青少年非自杀性自伤的发病机理、理论模型及其研究进展

许春杏　王雅琴　蒙永彩

青少年非自杀性自伤的发病机理、理论模型及其研究进展

许春杏王雅琴蒙永彩

（中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院，广西 南宁 530021）

目前非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）在全世界逐渐蔓延，其高发人群是青少年，严重威胁青少年的心身健康，成为全世界重大的公共卫生问题。青少年NSSI发病机理及理论模型多样复杂，包括基因及情绪、脑神经功能、易化成瘾、生理及神经递质失调等机制，目前相关研究缺乏实证性证据；影响因素包括个体因素、环境因素、生活事件等；理论模型包括动机模型及形成模型等。目前对于青少年NSSI的相关研究尚需进一步发展。

青少年；非自杀性自伤；发病机理；理论模型

引言

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）是指个体不以死亡为目的，反复、故意、直接损害自己的行为[1]，包括切割伤、撞伤、烫伤、咬伤等，且该行为不被社会文化所接纳。1938年国外学者Menninger通过研究自伤者的目的，指出他们渴望被伤害的动机，提出了“割腕综合症”这一概念，然而未再进行后续相关研究。直至近二三十年以来，NSSI在全球范围内逐渐增加，才慢慢引起人们的重视与关注。NSSI严重损害了个体的身心健康，属于心理病理行为。《精神疾病诊断与统计手册（第5版）》（diag-nostic and statistical manual of mental disorders fifth edition，DSM-V）[2]已经将其纳入诊断草案中，作为一种单独的行为障碍进行研究。其中青少年处于人生发展的关键时期，发生NSSI显得尤为突出，是高发人群[1]，并且其NSSI发生率在逐年增高。相关研究显示至2020年，有15百万至30百万的青少年将出现自伤行为[3]。NSSI也可能并发一些精神障碍，对青少年的社会功能带来严重的损害，可能是其未来发生自杀行为的重要预测因子[4]。本文重点对青少年的NSSI发病机理及相关模型进行综述，为预防和控制其发生提供一定的依据和参考。

1 流行病学特征

1.1 发生率

目前对于青少年NSSI的发生率尚没有相对统一的结论，因其概念的界定不统一，测量的方法差异、样本来源不同、地域的差异性等，很多研究对NSSI行为的检出率不同。在中国的一项关于大学生NSSI相关Meta分析（n=61767）显示青少年NSSI行为的检出率为16.6%[5]。而在美国的一项大数据（n=73677）的流行病学研究结果显示，青少年NSSI年检出率约为7.3%[6]。

1.2 年龄性别

有相关研究结果显示，青少年NSSI的发生年龄开始于12岁～14岁，之后随年龄逐渐增加，青少年后期达到峰值后逐渐减少[7]，持续时间平均约2年。NSSI在青春早期可作为首发精神疾病的行为标志[8]。那么青少年NSSI发生是否存在性别差异，目前尚无统一结论。既往国内有纳入25378名初中生和高中生的大型研究结果显示，NSSI在男生、女生的发生率分别为28.6%、26.4%[9]，男生的发生率高于女生；而在近期的一项有关青少年NSSI危险因素的Meta分析研究[10]结果表明，女性是其中一项危险因素，可能与女性的激素代谢水平及特殊生理结构有关。国外相关研究结果显示女生自伤行为的发生率是男性的1.5～3倍[8]。

1.3 行为方式

青少年NSSI的方式多种多样，包括用尖锐物品戳身体部位、切割、划伤、雕刻及烧伤皮肤、撞头、击打、吞咽危险物品等。伤害的部位多见于上肢，头颈部和下肢次之。此外有研究表明青少年的NSSI行为在不同性别采取的方式有差异，女性多采用切割、划伤皮肤、在皮肤或指甲内植入异物、抓伤的方式，而男性多采用剥皮、击打、烧灼的方式[11]。近年来有研究指出，酗酒、吸毒、熬夜、无保护措施的性行为等方式，与NSSI的行为特征相似，是否属于NSSI的范畴，仍需进一步研究探讨。

2 青少年NSSI的发病机理

NSSI的病因复杂，可能为综合因素的结果，本文重点探讨青少年NSSI的发病机理。

2.1 基因及神经生物学机制

2.1.1 基因、情绪相关机制

许多学者认为NSSI系基因和情绪之间相互作用的结果，相关研究逐渐引起人们的关注。研究表明基因和情绪易感性二者相互作用使得个体更易发生自伤行为。与自伤行为及情绪调节有关的基因包括了多种候选基因，如隶属神经营养因子的BDNFVal66Met及血清素的5-羟色胺转运体（serotonin transporter，5-HTT）等；与自伤行为和情绪调控有关的神经递质及内分泌系统，包括多巴胺系统、γ-氨基丁酸、多胺类、谷氨酸、肾上腺素系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）、血清素、神经营养因子等。此外有研究表明神经胶质高亲和力谷氨酸转运体（glial high-affinity glutamate transporter，SLClA3）基因可能与青少年NSSI存在关联[12]，但是否为NSSI的一个标志物，尚需进一步证实。另有研究[13]发现催产素受体基因rs53576多态性显著调节亲子冲突与青少年NSSI的关系。同时有研究提出了差别易感性模型[14]，指出具有情绪易感性的基因同时必须考虑到环境的因素，即自伤行为在负性环境条件下容易发生，但在良好环境中可能会减少甚至向好的方向转变，如有研究表明5-HTTLPR的S等位基因在良好正性的环境中减少了心理问题风险的发生[15]。目前对NSSI行为基因的研究尚缺乏实证性的直接证据，有些研究引入了基因-脑-行为的作用模式，如有研究[16]使用功能性磁共振成像技术，探究MAOA基因多态性对情绪调节的脑区及神经环路之间的相关性，进而阐释自伤行为机制。综上所述，NSSI的发生可能是基因、情绪易感性及环境等相互作用的结果，但仍需开展更多实证性相关的研究。

2.1.2 与NSSI相关的脑神经功能机制

研究表明出现NSSI行为个体可能有神经系统方面的改变。一项关于NSSI脑影像学的文献综述[17]指出NSSI患者在情绪处理、决策、认知和运动相关的核心脑区出现异常，包括额叶、杏仁核、扣带回、缘上回、海马等。NSSI患者的情绪调节问题可能与边缘系统异常调节有关，其中杏仁核和扣带回是情绪网络的两个关键点，有研究[18]表明存在NSSI的青少年与健康对照组相比，其杏仁核-前额叶连接水平较低。相关研究指出NSSI实施过程中背外侧前额叶皮质的激活与情绪反应性和冲动性呈负相关，提示该行为可能和情绪控制和冲动性有关。此外，随着影像学研究技术的引入，与青少年NSSI相关的奖赏回路引起人们的重视。国外学者Poon等首次指出大脑奖赏部位激活和青少年的NSSI意图之间的关系，通过研究指出青少年自伤危险行为的发生可能与大脑奖赏回路脑区活动增强和前额叶区功能受限相关。近来诸多研究表明有NSSI行为的青少年负责处理奖赏区域的脑区可能存在异常，但其大脑奖赏区域及如何作用目前尚无统一结论。总之，青少年NSSI可能因其情绪调节、认知、冲动行为、奖赏机制等出现异常，会导致相应功能脑区可能出现异常，但目前相关研究显得单一，需结合遗传和环境因素等对人脑高级认知功能和脑疾病的调控机制，开展多学科交叉、多维度整合的更加精准深入的研究。

2.1.3 行为成瘾易化机制

通过以上所述发现NSSI可能与大脑奖赏区域活动的神经环路有关，在此基础上，越来越多的研究提出了反复的NSSI可能会对神经奖赏回路发挥无意识的作用，从而使之成为一种成瘾行为。其原理可能是NSSI降低了神经奖赏回路的反应性和敏感性。目前越来越多证据表明在青少年人群中，NSSI与自杀行为可能是成瘾行为[19]。但对于NSSI的具体成瘾机制尚不确定，需进一步深入研究。

2.1.4 疼痛知觉改变机制

NSSI患者反复伤害自己，必然要忍受疼痛，因此人们逐渐开展了探讨NSSI和疼痛感知相关的研究。有研究发现NSSI患者疼痛感知水平发生了变化[20]。此外，研究结果表明有NSSI的群体在疼痛耐受性及疼痛阈值水平均有一定程度的提高[21]。但目前尚缺乏探讨二者之间关系的直接研究。因此推测NSSI患者的疼痛感知水平较正常发生改变，从而形成了疼痛抵御机制，目前尚无明确的结论。

2.1.5 生理改变及神经递质失调机制

有研究表明，应对压力源时，自伤者较非自伤者表现出更高的情绪反应和生理激发性[22]，提示自伤行为有一定的生物易感性，可能因紧张性增加，进而产生异常的心理生理反应，同时可能与神经递质失调等参与有关。其中比较常见的内分泌系统是HPA轴功能的紊乱及皮质醇功能异常。研究表明，青少年童年期的心理创伤及抑郁情绪可能会增加其自伤发生的风险，其中HPA轴功能失调可能是其中比较重要的参与因素。通过本文以上所述，NSSI可能和行为成瘾及疼痛调节有关，那么与该两项功能相关的神经递质也成为研究NSSI成因的重要神经递质，如内源性阿片系统等。有研究[23]通过实验检测到NSSI患者的脑脊液中内源性阿片肽物质的改变，结果发现内源性阿片类物质释放减少，提示NSSI可能抑制内源性阿片类物质释放。然而与之相反，Sandman等[24]通过研究成年发育障碍的NSSI患者，结果提示NSSI可能使得内源性阿片类物质释放增加。总之，青少年发生NSSI时可能出现生理改变及神经递质失调，其中常见的如HPA轴功能失调、内源性阿片系统变化等，但具体如何相互作用，目前结论尚不统一，需进一步研究。

2.2 青少年NSSI的影响因素

2.2.1 个体因素

目前研究显示青少年NSSI有一定的个人素质倾向。研究显示自伤行为可能和人格有一定的关系，如自伤行为和个体的高神经质水平相关性较大[25]。研究结果显示，除神经质外，其他人格特质和自伤行为之间关系结论并不明确。容易发生NSSI的青少年早期可能有冲动、攻击、自卑、抑郁等性格特征。相关研究表明羞耻感与自伤行为的发生呈正相关的关系[26]。此外，个体出现精神障碍是发生NSSI行为的重要影响因素，有精神障碍的青少年患者发生NSSI的概率较高。这些精神障碍包括边缘性人格障碍、抑郁障碍、创伤后应激障碍、神经症[27]、社交恐惧症、进食障碍及物质滥用等。

2.2.2 环境因素

诸多研究表明青少年的NSSI发生和其所处的环境密切相关，这些环境包括家庭环境、学校环境、社会环境（包括传播媒体及网络）等。第一是家庭环境：家庭作为青少年的重要的成长环境，对其情绪及性格的影响较大。有研究调查发现，青少年童年的被虐待经历与NSSI发生的频率呈显著正相关[28]。有一项探索父母在青少年NSSI行为中作用的研究[29]表明，青少年自伤行为与感知到父母的支持程度相关性较大，指出那些缺乏父母支持感知度的青少年更容易出现难以控制情绪的情况，可能是其自伤行为的促成因素。当青少年遇到困扰及挫折时，若缺乏父母的有力支持，可能就会通过自伤等暴力方式转移情绪。有NSSI的青少年往往所在的家庭存在问题，出现异常的家庭关系等。有研究表明，处于单亲家庭的青少年更容易出现心理问题，如焦虑、抑郁、自卑、自责、逆反等，可能更容易发生NSSI[27]。在异常的教养方式和家庭关系中成长的个体缺乏合理调控自己情绪的能力，当无法自我调控时可能就会采取自伤的形式转移或回避。第二是学校环境：青少年除了家庭的环境，影响较大的还有学校环境，学校里的学习、人际关系压力等都可能是青少年NSSI的危险因素。有关研究学生自伤行为和学校关系的研究结果显示，自伤组和无自伤组在同伴氛围感知及对教师支持的感知方面差异显著，自伤行为与高程度的同伴氛围消极感知显著相关，与低程度的教师支持感知显著相关[30]。此外青少年受周围同学团体及同伴的影响较大，很多青少年的NSSI可能是效仿同伴行为的结果[31]。第三是传播媒体及网络：随着现代化网络、媒体、书籍等传播并描述有关NSSI的情节，有些青少年接触后容易受暗示而积极模仿NSSI，甚至建立了自伤网络群作为自伤行为相互交流媒介，而且有些网络赌博以自伤作为赌输的惩罚，诱导一些青少年实施NSSI。一项关于网络成瘾和自伤行为关系的相关研究表明，网络成瘾可增加自伤行为发生的风险，可能因其能把自伤行为正常化[32]。

2.2.3 生活事件因素

青少年时期是人生中的关键时期，自我意识逐渐增长，情感脆弱，遇到生活事件刺激，容易情绪失控，产生更多的焦虑、抑郁情绪，采取消极的应对方式，如转移情绪甚至惩罚自己，进而更易发生NSSI。这些生活事件包括人际关系的恶化、学习压力增大、严重的生活事件、自然灾害、校园暴力、性虐待等。有研究显示身体或心理遭受暴力、欺凌或虐待等的伤害经历是自伤的风险因素[33]，分析原因可能是受伤害者在被伤害过程中获得了一种行为模式，从而增加了自伤行为的可能性。

总之，青少年的NSSI是个体因素联合外界因素等综合影响因素所致，因此需从社会、家庭、学校、个人等多方面、多角度积极干预，进而减少青少年NSSI的发生。

3 青少年NSSI的相关理论模型

目前研究NSSI形成的理论模型有很多种，本文归纳了NSSI的动机模型及NSSI形成阶段模型，分别进行阐述。

3.1 NSSI的动机模型

3.1.1 情绪干预模型

Gross[34]在1998年提出了情绪管理策略理论，指出个体可有意或无意应用多种策略干预情绪，即作用于情绪的发生、体验、表达、维持和程度等。这一理论逐渐发展，情绪管理分别通过经历情境、注意、评估和反应过程，其经过反馈后再次调整情境或出现新的情境。在此基础上提出了自伤的情绪管理模型，指出自伤可通过情境选择与调整、注意分配、认知改变等过程进行，自伤者选择自伤行为处于某一情境中，采取自伤行为获得别人关注等来调整情境，通过自我惩罚来调整自己的情绪体验等，强调了认知功能在自伤行为过程中的重要作用。另有学者通过研究情绪，提出了体验回避模型[35]，指出自伤的主要目的是逃脱或回避糟糕的内部体验，主要包括消极的负性体验，以此来调整和对抗不良情绪及自杀的冲动。另有研究提出相同结论，指出青少年的自伤行为可能是一种有效的应对策略，借此青少年可控制一些消极的、焦虑不安及无法承受的情绪或冲动[36]。

3.1.2 人际关系模型

这种动机是指通过自伤行为引起同情、理解和关注，亦或去掌控局面或控制他人。在一项有关NSSI行为动机的研究调查结果显示，受试组（n=190）中，大部分是为了掌控某种局势，其次是为了取得他人回应，再次是为了获得关注[37]。有研究报道青少年自伤行为的相关因素中就包括不安全型依恋[38]。青少年往往有种无法控制自己生活的无助感和困惑感，他们想通过自伤行为去获得掌控感，在自己皮肤上做标记等行为，可能是寻找区别于他人的自我独立感，或者以此作为自主权的象征，通过一些极端的方式，如NSSI等，以此引起关注、回应及妥协。此外，同伴们之间的相互效仿行为在青少年人群中显得尤为突出[31]，因此NSSI作为一种新奇及刺激的行为，在青少年人群中可能更加容易传播和扩散。

3.1.3 自我强化模型

此类动机主要指寻找刺激、自我惩罚及对抗解离等。有相关研究结果表明，很多的NSSI是为了追求刺激感受[39]。平时容易自卑、低自尊及自我评价低下的青少年，较多使用自我伤害行为来惩罚自己，有研究表明超过50%的青少年的NSSI是以惩罚自己作为主要动机[40]。另有研究表明，有46.9%的受试组发生NSSI的目的是消除空虚和麻木的感觉[41]。很多NSSI患者在实施自伤前期及过程中有自我解离及空虚麻木感。自我解离感即感到自我分离及痛觉消失，即使实施自我伤害行为也没有疼痛的感觉。因此他们更需要通过自伤行为唤醒自己，让自己再次感受到身体知觉及情感知觉，从而解除麻木感及自我分离感，重获自我认同，感受到真实自己及生命存在。

此外还有行为-环境模型、性控制模型等。总之，动机模型理论分析青少年的NSSI动机主要包括情绪控制、认知改变、获取掌控感及自我认同感、获得关注及理解、寻找刺激、自我惩罚等。动机多样化及复杂化，但哪种动机为主，尚需进一步研究。

3.2 NSSI的形成阶段模型

3.2.1 动机-意志阶段模型

提出了青少年如何形成自伤行为，综合了生物学、社会学、心理学等因素，主要包括三个模块，即动机前阶段、动机阶段、意志阶段，分别提出了生物及社会环境等方面的诱发事件阶段；个人的应对能力、不良情绪、社会支持及归属感、自尊等方面的素质阶段；模仿行为、冲动行为及手段的可及性等阶段。

3.2.2 概念模型

概念模型最初研究对象主要针对的是地处农村的群体，该模型认为自伤行为包括了以下的几个阶段：（1）出现了应激事件；（2）个体对自身处理应对事件能力的评估；（3）自己无力改变环境的内在性评估；（4）确定实施自伤行为。但该理论的提出针对的是农村群体。

总之，形成阶段模型指出了青少年发生NSSI的形成过程，其中动机-意志阶段假说在其他相关假说和模型基础上提出了支配自伤行为发生的主要控制因素，为阐释自伤意念发生、发展及如何转换成自伤行为奠定了理论基础。概念模型也提出了自伤行为的阶段和框架理论，为青少年NSSI的发生提供了一定的参考依据，因其研究的群体局限问题，并非所有的NSSI必须经历这些阶段[42]。

4 评估及治疗

目前青少年的NSSI形式多样，包括多种评估方式，包括自评、他评、心理访谈等问卷及临床医生诊断等，因其存在地区差异性，缺乏时效性和真实性等，均有一定局限性。此外，在一项有关自杀、自伤内隐认知的大样本研究[43]指出内隐认知联系可能作为自伤有效标记，该指标具有时效性及高敏感度，可能有效评估青少年的NSSI。总之，各工具评估手段和针对人群不同，要试图在改良修订的基础上制定出适合我国本土文化的评估工具及新型手段。

对于青少年NSSI的治疗目前尚缺乏明确的指南，近期德国出版的有关NSSI的临床治疗指导手册[44]指出完整的治疗包括：确定治疗动机、进行心理教育、识别引发和维持自伤行为的因素、指导解决自伤的行为技巧和冲突策略等。目前对青少年的NSSI治疗主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗及联合治疗等方式。其中多项研究表明辩证行为治疗可减少NSSI行为，其原理可能是促使个体转移注意力、增强忍耐痛苦技巧、减少负性情绪、建立积极应对事件的能力，进而减少NSSI发生。通过辩证行为治疗技术不仅可以减少青少年的NSSI，而且可以减少其自杀的发生风险。该疗法可作为目前临床NSSI的一线治疗方案[45]。此外家庭治疗、认知行为治疗、团体心理治疗、移情焦点疗法等也可能减少NSSI的发生。药物治疗包括抗抑郁药或抗精神病药物等，但目前有关治疗青少年的NSSI的精神科药物的证据尚不充分。物理治疗包括重复经颅磁刺激治疗、电休克治疗，中医针灸治疗等方式，但疗效尚不明确。目前对于不同特点的NSSI患者，采取有针对性且联合的多种治疗方式，如心理治疗、药物治疗及物理治疗等联合方式可能优于单一治疗方式。

5 结束语

基于目前对于青少年NSSI的研究，尚存在很多不足，如对于青少年NSSI的概念理解有一定限制；其发病机理综合复杂，对其相关研究尚缺乏实证性；国内外针对青少年NSSI的评估方式缺乏统一性及准确性；对NSSI的治疗尚缺乏相关指南等。因此对于NSSI的研究需向更深层面发展：不同的社会文化背景导致青少年NSSI概念、发病因素及行为特征等有一定的差异，因此相关研究需本土化；对于青少年NSSI的基因及神经生物学机制等方面尚需更深入实证性及多学科交叉的研究；目前大多实证研究采用访谈法或问卷法，均可降低结果的时效性和真实性，因此需引入追踪法、实验法及其他新型研究方法技术，如脑成像技术等直观性的方法技术；目前相关研究的形式主要是横断面或回顾性研究，且大部分规模小，因此尚需建立大规模、前瞻性、对照性的适合本土化的队列研究，进而为青少年NSSI的预防和治疗提供更有力的证据。

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Pathogenesis, Theoretical Model and Research Progress of Non-Suicidal Self-Injury in Adolescents

At present, non-suicidal self-injury (NSSI) is gradually spreading all over the world. Its high incidence group is teenagers, which has seriously threatened the mental and physical health of teenagers and has become a major public health problem all over the world. The pathogenesis and theoretical models of NSSI in teenagers are diverse and complex, including gene and emotion, brain nerve function, predisposing addiction and physiology and neurotransmitter disorders etc. At present, the relevant research is lack of empirical evidence.The influencing factors include individual factors, environmental factors and life events etc. The theoretical model includes motivation model and formation model. At present, the research on NSSI in adolescents needs further development.

teenagers; non-suicidal self-injury; pathogenesis; theoretical model

R749

A

1008-1151(2022)06-0107-05

2022-03-25

广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（Z20210656）。

许春杏（1984－），女，河北沧州人，中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院精神心理科主治医生，医学硕士，研究方向为青少年非自杀性自伤行为相关研究、器质性精神障碍诊疗等。

蒙永彩（1986－），女，广西贵港市人，中国人民解放军联勤保障部队第九二三医院贵港医疗区医学心理科主管护师，研究方向为青少年非自杀性自伤行为相关研究、心理健康评估等。