加味四妙散联合针刺治疗湿热下注型急性痛风性关节炎的临床观察

李洪涛，蔡建辉，王冬玮，李传庆，孙晓伟✉

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis，AGA）是一种与嘌呤代谢紊乱相关的疾病，由血液中尿酸和关节中沉积的尿酸结晶增加引起的反复性关节变性和功能障碍［1－2］。以关节发红、肿胀、发热、疼痛为主要临床表现，症状反复发作的频率较高。研究显示，实验室检查血尿酸数值增高的长期发展会导致关节处沉积痛风石，引起关节变形，功能障碍，活动受限，甚至累及肾脏，造成痛风性肾病［3］。近年随着国家经济迅猛发展，人们过量摄入蛋白质、糖、脂肪等营养物质，痛风性关节炎的患病率逐年增高并出现年轻化趋向。最新研究结果显示，中国高尿酸血症（HUA）的总体患病率为13.3%，且痛风还与心血管疾病、糖尿病和慢性肾病等疾病的患病率呈正相关［4－5］。本病急性发作期一般应用西药治疗，但西药往往伴随一系列与肾脏及其他脏器相关的较为严重的不良反应，因而在临床使用中受到一定限制。中医学在AGA 的治疗中表现出了经济、实用、安全的巨大优势［6－7］。湿热下注型痛风性关节炎病因主要源于饮食湿热之邪，故归经主要为脾、胃以及肝经［8－9］，基于此，结合全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》制定针刺疗法。因此，本研究主要探索加味四妙散联合针刺对急性痛风性关节炎患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均来源于2020年4月—2021年3月在黑龙江中医药大学附属第一医院骨伤一科门诊就诊的急性痛风性关节炎患者，其证型为湿热下注型，样本量82，其中男79例，女3例。依据随机数字表随机将样本分为观察组与对照组，每组41 例。其中观察组男39 例，女2 例，年龄（54.37 ± 8.90）岁，病程（29.34 ±7.88）个月；对照组男40 例，女1 例，年龄（54.52 ±8.56）岁，病程（29.90±8.63）个月。两组患者一般资料经比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

依据1990年美国风湿病协会颁布的《痛风性关节炎诊断标准》中的相关规定，以及2015年欧美抗风湿联盟《痛风分类诊断标准》进行临床诊断（临床表现评分累计≥8分即可诊断）［10－12］。

1.2.2 中医诊断标准

符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》［13］中痹证的诊断标准。肢体筋骨关节屈伸不利及肌肉酸痛、麻痹、重着、肿胀，活动受限，甚则关节肿大灼热。

1.3 纳入标准

①符合上述中、西医诊断标准；②年龄39～70 岁；③无其他严重基础疾病；④近6 个月内未采取任何相关治疗；⑤自愿签署知情同意书；⑥符合黑龙江中医药大学伦理委员会要求。

1.4 排除标准

①合并有关节疾病及其他对关节有影响的疾病；②合并有其他系统的严重疾病；③有胃肠道疾病以及不能接受口服中药汤剂的患者；④关节严重变形或重度畸形的患者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥晕针患者；⑦正在参与其他课题或接受其他治疗的患者。

1.5 脱落标准

①研究过程中出现不良反应者；②研究过程中自行退出者；③研究过程中接受其他治疗者。

1.6 治疗方法

对照组口服加味四妙散。组方：牛膝15 g，薏苡仁20 g，苍术15 g，黄柏10 g，泽泻12 g，山慈菇15 g，乌梢蛇9 g，桂枝9 g 和土茯苓15 g。中药饮片均由黑龙江中医药大学附属第一医院提供并煎制，每日1 剂，浓煎取汁200 mL，分早、晚2次温服。

观察组在对照组治疗基础上加用针刺疗法。选穴：阿是穴、足三里、阴陵泉、三阴交、太冲及行间。针刺前对针刺部位进行常规消毒，选用华佗牌一次性无菌针灸针（苏械注准20162270970，规格：φ0.35 mm ×40 mm），医生以拇指和食指持针，中指抵住针刺穴位，快速刺入约25 mm后，行提插捻转补泻手法，得气后留针30 min，每日1次。

两组均治疗14 d，同时按照健康管理要求，疗程内须低嘌呤饮食、多饮水。

1.7 观察指标

1.7.1 关节症状体征积分

依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［13］制定。

①关节疼痛（指不活动时关节疼痛）情况。0 分：不痛；1 分：略微疼痛，不影响生活；2 分：中度疼痛，休息质量降低；3 分：重度疼痛，持续不断疼痛，不能忍受，影响生活和工作。

②关节肿胀情况。0 分：无肿胀；1 分：略肿胀，肿胀部位清晰可见；2 分：肿胀与筋骨突出部位持平；3分：肿胀高于筋骨突出部位，影响关节功能活动。

③关节压痛情况。0 分：无压痛；1 分：在关节边际或波及软骨时重压，患者有压痛：2 分：用力按压时有压痛，且患者表情难以忍受；3 分：用力按压时患者称有压痛且畏缩。

三者评分总和为关节症状体征总积分。数值越高表明其症状越重，反之症状越轻。

1.7.2 疼痛视觉模拟评分（VAS）

截取一长度为10 cm 的线分成10 段，每段为1 cm，每1 cm 代表1 分。0 分：无痛，不存在任何疼痛感觉；1～3 分：轻度疼痛，对工作及生活影响较小；4～6 分：中度疼痛，对工作及生活较大；7～10 分：重度疼痛，疼痛剧烈，工作及生活无法正常进行。让患者在治疗前后画出能代表其疼痛的距离，由主治医师测量并记录。

1.7.3 安全性评价

记录两组患者在治疗过程中出现的不良反应，分析其与药物和针灸疗法的相关性。

1.8 临床疗效判定标准

参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［14］制定。①治愈：临床得到控制，症状消失，关节红肿灼热及疼痛感消失，实验室检验数据恢复正常值，关节恢复正常活动；②显效：主要症状不存在，实验室检验数值显著降低，工作生活可以正常参加，关节活动基本恢复正常；③有效：症状基本消失，实验室检验数值有一定程度的降低，工作生活基本可以自理，关节活动的到改善；④无效：与治疗前相比，关节红肿热痛症状没有改变，实验室检验数值基本不变，关节功能活动严重受限。

总有效率（%）=（治愈+显效+有效）/患者总数×100%

1.9 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的两样本均数采用t检验，不符合正态分布和方差齐性的采用非参数检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。以P< 0.05 代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者关节症状体征总积分比较

治疗前两组患者关节症状体征总积分差异比较，无统计学意义（P> 0.05）；治疗后两组患者关节症状体征总积分较治疗前均明显降低（P< 0.05），且观察组总积分降低程度优于对照组（P< 0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后关节症状体征以及总积分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后关节症状体征以及总积分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P<0.05；与对照组治疗后比较，2）P<0.05。

总积分7.88±0.74 3.30±1.131）2）8.02±0.75 4.61±1.381）组别观察组例数41对照组41时间治疗前治疗后治疗前治疗后疼痛2.76±0.43 1.07±0.651）2）2.66±0.48 1.51±0.791）关节肿胀2.78±0.42 1.12±0.781）2）2.73±0.45 1.58±0.711）关节压痛2.37±0.49 1.10±0.741）2）2.56±0.50 1.54±0.711）

2.2 两组患者VAS评分比较

治疗前两组患者VAS 评分差异比较，无统计学意义（P> 0.05）；治疗后两组患者VAS 评分较治疗前均明显降低（P< 0.05），且观察组VAS 评分降低程度优于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P<0.05；与对照组治疗后比较，2）P<0.05。

治疗后3.02±1.151）2）5.09±1.301）组别观察组对照组例数41 41治疗前7.93±1.31 8.10±1.14

2.3 两组患者临床疗效比较

治疗后观察组总有效率为92.68%，优于对照组的73.17%，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.4 安全性评价

治疗过程中两组患者未出现不良反应，均无消化不良和胃肠不适等症状，且观察组无晕针、滞针和皮下血肿等情况出现。

3 讨论

痛风性关节炎是由于嘌呤代谢异常，尿酸排泄障碍，从而使尿酸盐堆积在关节囊、滑囊、软骨和周围组织中引起的病损及炎症反应，其主要表现为关节发红、肿胀、发热、疼痛、难以伸展和关节功能障碍，病情易反复，与基因和遗传因素相关［15－16］。研究表明不正确的治疗方案会导致患者关节畸形，严重者会导致痛风性肾病。近年来，由于人们过度摄入营养物质，痛风性关节炎的患病率直线上升，肥胖也成为痛风患者的一大威胁，痛风患者若同时患有肥胖症，则会使血尿酸进一步增高，加重痛风性关节炎的症状［17］。据统计，我国痛风性关节炎的总体患病率高达1.1%，某些地区患病率超过6%［18］。研究发现，痛风性关节炎患者的血尿酸水平升高还与高血压和心血管疾病的发病率成正相关［19］。可见，痛风性关节炎属于一种代谢性风湿疾病，目前西药对于此病的治疗效果一般，而且西药易引起患者胃肠道反应，对于肝、肾等脏器的功能影响也较大，不良反应较多，因此在临床上的使用受到一定程度的限制。此外，生物制剂也可治疗痛风性关节炎，虽然其疗效尚可，但治疗成本较高，患者难以承担治疗费用，因而此类药物无法普及［20］。

梁代陶弘景所著《名医别录》中首见痛风一词，在《金匮要略》中痛风被描述为“历节”“白虎风”［21］。《素问·痹论》曰：“风、寒、湿合而为痹也”。元代朱丹溪在《丹溪心法》中提到：“四肢百节走痛，谓之白虎历节风证。大率有痰、热、湿、血虚”，并在其《格致余论》中论述为“彼通风者，大率因血受热已沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”［22］。中医学认为，痛风是由风、寒、湿邪侵犯人体而导致的痹证，“虚、浊、热、瘀”为其主要致病因素，是本虚标实之证，虽然表现为红肿热痛的实证，但还是由于本体脾肾亏虚所致。

加味四妙散是由《医方考》中的二妙散（苍术、黄柏）加牛膝、薏苡仁、泽泻、山慈菇、乌梢蛇、桂枝和土茯苓组成，具有燥湿健脾、清热除痹、舒筋壮骨的功效。二妙散原方中的黄柏与苍术常相配治疗湿热痹证。苍术燥湿健脾，散在外湿邪，入脾胃二经，治疗风湿痹痛，脚气痿躄；黄柏苦寒，治疗湿热下注之证。在此基础上加牛膝祛风湿，治疗湿热成痿，足膝痿软；薏苡仁利水渗湿、健脾、除痹，治疗湿痹拘挛；泽泻利水渗湿、泄热，还有降脂作用；山慈菇清热解毒、化痰；乌梢蛇治疗风湿顽痹、肌肤麻木、筋脉拘挛；桂枝辛甘温、散寒止痛、通阳化气，治疗关节痹痛、痰饮；土茯苓通利关节，治疗肢体拘挛、筋骨疼痛。现代药理学研究发现，土茯苓具有多成分、多通路、多靶点的特点，在治疗痛风性关节炎方面疗效显著［23］，能使促使机体排泄尿酸；牛膝具有消炎、消水肿的功效，可促进血管扩张，改善循环障碍，其作用机制在于增强体质，改善局部代谢［24］；黄柏具有消炎、消水肿作用，同时加速排泄尿酸，使痛风性关节炎局部红肿疼痛的症状明显消退。全方清利湿热、强筋壮骨、补益脾肾、消炎镇痛，能够降低血尿酸、降脂，从而达到治疗的目的。

中药汤剂疗效虽好，但对于急性痛风性关节炎见效相对缓慢，需要服用一定的疗程［25］。针灸作为一种替代补充疗法，对于治疗急性期的病症独有奇效，通过对人体的经络腧穴进行刺激，创伤小，副作用不明显，安全有效、操作简便且见效迅速。采用针灸疗法缓解其初期的炎症，再通过中药汤剂从整体进行调节，二者优势互补可以达到最佳的治疗效果。有学者研究表明，与常规西药对比，针灸疗法可以减轻局部组织张力、减缓炎症、缓解关节的肿痛、提高患者的生活质量，对痛风性关节炎有显著疗效［25］。

本研究主要探索针刺疗法联合加味四妙散对急性痛风性关节炎患者的临床疗效，通过观察治疗前后关节症状体征总积分和疼痛视觉模拟评分（VAS）的变化情况，采用随机对照的研究办法，证实了针灸疗法联合加味四妙散对于急性痛风性关节炎患者的疗效优于单纯服用中药。针药联合疗法对关节的疼痛、肿胀、活动程度的改善情况均优于对照组（P<0.05），且未见明显不良反应，能使患者的关节症状得到明显改善，提升患者生活质量。针刺疗法联合加味四妙散在治疗急性痛风性关节炎方面疗效肯定，值得临床进一步研究和推广。