儿童腹泻病的诊治策略

胡会 张婷

（上海市儿童医院 上海交通大学医学院附属儿童医院消化科，上海 200062）

腹泻病是一组由多种病原、多种因素引起的，以大便次数增多和（或）大便性状改变为主要表现的消化道综合征，是我国儿童第2位常见多发病。在我国，根据一些省份的入户调查资料，全人口的腹泻病发病率为0.17～0.70次/人年，5岁以下儿童则为2.50～3.38次人/年[1]，是造成儿童死亡的第2大原因。据估计，在全球5岁以下儿童中，腹泻病每年造成150万～200万例死亡[2-3]，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一，也是儿科医师每天都要面对的管理问题。

为了规范化和治疗儿童腹泻病，世界卫生组织（WHO）及各国、各地区均制定了与之相适应的儿童腹泻病的指南或专家共识。我国专家分别于1993年、2009年在参照WHO指南的基础上，结合我国国情制定了中国儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识指南，2016年中华医学会儿科分会消化学组及《中华儿科杂志》编辑部委员会再次组织专家制定了“中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南”，2020年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织相关学科专家根据我国国情制定了《儿童急性感染性腹泻病诊疗规范（2020年版）》[4-7]。本文结合这些指南和规范，从定义和分类、病因、诊断要点、治疗建议、预防策略等方面对儿童腹泻病作一阐述。

1 定义和分类

我国的腹泻病定义为大便性状改变和（或）大便次数较平时增多，以大便性状改变为主要特征，大便性状改变可呈稀便、水样便、黏液便和脓血便，大便次数增多一般为≥3次/d。根据病程分为急性腹泻病（≤2周）、迁延性腹泻病（2周～2个月）和慢性腹泻病（＞2个月）[8]。国外将腹泻病定义为大便内含有过多的水或电解质，或大便的重量增加，婴儿和幼儿（＜10 kg）的腹泻定义为每日大便量＞20 g/kg，年龄较大的儿童或青少年的腹泻定义为每日大便量＞200 g；腹泻病程＞2周为慢性腹泻（chronic diarrhea）或持续性腹泻（persistent diarrhea，PD）[9-10]。

按病情分型可分为（1）轻型：无脱水、中毒症状。（2）中型：有些脱水或有轻度中毒症状。（3）重型：重度脱水或明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热、外周血白细胞计数明显增高等）[8]。

2 病因

引起儿童腹泻病的病因分为感染性及非感染性两种。

2.1 感染因素

感染因素可分为肠道内感染和肠道外感染，肠道内感染主要是病原经粪-口途径感染，感染的病原有病毒、细菌、真菌、寄生虫，以前两者多见，尤其是病毒。轮状病毒和诺如病毒是最常见的病毒，细胞感染包括大肠埃希菌、空肠弯曲菌、肠道沙门菌和志贺菌属等。感染性腹泻有两个高峰季节：夏季和秋冬季节。在夏季（6月至8月）主要的病原菌为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌，秋冬季节（10月至12月）主要病原体为轮状病毒[6]。真菌感染主要为白色念珠菌、热带念珠菌等。在儿科中容易感染真菌的患儿有先天性免疫缺陷者、营养不良者、长期使用广谱抗生素者、长期使用激素和免疫抑制剂者等[11]。寄生虫感染包括蓝氏贾第鞭毛虫、类圆线虫、溶组织阿米巴原虫及血吸虫病等。肠道外感染如中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系统感染、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热、感染原释放的毒素、直肠局部激惹（膀胱炎、阑尾炎脓肿等）作用而引起腹泻。

抗生素相关性腹泻（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指使用抗菌药物以后出现的无法用其他原因解释的腹泻，AAD是抗菌药物使用后最常见的不良反应，尤其是儿童，多在抗生素使用期间起病。AAD中有由特殊病原体引起的腹泻，如艰难梭菌（Clostridun difficile，CD）感染相关性腹泻（CDAD）还可造成医院内感染传播，CDAD可在用药1周内或迟至停药后4～6周发生。我国儿童AAD发病率仅有住院患儿的研究资料，发病率为16.8%～70.59%。几乎所有抗菌药物均可以引起儿童AAD，但以头孢菌素类（尤其是第三代头孢菌素类）、大环内酯类、青霉素类为常见，联合及长疗程应用抗生素更易引发儿童AAD[12]。

2.2 非感染因素

包括饮食因素和气候因素，饮食方面喂养不当（过早添加，突然改变食物品种）、食物过敏（在我国最常见的过敏原是牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾、花生、小麦、某些水果等）、先天性或获得性蔗糖酶和乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良等营养吸收不良、肠道结构缺陷（包括微绒毛包涵体病、肠淋巴管扩张症、硫酸-乙酰肝素缺乏、α2β1和α6β4整合素缺乏等）、电解质和代谢物转运缺陷、消化酶缺乏、肠动力异常、原发性或继发性免疫缺陷、自身免疫性肠病、炎症性肠病、乳糜泻[与摄入麦麸蛋白（麦胶蛋白、大麦蛋白、黑麦、燕麦蛋白）等有关]、嗜酸粒细胞性胃肠炎、肿瘤等[13]。

2.3 急性和慢性腹泻病因的差异

迁延性腹泻、慢性腹泻病因复杂，尤其是慢性腹泻，不同年龄阶段因饮食、机体状态不同病因不同，但仍以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。经济水平和医疗卫生条件不同，病因也所有差异。在资源匮乏的地区和国家，慢性腹泻较常见，急性腹泻大多由感染性因素引起，慢性腹泻常发生在急性腹泻之后，一般与连续肠道感染有关，两次腹泻之间没有足够时间恢复。而在资源丰富的国家和地区，急性腹泻的患病率较高。慢性腹泻更可能由非感染因素引起[9]。

3 诊断要点

3.1 病史

（1）年龄：不同年龄阶段病因不同。Operario等[14]的研究显示，轮状病毒仍然是5岁以下儿童腹泻的主要病因。婴儿出生后不久出现的顽固性腹泻提示先天性腹泻和肠病[15-18]。幼儿2岁前出现不明原因腹泻、便血、炎症指标升高、肛周病变时，要注意极早发性炎症性肠病，要注意与原发性免疫缺陷病、自身免疫性肠病相鉴别[19]。青春期女孩出现不明原因腹泻伴有腹痛、体重下降应警惕炎症性肠病。

（2）大便的性状和颜色：蛋花汤大便提示轮状病毒感染；黏液脓血便提示侵袭性细菌感染；豆腐渣样大便提示真菌感染；婴儿新鲜血丝便应警惕牛奶蛋白过敏；有酸臭味伴有泡沫需警惕乳糖不耐受；大便表面漂浮油脂状物时应警惕脂肪泻；血多脓少、呈果酱样，应警惕为阿米巴痢疾[20]。

（3）起病过程和诱因：有无添加辅食过早和过多等喂养不当。夏天不洁饮食史应警惕沙门菌、志贺菌感染。出生后母乳喂养时无腹泻，断母乳改奶粉喂养以及添加辅食时开始腹泻考虑先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏[21]。旅行后出现腹泻应考虑旅行者腹泻。喝井水是蓝氏贾第鞭毛虫感染的危险因素[22]。

（4）伴随症状：伴随发热应警惕感染性因素；伴有明显湿疹应警惕食物过敏；伴随顽固性低蛋白血症应考虑小肠淋巴管扩张；伴有焦虑、紧张、学习压力大应警惕肠易激综合征。

3.2 体格检查

（1）一般情况：有无营养不良和全身中毒症状，有无浮肿。（2）脱水情况判断：依据丢失体液量、精神状态、皮肤弹性、黏膜、前囟、眼窝、肢端、尿量、脉搏及血压的情况进行脱水程度的评估，脱水程度分为轻度、中度、重度。（3）腹部检查：注意有无腹胀、异常肠鸣音等。（4）容易遗漏部位：眼睛、皮肤病变、口腔溃疡、关节病变和肛周病变等。

3.3 辅助检查

对中、重度脱水尽可能行血钾、钠、氯、血糖检测和血气分析判断有无电解质和酸碱平衡紊乱，有无低血糖。

（1）实验室检查：大便常规+隐血检查判断有无红白细胞，病原学检查包括病毒抗原检测、大便细菌和真菌培养，脱水、发热或粪便中有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。怀疑艰难梭菌感染，应行艰难梭菌抗原、毒素、培养检测[23]。粪便钙卫蛋白和乳铁蛋白阳性提示肠道炎症。血清特异性食物IgE检测和皮肤点刺试验用于食物过敏。贫血提示存在慢性失血或吸收不良。白细胞、红细沉降率、C反应蛋白、血小板升高应警惕炎症。粪便pH值降低提示碳水化合物吸收不良。疑似脓毒症或肠源性发热、有全身感染中毒症状、原发或继发免疫功能低下、3个月以下婴儿、有某些高危因素如溶血性贫血、到过肠源性发热疫区旅游或接触过来自疫区或患不明原因发热性疾病的旅游者均需行血培养[9]。有意识改变或惊厥患儿需排除脑炎和脑膜炎，应完善脑脊液检查。

（2）影像学检查：有腹胀患儿应行腹部立位片，怀疑急腹症时可行腹部B超。怀疑炎症性肠病患儿可行小肠增强CT或MRI检查。需了解肝脏、胆囊和胰腺情况可行腹部CT检查。

（3）消化道钡餐对胃肠道动力异常、畸形等有一定的诊断价值，消化内镜可协助诊断炎症性肠病、过敏性肠病等。

综上所述，可根据年龄、发病季节、粪便性质、详细的病史和完整的体格检查、必要的辅助检查进行病因诊断，但对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水、电解质平衡紊乱优于病因诊断[6]。

4 治疗建议

治疗原则是预防和纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡，继续适量喂养，合理用药，加强护理，预防并发症。

4.1 住院指证

指经口服补液治疗失败，伴中重度脱水、电解质紊乱、酸中毒和 （或）全身感染中毒症状重、休克，有消化道外器官或系统受累的患儿。

4.2 补液治疗

补液治疗方式包括口服补液、静脉补液和鼻饲管补液。循证医学证据显示，口服补液方式与静脉输液一样有效，口服补液是急性感染性腹泻有效及性价比最高的治疗方法。可推荐使用ORS Ⅲ或米汤加盐溶液[每500 mL加细盐1.75 g（约1/2啤酒瓶盖）]预防脱水和治疗轻中度脱水。每次稀便后补充一定量的液体（＜6个月50 mL，6个月～2岁100 mL，2～10岁150 mL，10岁以上儿童按需随意饮用），直至腹泻停止。静脉补液适用于重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水患儿、休克或意识改变、口服补液脱水无改善或程度加重、肠梗阻等患儿。静脉补液的成分、量和滴注持续时间须根据脱水程度和性质决定。补液原则为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”。鼻饲管补液推荐应用于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿，液体选择ORS Ⅲ，初始速度20 mL·kg-1·h-1，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢管饲速度。每1～2 h评估脱水情况，有中、重度脱水者应同时尽快建立静脉通路或转至上级医院。

4.3 纠正电解质紊乱和酸碱失衡

轻、中度代谢性酸中毒经补液治疗即可纠正，无需额外补充碱性药物。严重代谢性酸中毒需予碱性液纠酸，注意保持气道通畅以保证CO2的排出，酸中毒纠正后注意补充钾和钙。有尿或入院前6 h内有尿才能补钾。

4.4 饮食治疗

继续饮食，人工喂养应调整饮食，避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时改喂低（去）乳糖配方奶或补充乳糖酶，考虑过敏性腹泻时应回避过敏食物，对肠黏膜受损患儿可采取要素饮食。对严重不能耐受口服营养物质者，可采取静脉营养。

4.5 抗感染治疗

水样便腹泻多由病毒或产毒素细菌引起，常无需抗生素治疗，大多数细菌性肠炎为自限性疾病。抗生素不仅无益于腹泻的治疗，还可以诱发抗生素相关性腹泻，加重病情并延长治疗。但是，明显中毒症状且不能完全用脱水解释者，尤其是重症患儿、早产儿、小婴儿和免疫功能低下者，应使用抗菌药物。黏液脓血便者多为侵袭性细菌感染，应给予抗菌药物。各地致病菌和耐药情况有所不同，病原菌尚未明确时，应根据本地流行病学情况经验性选择抗菌药物，病原菌明确后，根据药敏结果和病情给予针对性抗感染治疗。但ESPGHAN指南对志贺菌、产肠毒素大肠杆菌、霍乱弧菌所致腹泻首选阿奇霉素[24-25]。

4.6 锌剂补充

补锌能明显减轻腹泻的严重性和缩短腹泻病程，并在以后2～3个月减少腹泻发生，所有腹泻患儿在腹泻开始时都应补锌[26]。＜6个月的患儿，每天补充元素锌10 mg，＞6个月的患儿，每天补充元素锌20 mg，疗程10～14 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌100 mg、葡萄糖酸锌140 mg。

4.7 其他

蒙脱石散和消旋卡多曲可缩短急性水样腹泻病程。益生菌对急性水样腹泻推荐使用，对侵袭性细菌导致的炎性腹泻不推荐使用，对抗生素相关性腹泻推荐应用布拉酵母菌。在疾病早期给予益生菌治疗。

5 预防策略

注意个人卫生和环境卫生，做好水源和食品卫生管理，注意饮食和饮食卫生，阻断粪-口传播途径，提倡母乳喂养，积极防治营养不良，提高机体抵抗力，合理使用抗生素，疫苗接种。

疫苗的接种有效降低了轮状病毒胃肠炎疾病负担和全球5岁以下儿童轮状病毒感染导致的死亡。目前国内已上市的轮状病毒疫苗有两种，2000年上市的我国兰州生物制品研究所生产的为单价口服轮状病毒活疫苗（Lanzhou lamb rotavirus vaccine，LLR）和2018年上市的美国默沙东公司生产的口服五价重配轮状病毒减毒活疫苗（Pentavalent rotavirus vaccine，RV5），均为计划外疫苗。基于中国轮状病毒的流行特征、疾病负担，根据产品说明书尽早（6周龄）开始在中国婴儿推荐常规接种与流行病毒株型别相匹配的轮状病毒疫苗。LLR接种对象为2个月～3岁，2月龄后开始服用，每年服用1剂，每剂3 mL。RV5接种对象为6～32周龄，6～12周服用第1剂，每剂间隔4～10周，全程2剂，第3剂不应晚于32周，每剂2 mL[27]。

儿童腹泻病是儿科常见疾病，病因复杂，临床轻重不一，治疗不当可造成不良后果，临床医师应及时更新和掌握腹泻病的最新知识和诊疗规范，以便于临床工作。