脓毒症患者短期预后的危险因素分析

湛振业　罗雅洁　蔡海荣　蔡惠铃

【摘要】 目的：探讨影响脓毒症患者短期预后的相关危险因素。方法：采用回顾性分析方法，连续性选择2017年1月-2020年7月广州市番禺区中心医院急诊科收治的脓毒症患者139例为研究对象，根据28 d预后分为生存组和死亡组，采集患者的人口学资料和入院24 h内临床资料，采用单因素分析和二元logistic回归模型筛选影响脓毒症患者短期预后的相关危险因素。结果：最终纳入124例患者进行分析，其中生存组77例，死亡组47例，28 d病死率37.90%。单因素分析显示，与生存组比较，死亡组患者急性生理学和慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭（SOFA）评分、总胆红素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原时间、白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、乳酸明显升高，白蛋白、血小板计数、氧合指数明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）;二元logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分≥20.0分、SOFA评分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原时间≥18.5 s、氧合指数<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降鈣素原≥2.0 μg/L是影响脓毒症短期预后的危险因素（P<0.05）。结论：APACHEⅡ评分、SOFA评分、血肌酐、乳酸、凝血酶原时间、氧合指数、白蛋白、降钙素原为判断脓毒症短期预后的有效指标。

【关键词】 脓毒症 短期预后 危险因素 logistic回归

Risk Factors for Short-term Prognosis of Patients with Sepsis/ZHAN Zhenye， LUO Yajie， CAI Hairong， CAI Huiling. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -117

[Abstract] Objective： To explore the related risk factors affecting the short-term prognosis of patients with sepsis. Method： A retrospective analysis method was used. 139 patients with sepsis treated in the emergency department of Guangzhou Panyu Central Hospital from January 2017 to July 2020 were continuously selected as the research objects. According to the 28-day prognosis， they were divided into survival group and death group ， the demographic data and clinical data within 24 hours after admission were collected. The risk factors affecting the short-term prognosis of patients with sepsis were screened by univariate analysis and binary logistic regression model. Result： A total of 124 patients were included in the final analysis， including 77 cases in the survival group and 47 cases in the death group. The 28-day mortality rate was 37.90%. Univariate analysis showed that compared with the survival group， APACHEⅡ score， SOFA score， total bilirubin， urea nitrogen， blood creatinine， prothrombin time， white blood cell count， procalcitonin， C-reactive protein and lactic acid in the death group were significantly increased， and the albumin， platelet count and oxygenation index were significantly decreased， the differences were statistically significant （P<0.05）; binary logistic regression analysis showed that APACHEⅡ score ≥20.0 points， SOFA score ≥7.50 points， blood creatinine ≥140.0 μmol/L， lactic acid ≥4.0 mmol/L， prothrombin time ≥18.5 s， oxygenation index <245 mmHg， albumin <30 g/L， procalcitonin ≥2.0 μg/L were risk factors affecting the short-term prognosis of sepsis （P<0.05）. Conclusion： APACHEⅡ score， SOFA score， blood creatinine， lactic acid， prothrombin time， oxygenation index， albumin and procalcitonin are effective indicators for judging the short-term prognosis of sepsis.

[Key words] Sepsis Short-term prognosis Risk factors logistic regression

First-author’s address： Guangzhou Panyu Central Hospital， Guangzhou 511486， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.028

脓毒症是指机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[1]，可以进展为多脏器功能障碍综合征和脓毒性休克。脓毒症是急诊科急危重症患者死亡的最常见原因之一，具有较高的病死率和致残率，已成为全球重要的公共卫生问题[2]。虽然随着脓毒症诊治水平和相关医疗技术的提升，脓毒症发病率和病死率在一定程度上有所下降，但是仍处于较高水平，严重影响人类生命健康[3]。早期识别脓毒症和评估病情及预后，并给予个体化治疗，是降低脓毒症病死率的关键[4]。临床上，由于病情的复杂性，单靠少数指标对于脓毒症预后的判断难以兼顾特异性、敏感性和准确性，导致在实际应用时可信度不高[5-6]。因此，本研究拟通过二元logistic回归模型筛选脓毒症患者短期预后的相关危险因素，探討多个联合因素对脓毒症短期预后的预测加重。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续性采集2017年1月-2020年7月广州市番禺区中心医院急诊科收治的脓毒症患者139例。诊断标准：参照2016年欧洲危重病医学会和美国重症医学会颁布的《脓毒症和感染性休克第三版国际共识定义》中关于脓毒症的诊断标准，即感染或疑似感染患者，当序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）评分≥2分即可诊断为脓毒症[1] 。纳入标准：（1）符合脓毒症的诊断标准;（2）年龄18～80岁;（3）确诊脓毒症72 h入院者;（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤终末期;（2）合并终末期肝衰竭或肾功能衰竭;（3）合并原发性免疫缺陷疾病、严重血液系统疾病;（4）目前或入院前3个月内接受免疫抑制剂、免疫调节、糖皮质激素治疗、放化疗者;（5）妊娠期或哺乳期妇女;（6）艾滋病病毒（human immunodeficiency virus，HIV）阳性者;（7）心肺复苏术后患者;（8）转归不明者。最终纳入124例患者进行分析。本研究通过广州市番禺区中心医院医学伦理委员会的批准，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般情况调查表 在大量查阅文献和预试验的基础上自制《脓毒症患者一般情况调查表》，包括患者的性别、年龄、身高、体重、体重指数、职业、学历、婚育情况、居住地、吸烟史、饮酒史、药物过敏史、既往病史（是否合并糖尿病、冠心病、高血压、慢性肾脏病、血液系统疾病等）、现病史[发病时间、感染部位、治疗经过（机械通气、手术、糖皮质激素、肾脏替代治疗、血管活性药物使用等）]、28 d预后（生存或死亡）。

1.2.2 实验室指标 记录患者入院24 h内急性生理学及慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）和脓毒症相关的SOFA评分。APACHEⅡ分数越高，提示脓毒症患者病情越严重，预后越差[7];SOFA评分越高，提示脓毒症患者脏器功能衰竭越严重，病死率越高[8]。入院24 h内采集以下实验室指标的结果：肝功能[丙氨酸转氨酶（AST）、天冬氨酸转氨酶（ALT）、总胆红素（TB）、白蛋白（ALB）]、肾功能[血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）]、凝血[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）]、血常规[白细胞计数（WBC）、血小板计数（PLT）]、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸（Lac）、氧合指数（PaO2/FiO2）。

1.3 统计学处理 运用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析，计量资料若符合正态分布则采用（x±s）表示，不符合正态分布则采用[中位数（四分位数）]表示，分别采用独立样本t检验和秩和检验（Mann-Whitney U）。计数资料采用百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法。先进行单因素分析后再将可能影响预后的因素纳入logistic回归分析方程分析其对预后的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 最终纳入的124例患者中，生存组77例，死亡组47例，28 d病死率为37.90%。其中男84例，女40例;年龄36～80岁。肺部感染88例、急性胰腺炎16例、泌尿系感染12例、胆囊炎3例，其他5例。合并高血压24例、糖尿病16例、冠心病11例、脑血管病16例。患者平均住院时间（29.0±11.3）d。

2.2 影响脓毒症患者预后的单因素分析 与生存组比较，死亡组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分、总胆红素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原时间、白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、乳酸明显升高，白蛋白、血小板计数、氧合指数均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 影响脓毒症短期预后的多因素logistic分

析 根据单因素分析结果，将P<0.05的可能影响脓毒症短期预后的危险因素纳入logistic回归分析方程。具体赋值如下：28 d预后（生存=0，死亡=1）、APACHEⅡ评分（<20分=0，≥20分=1）、SOFA评分（<7.5分=0，≥7.5分=1）、总胆红素（<85.0 mmol/L=0，≥85.0 mmol/L=1）、尿素氮（<9.0 mmol/L=0，≥9.0 mmol/L=1）、血肌酐（<140.0 μmol/L=0，≥140.0 μmol/L=1）、PT（<18.5 s=0，≥18.5 s=1）、白细胞计数（<15.0×10/L=0，≥15.0×10/L=1）、降钙素原（<2.0 μg/L=0，≥2.0 μg/L=1）、C反应蛋白（<100.0 mg/L=0，≥100.0 mg/L=1）、乳酸（<4.0 mmol/L=0，≥4.0 mmol/L=1）、白蛋白（<30.0 g/L=1，≥30.0 g/L=0）、血小板计数（<100.0×10/L=0，≥100.0×10/L=1）、氧合指数（<245 mmHg=1，≥245 mmHg=0）。以P<0.05为剔除变量的显著性水准，最后进入回归方程的危险因素：APACHE Ⅱ评分≥20.0分、SOFA评分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原时间≥18.5 s、氧合指数<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降钙素原≥2.0 μg/L（P<0.05）。见表2。

3 讨论

脓毒症是急危重症患者死亡的最主要原因之一，是重症监护病房中除心脏病死亡外的首要死因[9]。在美国，脓毒症发病率为300/（10万），病死率为17%～50%，而脓毒性休克患者病死率可高达60%[10-11]。在中国，脓毒症发病率为461/（10万），病死率为33.5%～48.7%[12-13]。随着我国老龄人群的增加和耐药菌的产生，我国脓毒症患者发病率呈现一定上升的趋势[14]。虽然国际上针对脓毒症的诊断和治疗不断取得一定的进展，但是脓毒症的病死率仍处于较高水平。据推算，我国每年死于脓毒症患者100例，脓毒症平均住院费用是11 390美元，造成了严重的医疗负担[15]。脓毒症已成为世界性医学难题。因此，早期诊断和识别脓毒症，评估患者的病情严重程度和预后，实施个体化的治疗方案，不仅可以降低患者的病死率，而且可以减轻医患纠纷和降低医疗负担。

本研究对脓毒症短期预后的相关危险因素进行logistic回归分析，以28 d预后分为生存组和死亡组。结果显示，与生存组比较，死亡组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分、总胆红素、尿素氮、血肌酐、凝血酶原时间、白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白、乳酸明显升高，白蛋白、血小板计数、氧合指数明显降低;二元logistic回归分析结果显示，APACHEⅡ评分≥20.0分、SOFA评分≥7.50分、血肌酐≥140.0 μmol/L、乳酸≥4.0 mmol/L、凝血酶原时间≥18.5 s、氧合指数<245 mmHg、白蛋白<30 g/L、降钙素原≥2.0 μg/L是影响脓毒症短期预后的危险因素。

APACHEⅡ评分系统是急危重症患者病情严重程度的评价指标，其评分越高，提示脓毒症越严重，预后越差[7]。SOFA评分系统是脓毒症相关多脏器功能障碍评价系统，评分越高提示脓毒症患者多脏器功能障碍越严重[8]。有学者提出，SOFA评分越高，脓毒症患者死亡风险越高[16]。Scr是反应肾损伤的重要指标，肾脏是脓毒症最容易受累的器官之一，容易引起急性肾损伤，而合并急性肾损伤可以加重病情和增加病死率[17]。据报道，脓毒症合并肾功能衰竭病死率可高达70%[18]。乳酸是机体氧化代谢重要指标，脓毒症患者由于组织灌注不足，不能满足机体的代谢需求，进而引起乳酸生成增加。而乳酸水平越高，脓毒症患者病死率越高[19]。白蛋白在维持血容量、维持胶体渗透压、转运代谢物质具有重要的作用，而脓毒症患者由于毛细血管渗漏或胃肠消化吸收食物减少而导致白蛋白降低，而白蛋白降低直接影响患者的预后[20]。降钙素原是脓毒症患者细菌感染的重要标志，同时也是病情严重程度和预后的重要判断指标。脓毒症患者由于纤溶系统亢进，消耗大量的抗凝物质而引起凝血功能障碍，凝血酶原时间是反应凝血功能的重要指标。脓毒症合并凝血功能障碍预后越差[21]。

综上所述，APACHEⅡ评分、SOFA评分、血肌酐、乳酸、凝血酶原时间、氧合指数、白蛋白、降钙素原是判断脓毒症短期预后的有效指标。

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（收稿日期：2020-10-29） （本文编辑：占汇娟）