肾盂内高压合并感染引发尿源性脓毒血症患者白细胞急剧下降2例报道

潘刚熙， 刘小勇， 韦舒馨， 韦小勋

（柳州市柳铁中心医院检验科，广西 柳州 545007）

尿源性脓毒血症是一种由泌尿系统感染所致的脓毒血症，占所有脓毒血症的9%～31%[1]。脓毒血症是机体面对感染的全身炎症反应[2]，患者往往起病急、进展迅速，容易发展为感染性休克、多器官功能衰竭，死亡率高[3]。有研究发现，尿源性脓毒血症患者中约有78%的男性患者和54%的女性患者伴有尿路梗阻，其中输尿管结石所致约占65%，肿瘤所致约占21%，尿路畸形所致约占5%，外科手术所致约占4%[4]。尿源性脓毒血症指尿路感染患者出现临床感染症状并伴有以下2项或2项以上全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）表现：（1）体温＞38 ℃或＜36 ℃；（2）心率＞90次/min；（3）呼吸急促，呼吸频率＞20次/min或通气过度，动脉血二氧化碳分压＜32 mmHg；（4）白细胞计数＞12×109/L或＜4×109/L，或白细胞总数正常，但中性杆状核粒细胞（未成熟中性粒细胞）＞10%[5]。脓毒血症主要表现为全身炎症反应增强，白细胞往往升高明显。近期柳州市柳铁中心医院收治了2例上尿路结石致肾盂内高压合并感染引发的尿源性脓毒血症患者，白细胞急剧下降后又上升。现报道如下，以便为临床诊疗提供参考。

1 病例资料

1.1 患者1

男，67岁，2021年6月30日2：00因“发热、咳嗽1 d”入院。患者自诉入院前1 d受凉后出现发热，恶心、呕吐，呕吐胃内容物1次，伴乏力、大汗，偶有咳嗽、咳痰，少量白黏痰，稍感咽部不适。为进一步诊治，急诊拟“发热查因”收入呼吸与危重症医学科。既往有脑梗死病史和颅脑手术史，遗留左侧肢体乏力，偶有左上肢不自主颤抖；有腹部手术史，具体不详。6月30日3：38入院急查血常规：白细胞27.93×109/L，中性粒细胞百分比93.7%。血气分析：pH值7.418，氧分压79.9 mmHg，二氧化碳分压30.2 mmHg；降钙素原69.27 ng/mL。6月30日23：40，患者左上肢抽搐、疼痛，伴胸闷、气紧，双下肢乏力不适，偶有咳嗽，无咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀；体温39.4 ℃，血压23.94/13.3 kPa（180/100 mmHg），指脉氧96%，神清，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，心率123次/min，心律齐，各心脏听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。神经系统检测示：双侧瞳孔等大同圆，约为3 mm，对光反射灵敏，左上肢肌张力增高，余肌张力正常，双下肢肌力Ⅳ级，上肢肌力检查不配合。经抢救后于2021年7月1日0：24急查血常规：白细胞2.78×109/L，中性粒细胞百分比79.7%。血气分析：pH值7.393，氧分压80.4 mmHg，二氧化碳分压24.8 mmHg。7月1日9：19复查血常规：白细胞25.11×109/L，中性粒细胞百分比96.2%。7月1日17：00患者6月30日采血右手需氧瓶培养检出革兰阴性杆菌，7月4日血培养报告大肠埃希菌。7月3日凝血功能：凝血酶原时间16.0 s，活化部分凝血活酶时间59.0 s，凝血酶时间23.3 s，D-二聚体1 560 μg/L，尿常规示白细胞（+），潜血（+），尿培养3次均为阴性。6月30日10：00，患者电子计算机断层扫描常规检查示右侧输尿管盆段结石，并以上右侧输尿管、右肾积水，右肾及右侧输尿管周围渗出，左肾结石，双肾实质低密度影。

1.2 患者2

男，51岁，2021年4月7日10：00因“右侧腰腹部疼痛1 d”入院。患者自诉1 d前无明显诱因左腰腹部胀痛。为进一步诊治，急诊拟“输尿管结石”收入泌尿外科。该患者既往有高血压病史，未行规律诊治，有右侧输尿管结石病史，保守治疗后结石自行排出。4月8日6：21入院血常规示白细胞22.26×109/L，中性粒细胞百分比88.9%。4月8日中午患者出现寒战、发热，体温最高40.5 ℃，13：05急查血常规示白细胞1.28×109/L，中性粒细胞百分比77.0%。4月9日6：25复查血常规示白细胞21.87×109/L，中性粒细胞百分比91.4%。4月8日尿常规示葡萄糖（+++），白细胞（+++），红细胞（+++）。4月11日尿培养结果示：大肠埃希菌，菌落数为3 000 CFU/mL。泌尿系统电子计算机断层扫描检查示右侧输尿管腹段、盆段结石并以上右侧输尿管及右肾积水，右肾周少许渗出，右肾结石。

2 讨论

2例患者均出现白细胞过山车样急剧下降又上升的情况，且尿常规提示泌尿系统感染。患者1血培养检出大肠埃希菌，入院时降钙素原69.27 ng/mL。6月30日23：40出现感染性休克，体温39.4 ℃，心率123次/min，呼吸急促，二氧化碳分压24.8 mmHg，白细胞2.78×109/L，符合全部4项SIRS表现。患者2尿培养检出大肠埃希菌，4月8日中午出现寒战、发热，体温40.5 ℃，白细胞1.28×109/L，符合2项SIRS表现。2例患者均被诊断为尿源性脓毒血症。脓毒血症主要表现为全身炎症反应增强，白细胞往往升高明显，而这2例尿源性脓毒血症患者却出现白细胞下降的情况。

有多中心临床研究结果表明，白细胞急剧性下降是上尿路腔内操作致急性感染性休克的早期预警指标，急性尿源性感染性休克发病过程中，血液中白细胞有先下降再上升的规律[6]。上尿路腔内操作过程中，大量水进入尿路，引起肾盂内压力上升，导致细菌、毒素快速直接进入淋巴液和血流[7]。2例患者未行上尿路腔内操作，但均发生上尿路结石、肾积水，导致肾盂内压力升高，肾及输尿管周围渗出，其病理过程与上尿路腔内操作相似。患者因尿路感染引起肾盂肾炎，当肾盂内压力升高超过一定阈值时，细菌、毒素可快速扩散进入淋巴液和血流。随着细菌、毒素在短时间内大量进入循环系统，产生大量内源性炎症因子，触发全身性炎症反应，消耗大量的非特异性抗菌物质（白细胞、巨噬细胞，免疫球蛋白等），导致白细胞数量急剧下降[8-9]，并损伤血管内皮细胞，引起血管内抗凝/凝血失调，进而导致微循环障碍和多脏器功能障碍[9-10]。患者1 7月3日凝血功能异常升高，可能是细菌、毒素在短时间内大量入血，血管内皮细胞受损，引起血管内抗凝/凝血失调所致，该患者抢救及时，经大剂量抗菌药物治疗，细菌感染导致的损伤得以修复，但由于感染仍然存在，骨髓造血补充大量白细胞，使白细胞又恢复到高水平。

综上所述，上尿路结石、肾盂输尿管连接部狭窄等，可导致肾积水，肾盂内压力升高，合并尿路感染时，可导致尿源性脓毒血症，白细胞急剧下降。白细胞急剧下降是急性感染性休克的早期预警指标。