健忘”“失聪”等。注意缺陷多动障碍最常见的证型是心肝火旺证、痰火内扰证、肝肾阴虚证、心脾两虚证和脾虚肝亢证[9]。病因可能是先天禀赋不足，或后天护养不当，或产伤外伤瘀血，或情绪意志失调。病机关键为脏腑阴阳失调，阴失内守，阳躁于外[10]。在临床诊疗中，李亚军等[11]认为普通注意缺陷多动障碍患儿以“肾虚肝亢”为主要证型，高智商ADHD 患儿也以肾虚肝亢多见，ADHD 核心病机为肾虚肝旺，其根本在肾虚、致病之枢在肝旺，治疗时应调补阴阳，滋养肝肾，平肝潜阳，特别注重患儿的情志问题。现笔者报道1 例跟诊中遇到的典型高智商儿童ADHD 的诊疗情况。

1 验案举隅

患儿焦某，男，9 岁，2019 年9 月17 日初诊。主诉：注意力不集中，小动作多3 年，加重半月余。现病史：患儿于3 年前无明显诱因出现注意力不集中，小动作多，上课下座位，就诊于天津市儿童医院，诊断为“注意缺陷多动障碍”，未予药物治疗，后症状有所缓解。近半月来，患儿无明显诱因出现注意力不集中，不能专心听讲，多动不宁、坐立不安、活动过多较前加重，时有说谎或说话时喜对事实进行夸大，多语，别人说话时好插嘴，与同学老师相处尚可，自诉有选择困难，现学习成绩一般，偶见冲动任性，偶有情绪波动大，未见明显烦躁不安。余无不适，纳可，夜寐安，偶有盗汗，大便偏干，舌红、苔薄白，舌尖有瘀点，脉细弦。患儿个人史、家族史，过敏史未见异常。ME 诊室观察可见：神情、精神可，交流合作，对答切题，语言清晰流利，多动多语，逻辑思维可，常识可，认知可，求胜心切，情绪尚平稳，比较活跃，经他人温和指正，可控制自己的小动作。辅助检查：见表1。西医诊断：多动-冲动型注意缺陷多动障碍（轻度）；中医诊断：脏躁；证型：肾阴不足，肝阳偏旺，兼有气滞血瘀。治法：滋肾平肝，活血化瘀。处方：加味逍遥丸（北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂，国药准字Z11020248），1 袋/ 次，2 次/d。小儿智力糖浆（葵花药业集团重庆小葵花儿童制药有限公司，国药准字Z51021867），10 mL/次，2 次/d，共7 d。嘱：加强运动和户外活动，合理饮食，充足睡眠，行为矫正，心理疏导。

表1 辅助检查项目

9 月24 日二诊：患儿自诉课上注意力同前，小动作较前稍有减少，偶可适当控制自己的情绪，纳可，夜寐安，偶有盗汗，大便稍干，舌红，苔薄白，舌尖瘀点较前减少，脉细弦。予上方继服14 d。

10 月8 日三诊：患儿诉课上注意力稍有改善，对待感兴趣的课程可跟随教师节奏，跟人交谈时小动作较前减少，情绪波动不大，纳可，夜寐安，盗汗次数减少，二便调，舌红、苔薄白，舌尖瘀点不明显，脉弦。予上方继服14 d。

10 月22 日四诊：患儿自诉注意力较前好转，上课走神情况减少，急躁时小动作多，大部分可自行控制，插话次数减少，说谎或夸大事实的情况稍有改善，情绪较平稳，纳可，夜寐安，二便调，舌红、苔薄黄，脉微弦数。停小儿智力糖浆1 周，加味逍遥丸继服之。患儿持续服用加味逍遥丸，间断服用小儿智力糖浆3 个月后，随访偶有注意力不集中，小动作控制可，多语、插话行为明显好转，说谎次数减少，纳可，寐安，二便调。嘱患儿可停药观察。2020 年7 月18 日电话随访，患儿家庭生活、学习等均无明显异常，家长对疗效满意。

2 讨论

小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速，阴精相对不足，易致阴虚阳亢。学龄期儿童，体格发育仍稳步增长，对于肾气的需求较大，肾易虚；学业压力大，家长溺爱，户外活动少，所欲不遂，肝疏泄失司，易于肝阳上亢，内扰心神，出现注意力分散，小动作多。本案患儿为高智商儿童，临床表现结合各项量表的结果来看，表现出控制力较差，而注意力未见明显损害，正如刘文等[6]的研究表明ADHD 的超常儿童在其喜欢的活动上能够较长时间的集中注意力；而另一方面，由于思考速度快，又受ADHD 疾病影响有冲动控制困难，故控制力商数的数值偏低。智力结构也不平衡，言语理解指数较低可能受ADHD 儿童持续性注意及学习能力的影响；工作记忆指数相对较低可能是对干扰物抑制能力的不足。另外，患儿的社会适应功能也出现缺损，表现在生活上自我管理能力不足，情绪较敏感；学习成绩与其智商不匹配；更有用谎言来维护自尊或达到诉求的习惯。总体而言，该患儿ADHD 症状受高智商特质影响，为轻度多动-冲动型注意缺陷多动障碍，但在品行上的不良表现较为明显，属于脏躁病，辨证为肾虚肝亢证，兼有气滞血瘀。故结合患儿的高智商特质，从患儿的整体表现入手，调补阴阳，滋养肝肾，平肝潜阳，兼解郁行气以活血，选用小儿智力糖浆和加味逍遥丸共用。小儿智力糖浆，具有滋养安神，开窍益智的作用，源于《备急千金要方》中“孔圣枕中丹”，在明代有记载用于治疗“学童为事有始无终，言谈不知首尾”。方中龙骨、龟甲和雄鸡为血肉有情之品，以平肝潜阳、滋阴益肾填精；远志和石菖蒲合用，安神益智、调补心肾。加味逍遥丸，在逍遥丸的基础上加牡丹皮、栀子组成。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达；当归、白芍柔肝敛阴，养气和血；牡丹皮、栀子清热凉血活血；茯苓、白芷、甘草益气健脾，使气血生化有源，薄荷透解肝经郁热。诸药合用，养血健脾，疏肝清热。小儿智力糖浆侧重滋肾阴，益精髓，调补阴阳；加味逍遥丸侧重养肝疏肝，解郁热化瘀，调畅情志。

综上所述，高智商ADHD 患儿的临床症状受高智商特质的影响，较之普通智商的患儿在某些方面具有迷惑性，掩盖了患儿的某些信息；除此之外，高智商ADHD 患儿在情绪和品行问题上表现较一般ADHD 患儿明显。所以对该类患儿的治疗，我们在调补阴阳，滋养肝肾，平肝潜阳的基础上，还应加强与患儿的沟通，进行心理疏导，缓解患儿情绪问题及减少破坏性行为的发生。