强制隔离戒毒人员多层次医疗保障体系的构建

何鹏飞，刘英姿，王元福

（山东省戒毒监测治疗所，山东 济南 250200）

随着全国统一司法行政戒毒工作基本模式的推进，强制隔离戒毒人员作为一类特殊群体，是否在戒治期间享有医疗保险并逐步纳入基本医疗保险制度，对开创科学戒治的新局面具有重要意义。本文所指的强制隔离戒毒人员是指经公安机关作出强制隔离戒毒的行政决定，由司法行政戒毒场所负责执行强制隔离戒毒的人员。本文研究的强制隔离戒毒人员社会医疗保险制度是以山东司法行政强制隔离戒毒场所为研究基点，参照职工基本医疗保险和城镇（乡）居民社会医疗保险的范围和标准，参加社会基本医疗保险[1]。通过研究山东司法行政戒毒场所戒毒人员社会医疗保障现状和参加社会医疗保险面临的问题，探索强制隔离戒毒人员医疗救助工作社会化方向，构建以强制隔离戒毒场所内部医疗救助体系为基础、以社会基本医疗保险制度为支撑、以戒毒医疗工作社会化为突破的多层次医疗保障体系[2]。

1 山东省强制隔离戒毒人员社会医疗保障现状

1.1 戒毒人员医保政策

目前，山东省强制隔离戒毒人员中参加社会医疗保险主要包括城镇（乡）居民医保（主要为城镇（乡）无业或个体、农村无业或个体人员）和职工医保（主要为在参保地就业且参加社保人员），前者每年缴纳一次医疗保险费，后者每月缴纳一次医疗保险费。全省各地市具体医保分类情况大致相同，在报销政策、报销比例、参保条件等方面略有差别。

根据目前山东省及各市医保政策，凡是山东省内参保戒毒人员在参保地就医均能享受城镇（乡）居民医保或职工医保政策，参保戒毒人员省内跨市异地就医可按照参保地政策直接进行结算，外省（市）参保戒毒人员在山东省内就医，需在山东省内6139 家跨省定点药店、3358 家跨省定点门诊、4164 家跨省定点医院刷卡结算，在非定点单位就医无法实现医保跨省结算。

1.2 未参保戒毒人员数量多，新参保意愿低

入所前未参保戒毒人员在入所后存在经济、家庭及医保报销等多方面顾虑，并且即使不参保，其在戒治期间医疗费用也由财政承担，导致戒毒人员整体新参保意愿较低。以山东省女子强制隔离戒毒所（驻地为山东省淄博市）为例，所内目前未办理医保戒毒人员53 人，占全所戒毒人员近40%，其中淄博本市1 人、山东省内异地34 人、山东省外18 人。山东省内戒毒人员中有意向缴费办理医保7 人，无意向缴费办理医保28 人，无意向办理医保人数占80%；山东省外戒毒人员中有意向缴费办理医保2 人，无意向缴费办理医保16人，无意向办理医保人数占90%。

1.3 已参保戒毒人员户籍地分散，参保情况及续保意愿不一

目前山东省强制隔离戒毒场所未全部执行属地收治政策，场所内戒毒人员户籍地分散，入所前已参保戒毒人员参保情况不一，且入所后续保意愿不尽相同，总体来看，大部分入所前已参保戒毒人员在入所后仍继续选择缴纳医保费用，且山东省外参保戒毒人员续保意愿高于山东省内参保戒毒人员。以山东省女子强制隔离戒毒所为例，在所有参加医保的戒毒人员中，参加山东省淄博市医保2 人，目前均未中断缴费，其中有意向继续缴费1 人，无意向继续缴费1 人；山东省内异地医保59 人，中断缴费11 人，未中断缴费43 人，完成缴费年限5 人，其中有意向继续缴费30 人，占56%，无意向继续缴费24 人，占44%；山东省外参保23 人，中断缴费4 人，未中断缴费17 人，完成缴费年限2 人，其中有意向继续缴费16 人，占76%，无意向继续缴费5 人，占24%。

2 戒毒人员参加社会医疗保险面临的问题

2.1 强制隔离戒毒人员社会医疗保障权的范围较为局限

《禁毒法》第6 条规定“县级以上各级人民政府应当将禁毒工作纳入国民经济和社会发展规划，并将禁毒经费列入本级财政预算”[3]，明确强制隔离戒毒工作经费由国家财政予以保障，在强制隔离戒毒期间，戒毒人员戒治生活基本保障花费皆由强制隔离戒毒场所承担，但这种保障的范围和保障水平都比较局限，更多是对基本物质生活的保障，对于失业、养老、医疗等其他方面的保障少有涉及。一旦强制隔离戒毒人员在场所内发生重大疾病需要救治或其他重大事件，则完全依赖于强制隔离戒毒场所有限的财政拨款，由此导致矛盾和焦点过度集中于强制隔离戒毒场所，使场所缺乏相应的风险控制和责任共担机制，增加了场所工作的风险和压力，更不利于对强制隔离戒毒人员的充分、有效救治和矛盾纠纷的及时、合理化解。[4]

2.2 新参保与医保转移过程衔接不畅

一是参保窗口期短。由于强制隔离戒毒场所不属于戒毒人员就业单位，新参保戒毒人员只能参加城镇（乡）居民医保，山东省各地市居民医保一般每年只办理一次，且是在固定时间内缴费生效（一般为每年底缴纳次年医保费用），而戒毒人员入所时间不固定，如错过缴费期限，则需要等到第二年再缴费办理。另外，首次参保的戒毒人员，在完成参保手续后并非立即可以使用医保结算（如山东淄博市医保需半年才可生效），而戒毒人员强戒期只有两年，实际医保覆盖时间较短，医保作用大打折扣。

二是戒毒人员离所后存在医保报销不便。戒毒人员即使在戒治期内完成参保，其解除离所回到其户籍所在地生活后，驻地医保则变成了异地医保，戒毒人员在结算使用时存在不便，而且戒毒人员离所后选择生活城市存在较大变数，戒毒所也无法在所内直接为其办理医保转移业务，这也是戒毒人员参保意愿低的重要原因。

2.3 戒毒人员参加城镇（乡）居民医保在戒毒所内作用有限

一是戒毒人员享受慢性病门诊报销政策程序复杂、额度较低。参保戒毒人员门诊就医产生医疗费用时，除政策规定的慢性病等疾病外，戒毒人员患有其他疾病均无法享受医保报销。患有慢性病戒毒人员办理慢病报销程序复杂且报销比例较低，以山东省济南市居民医保政策为例，如患有慢性病戒毒人员想要享受门诊慢病报销政策，首先需戒毒人员本人到指定医院进行体检、鉴定，所患疾病必须达到医保规定标准，其次只有到指定社区门诊就诊才能给予报销，另外报销额度较低，以原发性高血压病为例，每年门诊报销限额为1100 元，基本与前期参保体检鉴定费用持平。

二是戒毒人员住院享受报销比例较低、附加费用及风险高。居民医保住院设有起付线，且对非大病报销比例较低，如只是普通慢性病常规住院治疗，需个人自付部分仍然较高。如戒毒人员患有危重疾病或者需长期住院治疗，戒毒场所一般会办理所外就医手续转更上一级医院治疗，此时上级医院报销比例在限额范围内将会下降，并且戒毒人员如需长期住院治疗，安全保障、警察值班、伙食等费用也是一笔不小的开支。综上，目前政策条件下，病残戒毒人员，特别是患有慢性病戒毒人员居民医保作用有限，并且戒毒场所还需要承担戒毒人员查体鉴定、警察值班、伙食等费用和外出就医带来的安全风险，参保意义有待考量。

3 山东省病残戒毒人员医疗经费保障能力

3.1 医疗经费保障标准

目前山东省强制隔离戒毒人员医疗经费是由政府财政按每人每年1500 元的标准进行专项拨款，划拨数额为上一年度末在戒戒毒人员数量×1500元/人，按照目前山东省司法行政戒毒场所病残戒毒人员结构比例，以上经费基本能满足我省戒毒场所戒毒人员每年门诊就医、大病住院、慢病服药等需求。

3.2 非住院病残戒毒人员医疗经费保障情况

根据国家卫健委《2020 年我国卫生健康事业发展统计公报》[5]数据显示，2020 年，全国居民到医疗卫生机构年平均就诊5.5 次，医院次均门诊费用324.4 元。由于病残戒毒人员特殊性，门诊需求要高于全国居民平均水平，按照年门诊就诊（包括外出就诊、专家来所会诊、远程会诊等）12 次（每月1 次），均次门诊费用（包括医药费、会诊费、化验费、检查费等）800 元计算，病残戒毒人员非住院治疗相关费用约9600 元/人/年，按照戒毒人员医疗经费1500 元/人/年计算，相当于戒毒场所每收治一名病残戒毒人员至少需要占用七名非病残戒毒人员医疗费用，因此，如果戒毒场所病残戒毒人员（非所外住院）占全部戒毒人员比例在12.5%以内，场所医疗经费尚可以满足保障需求。

3.3 住院病残戒毒人员医疗经费保障情况

根据国家卫健委《2020 年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2020 年，医院出院者平均住院日为8.5 日，人均住院费用10619.2 元，日均住院费用1122.6 元。病残戒毒人员住院治疗方案与普通居民住院无明显差异，可按以上数据估算，病残戒毒人员住院费用约1.1 万元/人/次，1100 元/人/天。病残戒毒人员住院需3 名管理警察、1 名医师值班陪同，按照伙食费60 元/人/天、平均住院8.5 日计算，病残戒毒人员每次住院需要警察值班伙食费2040 元。综上，病残戒毒人员住院治疗相关费用合计1.3 万元/人/次，1340元/人/天，加上每年需要的9600 元非住院治疗费用，住院病残戒毒人员（以每年住院一次计算）共需要22600 元/人/年，按照戒毒人员医疗经费1500 元/人/年计算，相当于戒毒场所每收治一名需住院病残戒毒人员（以每年住院一次计算）至少需要占用15 名非病残戒毒人员医疗费用，因此，如果戒毒场所病残戒毒人员（按每年需所外住院一次计算）占全部戒毒人员比例在6.2%以内，场所医疗经费尚可以满足保障需求。

4 关于构建戒毒人员多层次医疗保障体系的思考

健全的医疗保障体系对戒毒人员的戒治安全具有重大意义，但寄望保障体系的施行能够一步到位，那是脱离实际的[6]。强制隔离戒毒人员的多层次医疗保障体系的构建与完善不可能面面俱到，而是有所侧重、逐步推进[7]，应从以下几个方面入手。

4.1 以所内医疗救助体系为基础，保障戒毒人员正常戒治生活与康复

所内医疗救助服务是构建戒毒人员多层次医疗保障体系的基础和纽带，对保障戒毒人员正常戒治生活与康复发挥着重要作用。场所内医疗机构主要负责强制隔离戒毒人员日常疾病诊疗、体检、卫生防疫、危重急症的应急处理等工作，提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。其特点在于覆盖面广、出医及时、救治措施相对比较基础，其主要功能是为戒毒人员的生活和康复活动提供基本医疗保障，对危重急症提供前期处理和评估，并为下一步医疗救治工作打下良好基础。近年来，山东省不断加强司法行政强制隔离戒毒场所医疗工作，贯彻落实司法部《司法行政机关强制隔离毒所医疗工作管理规定》，推进戒毒场所医疗机构建设达标。各场所医疗机构积极申办戒毒医疗资质，完善软硬件设施配置，加强与驻地卫健、疾控、药监等部门合作，利用“互联网+”强化诊疗建设[8]，对戒毒人员常见重大疾病已具备了一定诊断能力，并实现了及时诊断、安全转运、有效救治的成熟流程[9]，保障了戒毒人员的生命安全。

4.2 以基本医疗保险制度为支撑，提升戒毒医疗保障和健康服务水平

不断扩大基本医疗保险的保障范围是社会保障制度发展的大势所趋，伴随着社会医疗保障体系的日益健全和覆盖面的不断扩大，将各个阶层、各种群体人员不断纳入医疗保险的保障范围之内[10]。2018 年12 月26 日，新修订的《海南经济特区禁毒条例》[11]经海南省六届人大常委会第八次会议表决通过，该条例规定，医疗保障部门要按照规定将病残戒毒人员纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的保障范围，落实大病保险制度；戒毒治疗费用属于基本医疗保险或者新型农村合作医疗保障范围的，由医疗保障部门按规定支付。2020 年黑龙江省医疗保障局、黑龙江省司法厅联合下发《关于加强集中管理监狱、戒毒人民警察及服刑人员医保服务的通知》（黑医保发〔2020〕11 号）[12]，要求各地医保部门要通过网络、电话、微信为监管人员提供医保服务，并及时公布办理各项业务的联系人和联系电话，做到各项业务“不见面”“不中断”办理，监管场所可按照监管人员数量配备医保代办员。构建符合强制隔离戒毒人员需求的医疗保障体系，尤其是要将强制隔离戒毒人员基本医疗保险纳入社会统筹的范畴。这既确保了强制隔离戒毒人员与普通公民一样享有同等的社会保障权利和高质量的社会医疗服务，同时也大大减轻了强制隔离戒毒人员及其家属的医疗费用负担，有利于更有效地保障强制隔离戒毒人员的身体健康，促进其再社会化[13]。

4.3 以戒毒医疗工作社会化为突破，构建高效立体戒毒人员医疗保障体系

近年来，各省司法行政戒毒系统的医护人员在经过最近几年的大量社会招录，已充实到各省强制隔离戒毒所，而且业务能力与素质得到明显提高，这为下一步构筑戒毒人员医疗保障体系打下了基础。但同时我们也必须清醒地认识到强制隔离戒毒所驻所医院在医疗设备更新置换方面与地方医院的差距，目前多数戒毒场所医疗机构无法承担具有重大疾病戒毒人员的治疗工作，对于一些罕见、特殊重大疾病，医疗机构也无法在第一时间完成诊断，需要借助地方医联体、专科联盟医院进行诊断和治疗。可以说，戒毒医疗工作社会化程度直接决定着戒毒人员医疗保障体系建设的水平和高度。

以山东戒毒工作的实际情况为例，一方面是全省所有戒毒场所医疗机构均与驻地医院、精神卫生中心等医疗机构建立医联体、专科联盟，形成了“人才共享、技术支持、服务衔接”的工作机制。借助医联体合作关系，建立“戒毒人员专用病房”，开通急重症戒毒人员绿色通道，较好地满足了戒毒人员发生重大疾病的诊治需求。另一方面，社会医疗机构选派技术骨干驻所指导，开展临床教学、技术培训、巡回医疗、坐诊会诊、专题讲座等，协助戒毒场所完成戒毒人员入所查体、定期查体、精神科疾病筛查、急重症诊治等工作，为戒毒人员提供便捷、专业、可靠的医疗服务保障，降低了场所医疗安全风险。与此同时，山东省将戒毒场所医疗机构纳入全系统信息化建设大盘子，投资300 余万元推进智慧戒毒医疗建设，依托省戒毒监测治疗所建立全省戒毒远程视频医疗中心，引入戒毒人员疾病远程监测系统、远程会诊系统等系统设备，实现“网上预约诊疗、所内检查、社会诊断”，并以此为基础建立医疗服务辐射全省的省直特殊病情强制隔离戒毒中心医院，针对传染性疾病和老、弱、残等戒毒人员收治管理。