黄疸1号方治疗湿热型黄疸疗效机制的理论探讨

韦湘红　胡振斌

黄疸1号方治疗湿热型黄疸疗效机制的理论探讨

韦湘红1胡振斌2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000）

黄疸由各种疾病所引起的血清胆红素浓度升高所致，主要见于肝胆系疾病，是常见的症状与体征。黄疸1号方是治疗湿热型黄疸的有效经验方，文章从祖国医学对黄疸形成的病因病机的认识、黄疸1号方的组方意义及组方中药物的现代药理研究等方面探究其疗效机理。该方在茵陈蒿汤的基础上结合临床经验进行扩展，从湿热型黄疸湿热熏蒸、困阻脾胃、壅塞肝胆气机、胆汁疏泄失常泛溢肌肤的病理机制出发，治以清热利湿、利胆退黄之法，现代药理研究表明该方组成药物的活性成分具有保肝利胆、退黄降酶、抗炎、抗肿瘤等药理作用，为今后临床上运用黄疸1号方治疗湿热型黄疸提供了理论依据。

黄疸1号方；湿热型黄疸；疗效机制；理论探讨

引言

黄疸是指因外感湿热疫毒、劳倦、饮食伤于脾胃或病后正虚导致湿邪困阻脾胃，肝胆气机壅塞不畅，疏泄失常，胆汁泛溢肌肤，以目黄、身黄、小便黄为主症的一种病证，目精黄染是该病的重要特征。现代医学认为，黄疸是胆红素代谢转化异常进入血液，沉积在身体组织中，引起巩膜、皮肤、黏膜、尿液等发生黄染的现象，血中胆红素水平异常增高[1]。多种病因可以导致黄疸，主要见于肝胆系疾病，可涉及西医学中Hepatocellular jaundice（肝细胞性黄疸）、Obstructive jaundice（阻塞性黄疸）和Hemolytic jaundice（溶血性黄疸）。目前，临床上治疗黄疸常采取退黄、护肝、介入引流等手段，但其疗效不甚满意，且常有副作用，易反复。在临床疗效、减缓症状、改良肝脏功能、提升患者生活质量等方面，中医有其独特的优势和经验[2]。中医从整体观和辨证论治出发来调节人体脏腑生理机能，内外同治，标本兼顾，虚实结合，善于实施个体化诊疗。黄疸1号方是广西中医药大学第一附属医院肝病一区在研习经方及总结前人经验的基础上，与临床实践相结合，逐步形成治疗湿热型黄疸的经验方，在临床治疗中对湿热型黄疸展现出良好的疗效。本文试从湿热型黄疸病因病机、黄疸1号方的基本方义及药物成分药理研究等方面进行详细讨论研究，思索本方疗效作用的理论基础。

1 病因病机

历代医家对黄疸的认识各有不同，对黄疸形成的病因病机认识主要包括湿热、寒湿、瘀热、疫毒、酒食、胆汁外泄等方面，其中湿热壅遏致病最为常见[3]。

1.1 医家经典

早于《内经》中便有关于黄疸的病名和主要症状的记载，提出湿热致疸学说。张仲景基于《黄帝内经》提出黄疸形成的关键是湿邪为患，“脾色必黄，瘀热以行”。瘀热亦是黄疸发病的重要因素。亦提出饮食伤于脾胃，脾胃运化失常，胃中苦浊，浊气下流而致黄疸。张仲景认为湿热虽是黄疸形成的关键因素，但瘀热亦有重要地位，其创制的退黄名方茵陈蒿汤成为古今医家治疗湿热型黄疸的重要基础方剂。《诸病源候论·急黄候》指出急黄因“脾胃有热，谷气郁蒸”，外加湿热疫毒导致，且病势暴急病情危重。成无己在《伤寒明理论》中提到湿热盛则发黄，“内热己盛，复被火者，亦发黄也”。《丹台玉案》曰“无湿不成疸”“黄疸之证，皆湿热所成”皆指出湿热为黄疸成因。《景岳全书·黄疸》提出了“胆黄”的病名，“胆伤则胆气败，而胆液泄”，认识到黄疸的形成与胆液外泄有关。叶天士在《临证指南医案》中认为“阳黄从湿得之，湿邪入里化热，胆热液泄，熏蒸遏郁于肝则身目俱黄”。《张氏医通》指出瘀血阻遏，胆汁泛溢肌肤发为黄疸。

1.2 现代理论

现代医家对黄疸的病因病机也有不同看法，卢芬萍等[4]总结张师经验认为湿邪阻滞、瘀血内结是导致黄疸最基本的中医病因病机，临床上表现“湿—瘀—虚”的演变动态过程，但湿邪、瘀血贯穿疾病始终。杨佼等[5]提出湿热、寒湿、瘀血皆可致黄疸，黄疸的病位多在肝胆，肝疏泄失常导致胆汁外溢。因此无论何种病因导致黄疸，肝胆疏泄失常乃是黄疸发生的根本机制。陈英等[6]认为黄疸形成的基本病机为脾病湿滞，湿邪郁久生热，湿热留着脾胃，清利脾胃湿热则是祛除黄疸的重要手段。清利湿热助运脾胃，饮食水谷精微得以运化输布全身，正气渐复，邪气亦不可干。若外感湿邪，脾气健运，则湿邪易退，若湿邪壅滞脾土，易致脾虚，脾虚则又为瘀热痰浊内生的前提。张国梁[7]认为慢性肝病具有“久病入络”“内结为瘀血”的特点，瘀血在各类慢性肝病或非肝病所导致的黄疸中有重要影响，尤其是久治不愈的黄疸，瘀血滞留，日久化热生火黄疸难退，气机郁滞、瘀血阻络是其病机关键。

从古今医家对黄疸病因病机的见解中可以充分认识到，黄疸形成的病理因素有湿邪、热邪、寒邪、瘀血、气滞、疫毒六种，但关键是湿邪为患，形成该病的机理主要在于湿邪困阻脾胃，壅滞肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢肌肤，虽各有侧重，又常相互为因，错杂同病。由此总结出黄疸病位在肝胆脾胃。赵雯[8]通过频数分析得知，在黄疸患者临床证候中，湿热壅盛型占比最高，高达36.12%，肝胆湿热占比达8.33%。黄疸初发，湿性停滞留恋，热邪耗气伤津，致使气机不畅、血脉凝滞。若失治误治或饮食不调，则常常病情迅速进展或缠绵反复，正气耗伤，病邪羁留[9]。故黄疸的正确治疗对机体正气恢复、病邪清除有重要意义。

2 黄疸1号方

黄疸1号方是胡振斌教授经多年临床经验，研习医家经典，于临床反复实践优化后形成的有效治疗湿热型黄疸的基本方，有清热利湿、利胆退黄之功。黄疸1号方由茵陈、栀子、大黄、赤芍、葛根、广金钱草、木香、茯苓组成，以茵陈蒿汤为基础加味而成。

2.1 方义解读

茵陈，味苦、辛，性微寒，具有清热利湿、利胆退黄的功效。《神农本草经》中载其“主风湿寒热邪气，热结，黄疸。久服轻身，益气，耐老[10]”。李高辉等[11]认为茵陈因其行散之性，畅行内外，因势利导，能通利水道，逐湿从小便而出，湿去则热无所倚，并随湿而去，而最终达到去除湿热的目的。栀子，味苦性寒，具有清热利湿、泻火除烦、凉血解毒的功效。栀子苦寒能清热泻火燥湿，通利三焦，合茵陈导湿热从小便而去。大黄，味苦性寒，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经、利湿退黄的功效。《神农本草经》中记载大黄具有“通利水谷”的作用，《本草纲目》中也提及大黄可主“小便淋沥”，吴又可认为“退黄以大黄为专功”，故大黄伍茵陈、栀子不仅令湿热瘀滞随大便而去，同时对消除黄疸患者出现小便不利的临床症状也有帮助。茵陈蒿汤作为治疗湿热型黄疸的代表方剂，其利湿与泻热并进，通腑与逐瘀并行，前后分消，使湿热从二便而出。赤芍，味苦，性微寒，归肝经，清泻肝火，能行血中瘀滞。《医学心悟》云：“去瘀生新，而黄自退矣。”中医肝病大家关幼波提出“治黄先治血，血行黄易却”的理论；著名肝病专家汪承柏教授[12]认为“久病入络，病久必瘀”，其在临床上善用大剂量赤芍退黄，疗效显著。因此，临床上在黄疸的治疗过程中，不仅要清热利湿，同时也要注重活血化瘀。葛根，味甘、辛，性凉，功效解肌退热、升阳止泻、通经活络。汪教授[13]认为葛根可散肝之郁火、退黄，其升阳止泻之效可减轻赤芍在退黄过程中引起的泄泻等症状。广金钱草，味甘、淡，性凉，功能利湿退黄、利尿通淋，适用于黄疸尿赤。仝小林教授[14]认为黄疸或伴有口干口苦、便干等症状，或无症状，当以茵陈、赤芍、金钱草为基础方治疗，阳黄则加大黄、栀子。木香辛温香燥，升降皆可，通行胃肠、三焦气机，为行气止痛要药，且能健脾和胃[15]，与大黄同用行气导滞，疏肝理气而利湿退黄。茯苓有利水渗湿、健脾、宁心安神的功效。陈士铎[16]认为茯苓补中有泻，全非通利之用，湿邪困遏脾胃，故茯苓在利湿同时可健脾，脾主运化，脾气健运则水湿不滞。

2.2 名医看法

胡振斌教授认为，凡发黄疸等证，多因湿热，湿热型黄疸缘由脾湿不流，复挟火热，困遏于中焦，肝胆疏泄失常，湿热相搏则郁而生黄，分利为先，清血泻热，热清则小便清，小便清而黄自退。通利二便是驱除体内湿邪的主要途径，无论湿热轻重偏倚，攻下法的应用均有利于黄疸的消退，虽此证元气尚强，脾胃无损，但须顾护脾胃正气，中病即止。黄疸1号方以茵陈蒿汤为基础清热利湿退黄，加入广金钱草增强利湿退黄之功，赤芍散瘀行血，葛根升阳散郁，使气血健运，津液输布正常；木香疏肝健脾，通行三焦气机，茯苓健脾利湿，体现了退黄利湿又兼顾护脾胃之意。该方七味药配伍精简，用药得当，诸药相合，共奏清热利湿、逐瘀退黄、利胆健脾之效。

2.3 随症加减

针对不同的临床表现，临床用方可随症加减，若气滞胁痛较甚者，可加郁金、川楝子、延胡索等理气止痛；若热毒较重者，可加连翘、垂盆草、虎杖、土茯苓等清热解毒；若湿邪较重者，可加泽泻、车前子、滑石、珍珠草等增强利尿通淋之功；若心烦不寐者，可加黄连、淡竹叶等清心除烦；若有砂石阻滞者，可加柴胡、鸡内金、虎杖等通淋化石。

3 药理学研究

随着现代药理学研究技术和方法的不断进步，国内外研究者对中药化学成分的认识逐渐深入，对于中药的开发与利用也越来越全面，诸多数据表明，黄疸1号方中茵陈、栀子、大黄、赤芍、葛根、广金钱草、木香、茯苓的有效成分在保护肝脏、增加胆汁排泄，抑制肝纤维化、调节血脂、消炎镇痛、调节免疫、抗肿瘤等多方面的药理作用得到了证实，其在临床中的疗效显著。

现代药理研究证实，茵陈中的活性物质具有利胆保肝的药理作用，茵陈及其单体化合物可调控PI3K/Akt/NF-KB等信号通路，影响Smad3等蛋白和TNF-α、COX-2等细胞因子的表达，发挥其保肝利胆、退黄利湿、抗病毒、抗肿瘤、抗炎等药理活性[17]。其中主要化学成分香豆素类、色原酮类、黄酮类及挥发油等能够有效降低血清转氨酶活性，可改善肝功能，改善肝脏微循环、增强肝脏解毒功能等保肝作用[18]。通过大鼠实验[19]发现，从胆汁淤积大鼠模型中抽取血液进行血清检测，发现在使用栀子水提取物后，生化功能的异常得到明显改善，由此推测栀子可能是通过降低机体急性炎症反应、调节机体活性氧代谢正以及NO合成代谢等生物过程来发挥抗胆汁淤积作用的的。栀子苷能在多个方面发挥保护肝脏的作用[20]，其能够下调肝微粒体酶的活性，抑制炎症、减少氧化应激和细胞凋亡，也能够促进脂肪代谢，同时对机体代谢异常引起的肝脏损伤具有保护及治疗作用。经研究发现，大黄不仅有保肝利胆的作用，还能增加一些消化酶的分泌，比如胰腺消化酶，有促进结石排出的作用。还有相关研究表明，其能减少细胞膜脂质过氧化损伤，降低细胞内活性氧水平，从而对肝细胞起到保护作用[21]。现代药理表明赤芍的保肝、退黄降酶作用可通过抗氧化损伤、抑制炎性因子释放，从而改善肝脏微循环等来实现[22]。杨明博以大剂量赤芍治疗肝病引起的高胆红素血症35例[23]的临床观察中，其治疗有效率达91.4%。结果提示在临床综合辨证的基础上加用大剂量赤芍治疗，可以有效减轻患者胆汁瘀积并加速黄疸的消退，能有效改善患者肝功能，而无出血之弊。赤芍有活血散瘀功效，活血散瘀药可有效改善肝脏微循环，加强机体中胆红素的摄取、结合、转运、弥散及排泄的作用[24]，从而达到促进肝细胞炎症消失和黄疽消退的作用。Sun等[25]研究发现葛根中的水提取物大豆苷、大豆苷元等对HepG2细胞具有肝保护作用。此外，研究表明五环三萜类化合物是葛根的主要活性成分，具有保肝、抗炎、镇痛以及抗肿瘤的作用[26]。研究表明解酒毒、护肝作用主要与葛根素、大豆苷元等主要异黄酮类成分有关。广金钱草通过防止胆囊上皮细胞水肿和减少其大量分泌黏蛋白发挥抗炎作用，同时通过降低血清ALT含量，升高总胆汁酸，保护肝脏细胞，减少肝脏分泌“致石性胆汁”，起到利胆排石的作用[27]；Yaeesh等[28]给小鼠肝炎模型腹腔注射木香甲醇-水提物，结果显示木香显著降低LPS诱导的ALT和AST水平的升高。病理学结果显示血浆酶水平改善、细胞肿胀和凋亡细胞减少等，表明木香具有肝保护潜力。Ansari等[29]报道，木香水煎剂给30例乙肝患者服用，通过检测患者体内胆红素、ALT、AST、ALP的含量，发现木香对肝炎有一定的缓解作用，为木香应用于肝脏疾病提供了一定的科学依据。张先淑等[30]通过小鼠实验表明茯苓三萜能够显著降低小鼠血清中AST、ALT活性，减轻小鼠肝脏损伤程度。茯苓有较为明显的利尿作用，且作用时间长，对电解质的影响比西药小，更适合高剂量长疗程用药[31]。且茯苓多糖具有抗病毒、抗炎、提高免疫力等作用[32]。

因此，现代药理学的诸多研究表明黄疸1号方中的组成药物均有不同程度的提高本方清热利湿、利胆退黄的作用，茵陈、栀子、大黄、赤芍、葛根、广金钱草、木香、茯苓中的有效活性成分均有不同程度的保肝利胆、退黄降酶、抗炎、增强免疫力、抗肿瘤等作用，对于肝炎、肝胆系肿瘤等引起的黄疸尤为有效，退黄同时发挥保肝、抗炎、抗肿瘤等作用。

4 结束语

综上所述，黄疸1号方对于黄疸的疗效作用与该方的理、法、方、药的理论基础有关，本方配伍严谨，用药考究，在退黄名方茵陈蒿汤的基础上结合临床经验进行扩展，运用清热利湿、利胆退黄之法，契合湿热型黄疸湿热熏蒸，困阻脾胃，壅塞肝胆，胆汁泛溢肌肤的病理机制。加之现代药理的研究为该方的临床使用提供了科学依据，表明该方具有保肝利胆、退黄降酶、抗炎、增强免疫力、抗肿瘤等作用。对黄疸1号方疗效作用的理论机制探讨，有助于该方在临床上对于湿热型黄疸治疗的推广应用，且为预防肝炎转至肝硬化及肝癌发生提供了理论依据。

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Theoretical Exploration on the Therapeutic Mechanism of Jaundice No.1 Prescription in the Treatment of Damp-Heat Jaundice

Jaundice is caused by the increase of serum bilirubin concentration caused by various diseases. It is mainly seen in hepatobiliary diseases. It is a common symptom and sign. Jaundice No. 1 prescription is an effective empirical prescription for the treatment of damp-heat jaundice. This paper explores its therapeutic mechanism from the aspects of the understanding of the etiology and pathogenesis of jaundice in Chinese medicine, the significance of jaundice No. 1 prescription and the modern pharmacological research of drugs in the prescription.This prescription is extended on the basis of Yinchenhao decoction combined with clinical experience. Starting from the pathological mechanism of damp-heat jaundice, damp-heat fumigation, obstruction of spleen and stomach, obstruction of liver and gallbladder Qi, and abnormal bile drainage overflowing skin, the prescription is treated by clearing heat and removing dampness, promoting gallbladder and removing jaundice. Modern pharmacological studies have shown that the active ingredients of the prescription have pharmacological effects of protecting liver and gallbladder, removing jaundice and reducing enzyme, anti-inflammatory and anti-tumor. This paper provides a theoretical basis for the clinical application of jaundice No.1 prescription in the treatment of damp-heat jaundice.

jaundice No.1 prescription; damp-heat jaundice; therapeutic mechanism; theoretical discussion

R256.4

A

1008-1151(2022)04-0086-04

2022-01-25

国家科技重大专项课题（2018ZX10725505-002）；广西自然科学基金项目（2018GXNSFGA281002、桂科AD17129001、桂科AA17202036、桂科攻1598011-7、2017AB45166），国家中医临床研究基地；广西高等学校高水平创新团队及卓越学者、广西一流学科建设（中医学）；国家中医药管理局慢性重型肝炎解毒化瘀重点研究室。

韦湘红（1996－），女，广西中医药大学在读硕士研究生，研究方向为中医药防治肝病研究。

胡振斌（1969－），男，广西中医药大学第一附属医院主任医师，硕士，从事肝病临床、教学、科研、慢性肝病防治。