医保费用近年增长的原因及应对策略

●苏燕如

一、引言

“十三五”期间，我国建成了世界上规模最大的基本医疗保障网，据《全国第六次卫生服务统计调查报告》显示，目前我国基本医疗保障覆盖率基本达到96%以上，医疗报销水平也在逐渐提升，在更多人民享受基础医疗保障惠利时，医保费用支出也在逐渐上升，不断加大国家财政、医保基金的压力。尤其是现阶段我国医疗保险基金管理制度、监管体系等还不够健全，滋生了包括以量补价、冒用医保以及骗保等违规行为的出现，致使额外医保费用支出不断加大，反而不利于我国政府对于医保事业的长期、持续稳定发展。对此，如何合理遏制不科学的医保费用增长是当前医疗保险管理的重点，是稳步推进医疗保险制度的重要前提，以期进一步落实好医保工作，在提升医疗水平的前提下稳定医保费用，降低政府相关部门的负担。

二、医疗费用增长过快的原因

1.居民医疗需求不断上升。近年来，医疗技术的不断发展，促使整体医疗水平进步，以往很多的疑难杂症如今大部分都探索出了新的治疗方案，大大降低了因为不能治疗而放弃的人群基数，患者就医需求加大。而随着我国基础医疗保障体系的不断完善，医疗保险覆盖的范围更广，人群更多，人们的医疗需求可以合理地解决，就医人次、频次等都大幅上升，是影响医疗费用上升的一个重要因素。另一方面，目前我国参保人群结构也呈现逐渐老龄化的状态，尤其是在当前环境下，较高的就业压力、工作压力等，使得大病发生的年龄不断向前推进，“三十岁的年龄，五十岁的身体”，青年群体发病率不断上升，且存在较高的大病发生概率，平均医疗就医费用随之上涨，直接导致医保费用支出增加。除此之外，年青父母在孩子的健康问题上也非常关注，对于孩子的参保情况在我国总体的医疗保障体系中也占有较大的比重。

2.存在以量补价的医疗现象。在新医改前期，国家还未针对药品价格等进行管控时，加价售卖的药品带来了高昂的医疗费用，在后续医保报销时，自然也会增加医保费用。而在新医改实施后，国家取消了药品加成，大力推进集采模式，有效控制了药品价格，理论上医保费用应随之下降。但实际上，公立医院为了自身运营，会在医疗服务、器械使用等方面收回成本，而目前我国大部分地区都采用项目付费，部分医院或医疗机构会通过以量补价的方式，即增加治疗过程中的器械使用量、种类等，额外开具不必要的检查项目、药品等，将从价格上降下来的成本又通过这些方式“补”了上去，不必要的检查项目和药品的花费在一定程度上又导致医保费用的支出额度仍然是居高不下，且医疗费用增长得不够理性、不够合理，反而额外加大了医疗基金的负担[1]。

3.先进的医疗技术，带来了更高的医疗费用。科学技术发展带动了医疗水平的提升，虽然不断进步的医疗技术提高了疾病治愈率，但也使得医疗费用不断上升。比如公立医院所采购的各类辅助治疗的医疗设备，先进设备的购入费用本身就较为高昂，使用费用自然也居高不下。虽然目前国家也在推进医疗设备集采，但目前绝大部分的设备采购价格还是较高，医保费用支出难降低。另外，其在使用的过程中难免出现医疗设备出现问题故障，在对其维护的方面也是一笔不小的支出。

4.存在骗保等违规行为。基础医疗保险虽然是由国家提供的保障，但由于还需要居民缴纳部分费用，加上多数居民对医疗保险的认识不够全面，所以很多居民会主观上认为医保卡属于私有物，可以随意借用，让其他人使用自己的医保卡额度，甚至部分人员还会恶意骗保，这些违规行为都使得医保基金没有得到合理应用，相关医护管理人员对此也难以进行有效的监管，进一步导致医保费用存在额外超额支出问题。

三、应对医保费用增长的应对策略

1.加大医保宣传力度，对症就医，合理用药。基础医疗的大范围覆盖为人们提供了基础就医保障，但很容易让患者存在过度依赖情况，过度用药、看病问题不单是由于医院作风不正引起的，也存在部分患者根据个人理解或存在过度安全缺乏问题，隐瞒部分病症或反应，盲目要求医生开药，欺骗医生，甚至是部分人认为自己有了医保后，看病都有医保兜底，肆意用“贵药”，不仅导致医疗资源被浪费，还可能会导致自身由于药物使用不当而出现不良反应，反而适得其反。因此，医疗人员、社区医生等在日常看病、宣传过程中，要加大医保宣传力度，同时引导居民树立正确的看病思想，比如利用“是药三分毒”等传统认知，向居民普及对症就医的重要性，合理用药，听从医师建议，不要贪图便宜反而对自己的身体造成不可逆转的伤害。

2.引导病人合理分流。由于经济差异，不同地区的医院就诊费用不同，比如北上广等一线城市的就诊费用就相对高于三四线城市。而目前，我国居民在看病过程中会倾向于大城市就医，主观认为大城市的医疗水平更高，对其医疗水平也非常的认同。虽然大城市整体医疗水平较高，但实际上，随着医疗技术越发成熟，大部分地区医疗卫生条件都可以满足多数居民就诊要求，而且就诊费用更便宜，对于大多数普通人来说也更加方便，不用来回东奔西跑求医看病。对于此种状况，还需要合理引导病人分流就诊，及时向病人宣传好本地的医疗水平信息。建立双向转诊制度，各地医院及时在医院官网上公布医师资质、各类常见疾病的治愈率、医疗费用等，向病人提供更加全面、准确的相关医疗信息，从而积极引导病人根据自身疾病程度到适宜的医院就诊，降低不必要的医疗费用，进而减少医保费用支出，同时也有利于大城市和三四线城市医疗水平的同步发展。

3.建立健全医保定点医生管理制度，提高医护人员职业自律性。医师水平、职业道德等也是影响医疗费用的重要因素，一方面，应加快医保定点医生管理制度的完善，加强对医师行为的管理，明确落实相关责任，对于医师的聘任情况要严格进行把控，确保医师专业水平。同时完善相关绩效管理机制，合理考核各医疗定点医师履职情况、就诊率等，并设立相应的医师信息数据库，将各期考核结果登记在库，成为医师岗位升迁、评定职称等的依据，将医师遵守职业道德、根据患者实情进行治疗等和其个人绩效相挂钩，从而更好地规范和约束医护人员的行为，合理降低医疗费用，减少不合理的医保费用增长情况发生[2]。另一方面，也需加大对医院的监管，及时识别就诊过程中是否存在故意授权多收诊费、以量补价等情况，并严厉处罚违反规定的医院，借此来规范医院就诊管理制度，以确保医院医疗工作的正常有序开展，进一步强化公立医院运营的公益性。

4.加大医保稽查力度。针对借用、冒用、骗取医疗基金等情况，还需进一步加大医保稽查力度，更加全面、深入地监管医保基金的支出情况。考虑到就医群体基数较大，范围较广，稽查难度较大，可以选择以定点医保机构为基础，强调各定点医疗单位要严格审查就医人员、医保卡是否为同一人。在这过程中，可以借助信息技术，利用互联网大数据技术，完善全国医保信息系统并进行所有信息数据的统一，详细登记医保就诊记录，及时发现违规使用医保的情况，并加大违规打击力度，以此来降低居民恶意使用医保的概率，减少不必要的医保支出。同时，也可以借此加强对医院运营情况的监管，合理确定入院标准、入院规定等，在提高医院服务质量的同时，保证医保参保人可以享受其权益。另外，国家还需积极宣贯商业保险理念，纠正以往时期由于商业保险代理人不专业、人们保险意识不到位等引出的居民对商业保险的偏见问题，正向引导居民合理买入商业医疗补充险，形成基础医疗和商业医疗保险相结合的模式，减轻患者就诊压力，使得其能够更理智地使用基础医保，有效遏制骗保、冒用等问题的出现[3]。

5.加强医保基金管理，减少医保基金的流失。整体来看，我国人口众多，随基础医疗覆盖面的扩增，享受医保的群体也更多，在如此大的基础上，虽单次诊费被控制，但总医保费用还是较高。为此，还需进一步完善医保待遇政策，以加强对于医保基金的管理。首先，在“十三五”结束后，我国基本进入小康社会，虽然还有部分地区还在脱贫攻坚的尾段，但整体上可以对医保报销比例进行适当调整，加快医保付费制度改革，适当提高医保付费标准，针对较大型的疾病治疗，可以设置针对性的医疗保障制度体系，作为医疗保障工作落实开展的前提条件。其次，适当调整个人医保账户管理政策。利用个人医保账户余额来设立高费用段的普通门诊统筹，统账结合。除此外，还需进一步完善医疗保险政策法规体系，优化医保基金核算管理，合理分析收支，并借助信息技术链接医保局、医院以及各定点医疗机构的医保信息系统，实现各环节数据的共享，为医保保险基金的管控提供更全面、真实的数据支撑，确保医保基金支出的合理性，最大程度地杜绝医保基金的流失。

6.进一步加大医药卫生体制改革的力度。针对目前看病贵的问题，从患者的角度来看，每个人都希望可以得到最好的治疗，尽快恢复健康；从医院的角度来看，医院的运营、设备的采购等都需要资金投入，医院虽然具有公益性质，但也需要收入支撑，以维持医院的基本运行。在整个医药供应链上，作为中游的医院和下游的患者，都属于被动承受药品、医疗器材价格的群体，因而还需要对处于与上游的医药企业采取一定的措施，加大医药卫生体制改革的力度，在鼓励的基础上，增加一些外力，比如在药品集采后推行医疗器材集采，来推动医药企业不断降低自身生产制造成本，从根本上降低药品、器材等生产价格，从而减低患者医疗费用负担，进一步实现医保费用降低的目的，实现医药企业、医院以及患者的“三赢”。

四、结语

综上所述，当前医疗保险费用不断攀升的原因多种多样，最根本的原因在于我国人口众多，随着基础医疗保障制度覆盖率的上升，参保人群数量不断增加，而当前环境下国民身体健康问题频出，看病人数多、看病频次较高，医保费用支出额度也在快速增长。当然，再加上居民错误的看病就医思想、不够严厉的稽查手段等，也使得医保费用增长呈现一定的不理性。因而在之后的医保费用管理中，应立足于成因，结合实践，从患者、医院以及医药企业多主体出发，制定具有可操作性的措施方案，从根本上降低平均医疗费用，杜绝或减少医保基金的损耗，从而保证医保基金的合理应用，推进医保体系的完善，减轻患者、医院以及医保局的成本负担。