国医大师王晞星三期论治大肠癌肝转移的中西医结合思路

申丽丽，王晞星*，郝淑兰*，高 宇，张谷庆，彭帅东

（1.山西中医药大学研究生院，山西 太原 030619；2.山西省中医药研究院，山西 太原 030012）

大肠癌作为常见的一种消化系统恶性肿瘤，其发病率高居恶性肿瘤第3 位，死亡率位居第2 位，并且其发病率与死亡率也呈逐年上升趋势[1-2]。 大肠癌肝转移是晚期大肠癌常见的转移部位，约50%的大肠癌患者在病程中出现肝转移，肝转移病灶的发生是大肠癌患者的主要死亡原因[3-5]。 多学科综合治疗，手术切除肝转移病灶是目前治愈大肠癌肝转移的最佳方法[6]。 但是，部分大肠癌肝转移患者存在初始不能接受手术及局部治疗，术后存在着极大的复发风险[7-8]，肝转移灶可切除标准未有定论[9]，靶向药物治疗在可切除大肠癌肝转移患者中应用仍存争议[10]，多学科治疗模式受各临床中心技术水平及硬件条件等限制存在较大差异[11]，使得越来越多的大肠癌肝转移患者寻求中医药治疗手段以延长生存期[12]。

王晞星教授，曾任山西省中医院院长，主任医师，国医大师，博士研究生导师，从事肿瘤专科医学多年，在肿瘤专科领域有独特见解，疗效明显，获广泛赞誉。王教授根据多年临床经验，基于五行制化理论——木土关系辨证论治，结合患者病情进展，因人因时， 分期治疗大肠癌肝转移患者以延长患者生存期，减少疾病后期痛苦，疗效显著。 笔者有幸成为王教授弟子，现将王教授治疗大肠癌肝转移的中西医结合思路总结介绍如下。

1 病因病机

大肠癌肝转移基本病机为土虚不能养木。 脾胃为后天之本，属土，可运化水谷精微物质布散于肝；肝属木，木受脾胃之土滋养。 脾胃健运，气血生化有源，肝有血可藏，即土荣木盛；反之，脾胃失健，肝无所藏，肝失滋养而肝体虚而受损，进而土虚木萎；日久肝脾两虚，虚则易受毒邪侵犯，最终导致土竭木枯。此外，肝主疏泄，可协调脾升胃降，气机疏泄。肝气乘脾，肝木上伐脾土，致木郁土虚，脾胃虚弱，土不养木，周而复始，土木不能相互制约，邪毒自乘虚而入。 王教授认为，大肠癌发病的常见原因为饮食不节。 脾胃有运化、受纳、腐熟饮食之功，小肠可化物，大肠则传导糟粕。 饮食不当，首犯脾胃肠道，《素问·太阴阳明论》云：“饮食不节……下为飧泄，久为肠澼”。 饮食不节，癌毒积于脾胃，脾胃不足，脾土虚不能荣木，肝木日久则萎，大肠癌自乘虚而入。《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正气不足与肿瘤进展互为因果，癌毒犯肝，土木不能相互制约，大肠癌迅速进展导致肝转移。 故大肠癌肝转移疾病发生后，应尽快、尽早干预疾病的转归预后[13]。研究发现，中医治疗可以明显提高大肠癌患者生活质量，减毒增效，同时在带瘤生存等方面也发挥重要作用[14-15]。 此外，治疗的及时性也与大肠癌肝转移的转归及预后密切相关[16]。 故在大肠癌肝转移疾病进展过程中，应尽早确立治疗方案，并且尽早在治疗过程中应用中医辨病、辨证施治，提高临床疗效，延缓疾病进展[17-18]。

2 辨治思路

治病莫不求之于“本”，大肠癌肝转移的发生、发展在于土木关系的相互制约失衡。 王教授在临证中发现，大肠癌肝转移患者疾病症状严重，病情状态常不佳，病机虚多实少[19]，故在治疗时更应注重土木制约关系的恢复，补土荣木，切忌大量使用攻下泻瘀之品。 王教授根据疾病进展情况将大肠癌肝转移分为三期，方用补中益气汤为基础方加减化裁。补中益气汤最早记载于《内外伤辨惑论》，方中重用补脾益气药物的同时，加入柴胡、陈皮防诸药滋腻碍脾，当归养血和营。 诸药合用以达升脾之清阳、补脾之气虚、疏肝之郁结的功效，使全身正气充足，气机条畅，则诸症缓解。

2.1 初期——土木不合证

此阶段正气将伤，毒邪克伐脾胃导致脾胃升降失常，土刚不足，毒邪尚未及木。病处初期，以脾胃虚弱表现为主，可见乏力、低热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症。 治疗时应以扶土补虚为主，兼以顾护肝木，故用补中益气汤合六君子汤加减，健脾益气同时不忘化湿止泻。 补中有运，正气足则奋起抗邪，此期驱邪之品应酌加，用药药味宜少，量宜轻，切不可量大以伤正。 常用抑癌之品为麦冬、五味子，有解毒护肝之效。此外，若患者处于围化疗期，出现由于胃气虚弱、痰浊中阻导致的心下痞硬、反胃呕逆症状时，可加旋覆花、赭石降逆和胃。

2.2 中期——土虚木萎证

此阶段病邪入里，土不荣木，土虚木萎，表现为神疲、口干、腹胀、失眠等。 治疗注重补土荣木，和解表里，攻伐兼备，故用补中益气汤合半夏泻心汤加减，取其辛开苦降、甘温调补、扶正祛邪之意。此期应及时适量应用抗邪抑癌之品，防止疾病进展迅速，不可单纯补虚，防止留邪。常用药物有夏枯草，其归肝、胆二经，有引经之意。 可用石见穿、蜈蚣等活血化瘀药物入肝以消癌肿。

2.3 晚期——土竭木枯证

疾病日久，正气消耗日久见衰，癌毒攻及全身，土竭木枯，故治疗时大补土木、疏肝解毒并举。 方用补中益气汤合逍遥散加减，以发挥肝脾同调、疏肝养血功用。 同时，加用女贞子、墨旱莲，取二至丸平补解毒护肝之效。 研究发现，二至丸具有抗肝纤维化作用[20]。若患者肾功能不全则酌加丹参活血生新，白花蛇舌草清热解毒。此期大量攻邪抗癌之品应慎用，在抗癌同时注重护肝，防止药物加重肝肾损伤，加重患者病情。

3 验案举隅

3.1 土木不和证医案

侯某，男，44 岁。

初诊：2019 年10 月11 日。 患者因“黑便、消瘦1 个月余”就诊于山西省肿瘤医院，2019 年9 月1 日行肠镜病理检测，提示结肠腺癌。 遂于肿瘤医院行结肠癌切除术，术中探及肿大肝脏，不可切除，肝脏病理检测提示转移性肝癌。 故诊断为结肠癌术后肝转移。 患者分别于9 月2 日、9 月23 日行FOLFOX方案（奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶）化疗，共2 个周期。 患者因化疗出现严重胃肠道反应，为求中西医结合治疗遂来王晞星教授门诊求诊。 刻下症见：消瘦，神疲乏力，肝区按之疼痛，低热，伴恶心呕吐，眠差，大便质稀，小便可，舌淡白，苔薄白，脉细弱。诊断：结肠癌术后肝转移（土木不和证）。 治则：扶土补虚，健脾和胃。 方拟补中益气汤合六君子汤加减：黄芪90 g，太子参15 g，升麻6 g，柴胡10 g，当归10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，白术30 g，山茱萸15 g，姜半夏10 g，麦冬15 g，五味子10 g，砂仁10 g，旋覆花15 g，赭石10 g，炙甘草6 g。 10 剂，水煎，早晚分服。

二诊：2019 年10 月21 日。 患者服上方后神疲乏力明显好转，恶心、呕吐症状消失，偶见低热，纳食、睡眠好转，二便调，肝区尚疼痛。舌淡红，苔薄白，脉稍细数。 治则：扶土补虚，健脾疏肝。 方拟补中益气汤合六君子汤加减：黄芪60 g，党参15 g，升麻6 g，柴胡15 g，陈皮15 g，白术15 g,姜半夏10 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，麦冬15 g，五味子20 g，山慈菇30 g，莪术30 g，石见穿30 g，龙葵30 g，炙甘草6 g。 10 剂，煎服法同前。

患者服药20 剂后，行化疗，自述未见明显胃肠道反应，且神疲乏力症状消失，可耐受化疗痛苦，每于化疗间歇期来王教授门诊服用中药治疗。2021 年11 月2 日随访情况：患者分别于2020 年2 月9 日、2021 年6 月10 日于山西省中医院行2 次肝脏射频消融术。 术后仍规律化疗，同时口服王教授中药治疗，定期复查，未见新发转移灶。 患者精神状态尚可，偶感乏力，右侧胁肋偶见胀满，舌淡红，苔白，脉细弱。

按：患者初诊时，刚行手术治疗1 个月余，此时元气大伤，又受化疗药物之攻伐，正气不足，难以耐受化疗药物的不良反应，故表现为神疲乏力、低热等全身症状，以及恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。治疗时以补土虚、扶正气为主，方选补中益气汤合用六君子汤，以健脾和胃。 其中黄芪量大，取其扶正驱邪之效。 临床研究发现，黄芪通过对机体的免疫调节，诱导细胞因子产生，可增强抗氧化酶活性，并且黄芪富含微量元素，能抑制癌基因表达[21]。山茱萸、麦冬、五味子为王教授治疗癌性疲乏常用对药[22]。 姜半夏取其和解、止呕之效。旋覆花、赭石降逆和胃。砂仁理气开胃，引药通行诸经，但其芳香辛散，用药时间不宜过久。 二诊时，患者症状明显好转，故减少黄芪等补益药物用量，去砂仁防其耗血，同时增加柴胡等疏肝之品药量，酌加炒谷芽、炒麦芽健脾和中，有护胃之意。 患者症状好转，故可加入莪术、山慈菇、龙葵、石见穿等散结通络之品。 此方健脾益气和胃、祛湿化痰散结并举。 王教授选方、用药、用量讲究，补中益气汤合用六君子汤加减为治疗大肠癌肝转移化疗期间常用组方，患者疗效颇佳。

3.2 土虚木萎证医案

武某，女，60 岁。

2019 年10 月于山西医科大学第一医院行结肠癌根治术，术后未行特殊治疗，2020 年1 月复查发现肝转移，行射频消融术。 术后因患者身体因素较差，未行特殊治疗。 2020 年3 月23 日，因倍感神疲乏力来我院就诊。刻下症见：乏力，面色苍白，精神状态差，腹胀，手术伤口疼痛，偶有口干、反酸，纳食、睡眠差，大便稀溏，小便调，舌淡，苔薄白，脉弦数。 诊断：结肠癌术后，肝转移术后（土虚木萎证）。治则：补土荣木，消痞散结。方拟补中益气汤合半夏泻心汤加减：黄芪60 g，党参10 g，柴胡10 g，苍术15 g，姜半夏10 g，黄连10 g，黄芩10 g，干姜10 g，海螵蛸30 g，浙贝母30 g，石见穿30 g，蜈蚣2 条，夏枯草30 g，酸枣仁30 g，远志20 g，炙甘草6 g。 30剂，水煎，早晚分服。

二诊：2020 年4 月22 日。 患者服用上方后，自述伤口疼痛明显好转，口干、反酸缓解，仍有神疲乏力感，纳食、睡眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦。 治则：补益中气，和解表里。 方拟补中益气汤合半夏泻心汤加减：黄芪90 g，白术10 g，党参10 g，柴胡10 g，当归10 g，升麻6 g，姜半夏10 g，黄连10 g，黄芩10 g，干姜 10 g，蜈蚣2 条，百合30 g，龙葵30 g，山慈菇30 g，夏枯草30 g，浙贝母30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。 30 剂，煎服法同前。

此后患者规律服用中药，治则未明显改变，未行特殊西医治疗，至今已2 年余，未见复发。

按：“3.1”病例中侯某为围化疗期，其治疗目的主要在于扶助正气，帮助患者提高身体免疫力，使其能抵抗化疗的不良反应，故在首次治疗时以大补脾土为主。 而此病例中的武某，因其不愿采用放疗、化疗等针对性治疗，加之其身体素质较差，故在治疗时攻补兼施，防治结合。 一诊中以补中益气汤合半夏泻心汤加减扶助正气、寒热并调。 王教授认为苍术、白术虽然都有健脾之效，但苍术燥湿力度甚，可开脾，故在一诊治疗中选用苍术燥湿开脾，补而不滞；白术功偏补气，兼可除湿，故二诊患者症状好转后弃用辛温苍术防其过燥伤血，选用甘温之白术。 方中姜半夏、黄连、黄芩、干姜4 药共用辛开苦降，寒热并投，协调气机以求脾升胃降，海螵蛸、浙贝母对药治酸，石见穿、夏枯草、蜈蚣软坚散结，加用治疗失眠之品。 二诊症状缓解，乏力仍见，故加重黄芪用量，以期正气足以制邪，同时酌加解毒之品。 王教授常说：“胃中和，神气足，则百病安。”患者遵医嘱，规律服药，纳食、睡眠可，二便调，自然神气足，身心俱佳，加用攻邪之品，内外结合，邪不可发。 补中益气汤合用半夏泻心汤加减适用于大肠癌肝转移病情较稳定阶段。

3.3 土竭木枯证医案

陈某，男，52 岁。

患者于2020 年8 月行直肠癌根治术，2020 年12 月发现多发肝转移。能状态评分：3 分。多学科会诊评估：不可切除，支持治疗。 初诊：2020 年12 月19 日。 神疲乏力，肝区疼痛，伴有胁肋下憋胀感，纳食可，睡眠差，大便质稀（1～2 次/d），舌淡胖，苔薄白，脉弦细。 诊断：直肠癌术后，肝转移（土竭木枯证）。治则：大补土木，解毒化瘀。方拟补中益气汤合逍遥散加减：黄芪60 g，白术10 g，党参15 g，柴胡10 g，当归10 g，白芍10 g，枳实10 g，土茯苓6 g，生薏苡仁20 g，片姜黄30 g，郁金30 g，莪术30 g，延胡索30 g，蜈蚣2 条，山慈菇30 g，白花蛇舌草30 g，炙甘草6 g。 10 剂，水煎，早晚分服。

二诊：2021 年1 月1 日。 肝区疼痛好转，乏力及胁肋憋胀感减轻，大便日1 行，舌淡，苔白，脉沉弦。治则：疏肝益气，活血止痛。 方拟补中益气汤合逍遥散加减：黄芪60 g，白术10 g，党参10 g，柴胡10 g，升麻6 g，当归10 g，白芍10 g，枳实10 g，陈皮10 g，生地黄10 g，延胡索30 g，百合30 g，龙葵30 g，乌药30 g，壁虎10 g，土鳖虫6 g，蜈蚣2 条，皂角刺30 g，夏枯草30 g，炙甘草6 g。 10 剂，煎服法同前。

三诊：2021 年3 月10 日。 患者以肝区疼痛为主，面色萎黄，其余症状均消失，舌淡，苔白，脉细。治则：补中益气，解毒护肝。 方拟补中益气汤合逍遥散加减：黄芪60 g，党参10 g，白术10 g，柴胡10 g，当归10 g，白芍30 g，陈皮10 g，百合30 g，龙葵30 g，蜈蚣2 条，石见穿30 g，白花蛇舌草30 g，蛇六谷30 g，女贞子30 g，墨旱莲30 g，鸡骨草15 g，炙甘草6 g。15 剂，煎服法同前。

患者拒绝化疗治疗，强烈坚持口服中药治疗，拒绝相关检查，于2021 年9 月因病去世。

按：患者处于大肠癌肝转移晚期，此期治疗注重提高患者生活质量，延长患者生存期。 首诊时，患者可见脾气不足，土竭木枯，痰湿瘀阻，故治疗时补脾荣肝、利水止痛并举。 方用补中益气汤合逍遥散加减。方中柴胡、当归、白芍入肝经，有疏肝郁、养肝血、和肝阴之意。 柴胡、白芍合用枳实又有四逆散之意，可行气散结。土茯苓、生薏苡仁健脾除湿。郁金、片姜黄、莪术为治疗肝转移引起疼痛常用的活血止痛角药。疼痛明显重用抗肿瘤药物，如延胡索、蜈蚣、山慈菇、白花蛇舌草。二诊中，湿邪较前减少，主要见脾气不足、瘀毒停留所致乏力、肝区疼痛，考虑患者病情进展，治疗时补益中气为主，活血止痛为辅，拟方辨证仍继前方思路，稍加壁虎和土鳖虫两味虫类药物走络中之血分，以动药使血无所凝，皂角刺、夏枯草散结托毒，乌药止痛。三诊时，患者出现病情进展，故治疗不可一味攻伐，恐伤正气，方仍用补中益气汤，酌加解毒护肝之品。 百合、龙葵入肝经，可引诸药入肝，养阴、逐水、散结、解肝毒。 同时龙葵、蛇六谷、白花蛇舌草能消除腹水。 白芍柔肝阴，防诸药伤肝、破肝。患者面色萎黄，故用女贞子、墨旱莲、鸡骨草护肝解毒。患者病情进展迅速，补中益气汤合逍遥散加减适用于土虚木郁日久之土枯木萎证。

4 结语

大肠癌肝转移主要为土木关系，土养木，木克土，土木相互制约失衡。 笔者在临床跟诊中发现，大肠癌肝转移患者症状多见面色萎黄、神疲乏力、不耐劳作等脾气虚弱表现。 因此，治疗时应以健脾补土药物贯穿始终，以补中益气汤为基础方药，根据患者症状及时调整药物。 大肠癌肝转移疾病初期，脾胃虚弱，肝木乘伐脾土，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症，辅以六君子汤加减健脾和胃；疾病进展，脾胃虽虚，但癌毒壅于脾胃，脾土表实里虚，脾土反侮肝木，出现口干、反酸、便溏、腹胀等症，辅以半夏泻心汤寒温并投；疾病晚期，土木俱伤，制约关系失衡，土枯木萎，伴见肝区憋胀疼痛、反酸、嗳气等，辅以逍遥散加减。 王晞星教授辨病、辨证施治，因“症”制宜，用药精准，疗效显著，其三期论治大肠癌肝转移的中西医结合思路值得临床推广应用。