病证结合模式下半夏泻心汤治疗慢性胃炎的临床思路

★ 何友成 黄健 林翔英 黄晓峰 黄铭涵（.福建中医药大学附属第二人民医院 福州 350003；.福建省妇幼保健院 福州 350003）

慢性胃炎（chronic gastritis，CG）是多种因素作用下胃黏膜的慢性反应性炎症，其临床表现为上腹痛、腹胀、餐后饱胀、早饱感等，目前认为发病与幽门螺旋杆菌（H.pylori）、自身免疫、十二指肠液反流、理化因素等相关［1］。CG检出率的增高与消化内镜技术的日臻完善关系密切。但随着社会节奏的加快、工作生活压力增大、饮食结构及作息习惯的改变，CG的患病率逐渐攀升。相关流行病学资料显示［2］，基于内镜诊断的CG患病率接近90%。由于CG起病隐匿，多数CG患者无持续临床症状，但相当比例患者在疾病进程中出现胃黏膜萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变等胃癌前状态及癌前疾病［3］。因此，对CG进行及时干预，以抑制胃黏膜组织炎症反应、促进胃黏膜组织的修复、阻止CG特别是胃癌前病变向胃癌发展，具有重要的现实意义。

现代医学治疗CG主要采用抑制胃酸、保护胃黏膜、根除Hp感染、促进胃肠动力、抗抑郁焦虑等［1］，短期疗效肯定，但病情易反复，长期使用存在耐药性及潜在的药物毒副作用。中医学虽无CG病名，但基于症状表现，可将其归属于“胃脘痛”“胃痞病”“嘈杂”等病范畴。中医学对于疾病的病因、发病机制的认识悠久且独具特色，除了“整体观念”“辨证论治”，还强调“辨病”的重要性。在中西医并存模式下，中医学的“辨病”，也应包括现代医学“病”的辨识。因此，辨病与辨证结合前提下，“辨病论治”“专病专方”的临床思路对于治疗CG有一定的临床价值。本文基于病证结合模式，浅析CG病证特点，并结合病例探讨半夏泻心汤治疗CG的临床思路。

1 病证结合的内涵

1.1 病的概念

病是疾病发生、发展的全过程，其包括病因、病机、病性、病位等要素，是对疾病的整体和纵向把握［4］。由于条件限制，传统中医学对疾病认识存在一定的局限性，疾病的名称多以症状命名，如胃脘痛、呕吐、泄泻等，未能很好揭示疾病的本质和预后［5］。若仅以症状作诊断，容易造成临床医生的误诊、漏诊。因此，现今“病”的概念应包括传统医学的“病”和现代医学的“病”，这也要求我们临床需要兼具两种思维方式来辨识、治疗疾病。

1.2 证的概念

证是疾病各个阶段病理本质的概括，是对疾病的横向把握。辨证论治是中医辨治疾病的重要手段，也是中医的特点和优势。

1.3 病证结合的内涵

病证结合［4］就是临床辨识疾病过程中，既要掌握中医的“病”，又要熟知西医的“病”；既要辨病论治，又要辨证论治；只有先辨病，后辨证，明确病与证之间的内在联系，才能更好地指导临床实践。

2 慢性胃炎辨析

2.1 诊断依据

CG是各种因素反复作用于胃黏膜所产生的炎症反应。根据内镜下表现，可分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎。非萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红斑、黏膜出血点或斑块、黏膜粗糙伴或不伴水肿、充血渗出等基本表现。萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现［1］。镜下还可看到伴或者不伴有胆汁反流、糜烂、出血等改变。组织病理学改变常见有炎症、萎缩、化生、异型增生（上皮内瘤变）。胃镜和病理学检查是诊断本病的主要依据。

2.2 证候、病机

CG临床症状可见：（1）在上：纳差、恶心、呕吐、反酸、嗳气、呃逆等。（2）在中：上中腹部的胀、闷、痛或者其他不适感。（3）在下：主要是伴随症状，可为便溏、腹泻或便秘等。病程一般较长，或数月，或数年，因饮食不慎、作息不规律而反复发作，或有缓解。

本病的基本病机为本虚标实、寒热错杂、升降失调。脾虚、气滞是本病的核心病机［6］，也是基本病机的具体体现。脾虚为脾气虚或脾阳虚，气滞多为肝气郁滞、胃气不降而上逆，也可以表现胃肠腑气不通。在禀赋不足、饮食失节、情志内伤等因素作用下，则脾脏易虚、易寒，胃腑多实、多热，故脾胃易见虚实寒热错杂。“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃虚实寒热错杂，则可致脾之清气不升，胃之浊气难降，清浊互结，盘踞中焦，上下气机难以相通，升降失调，故浊气上逆而见恶心、呕吐、反酸、嗳气、呃逆等症状；清浊互结而见中上腹胀、闷、痛；清气不升反降，故可见头晕、神疲、便溏、泄泻。在此基础上，或因饮食、气候、情志、久病等因素影响下兼寒湿，或夹湿热，或有热毒，或有痰湿，或久病入络而生血瘀。

但是，非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎病机偏重又有不同：前者虚实夹杂，多实少虚，实可为寒湿、湿热、痰湿、气滞等，故以中上腹部胀、闷、痛或难以描述的不适感为突出症状，舌脉虚象不甚明显；后者虽虚实夹杂，但虚多实亦不少，虚可为脾胃气虚、脾胃阳虚，甚至脾肾阳虚，故多有表现为或平素疲乏无力，或舌淡胖，或脉细无力［7］。

3 治疗

辨病论治、专病专方是CG中医临床实践的重要组成部分，其原理是在认识CG基本病机的基础上，拟定方剂，并随证化裁。唐旭东教授认为，治疗CG总以通祛疾，应开其郁滞，调其升降，平调寒热，均可用半夏泻心汤化裁治疗［8］。故结合本病的核心病机和兼夹病机，治法应为健脾运气，平调寒热，调理升降。“方从法出，法随证立”，选方用药应以半夏泻心汤为基础方化裁。

谭全肖［9］分析近10年半夏泻心汤治疗CG的文献，结果提示，半夏泻心汤可有效缓解CG患者腹部胀痛、呃逆等不适症状，能减轻胃黏膜炎症,逆转萎缩及部分肠化，且具有抑制Hp的效果。张亮等［10］学者认为，半夏泻心汤尤其适用于以胃脘痞满为主症的CG。陈玲［11］研究发现，半夏泻心汤加味可显著改善患者症状，降低血清炎症因子水平，抑制组织炎症反应，提高治疗有效率，降低不良反应。

3.1 半夏泻心汤溯源

半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》，原文曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复予柴胡汤……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”其病因病机为少阳病误用下法后，伤及脾阳，脾胃内虚，邪热乘机从少阳攻入阳明，致脾失健运，清阳不升，胃失通降，浊阴不降，二者互结于中焦，痞塞不通，故作痞满。另一出处为《金匮要略》，原文曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”由此可见，半夏泻心汤证的核心证候当为“呕”“痞”“利”，也符合CG“上”“中”“下”三类证候。抓住此三者，即抓住脾胃升降失调的关键。

3.2 方药分析

半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、甘草组成。尤在泾［12］解读半夏泻心汤时认为：“中气既痞，升降失常，于是独阳上逆而呕，独阴下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。”方中半夏味辛，降逆止呕、散结除痞，以开结气；黄芩、黄连苦寒降泄，一可泻胃火而降浊阴，二可坚阴止泻；干姜辛热，温中散寒，复中阳而升清气，又加强半夏辛开之力，正如李振华教授［13］认为：“脾胃之病……固当详辨,其于升降两字，尤为紧要”。另又以人参、大枣、甘草益气健脾，斡旋中焦，“以为交阴阳，通上下之用”［12］。全方无一味理气药，以寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，通过中药相互之间的搭配，发挥着调和阴阳、调理升降的作用；且用参、枣、草助姜、夏、芩、连，又有扶正以祛邪，祛邪不伤正之妙。另外，李宇航［14］对半夏泻心汤进行拆方研究，发现半夏泻心汤及其拆方各组均有不同程度调节胃分泌的作用；任小军等［15］证实了半夏泻心汤的作用机制与脑肠肽的调节相关。

半夏泻心汤还揭示了脾胃病的治疗大法，即顾虚实、调寒热、复升降。干姜与芩连的比重决定了方药寒热、气机的偏向，人参、大枣、甘草的用量决定了方药补益的力量，故根据患者寒热虚实的偏重进行化裁，其临床运用灵活多变。

在调理脾胃升降时，还应该考虑肝与肺气机对脾胃升降的影响。肝主疏泄，肝气升发，可助脾气升清；肺气肃降，可助胃肠腑气降浊。《灵枢》云：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠。”脾胃气机的升降有赖于肝肺气机的协调，正如《素问·刺禁论》所言：“肝升于左，肺藏于右。”故运用半夏泻心汤时，可结合病情酌加苏子10 g、北柴胡6 g、枳壳12 g。苏子之用有三：降胃气、化痰湿、通腑气；北柴胡、枳壳合四逆散之意，长于疏肝理气，助木疏土，调理肝脾，使清者升、浊者降，以加强半夏泻心汤调升降之力。［16］

3.3 病证结合，三因制宜

3.3.1 谨守病机，化裁变化 非萎缩性胃炎如虚象不显，可酌加党参20～30 g以振奋脾胃机能。萎缩性胃炎因腺体减少、黏液分泌不足，消化功能下降而见腹胀，即所谓脾胃气虚而浊气不降，可加黄芪30～60 g以补气健脾，升提清气，加强脾胃运化功能；同时，还可酌加槟榔10 g、乌药10 g、沉香6 g，合四磨汤之意以促进胃肠理气降浊。

3.3.2 辨证加减 CG见腹胀、腹痛明显且苔白厚腻者，为湿阻气滞为甚，可加木香6～15 g、砂仁6 g、厚朴10 g、陈皮6 g以理气化湿；若舌苔白厚不腻而腹胀痛，为寒凝气滞，可加乌药10 g、沉香6 g或良附丸温中以散寒理气。福建地处东南沿海，气候潮湿炎热，夏日易感暑湿之邪，而见头身困重，食欲不振，大便不爽，舌苔厚腻，为暑湿之邪弥漫三焦，上困清阳、中扰脾胃、下滞肠腑之象。可加藿香10 g、佩兰10 g、白蔻仁6 g、薏苡仁30 g。藿佩重在芳香解表化湿，与白蔻仁、薏苡仁共用，以合三仁汤“宣上、畅中、渗下”之意。肠腑不通，大便干结者，可加草决明30 g、莱菔子10 g理气通便；便秘较重时，改予大黄3 g、枳实10 g以理气通腑。尿色较黄，可加茵陈10 g。若胃痛部位固定，时而刺痛，或有舌质暗红、瘀斑瘀点，或舌下络脉增粗、迂曲，当考虑血瘀；若症状、体征不明显，可考虑微观辨证方法，即镜下见到胃黏膜的凹凸不平、息肉，活检示胃黏膜不典型增生或肠化，亦可辨为血瘀［17］，可酌加赤芍 10 g、三七粉 4 g。

4 医案举隅

4.1 病例一

患者何某，女，15岁，2017年8月25日，初诊。形瘦，面黄少华，纳食一般。主诉：胃脘部胀闷、纳差5日。现病史：5日前贪食饮冷后出现腹胀、纳差，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。刻下：上腹胃脘处胀闷不舒，多于餐后加重，纳减，无恶心、呕吐，无反酸、烧心感，无呃逆、嗳气，无疲乏，自觉口腻，无口干、口苦，寐可，大便不成形，质地黏腻，伴便后肛门灼热感，每日一行，小便稍黄。舌淡红苔白厚腻，边有齿痕，脉弦滑。中医诊断：痞满（气滞脾虚夹湿热）。西医诊断：慢性胃炎。治则：平调寒热，补虚泻实，调理升降。治法：理气健脾，清化湿热。处方:姜半夏9 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜5 g，党参20 g，神曲10 g，北柴胡6 g，枳壳18 g，木香 6 g后入，砂仁 5 g后入，厚朴10 g，陈皮 6 g，藿香10 g，佩兰10 g，茯苓15 g，苍白术各9 g，2剂，浓煎温服，日1剂，早晚各1次。1剂后，患者胃脘胀满即明显改善，但仍纳差，观其舌苔白厚腻，中间微黄，嘱其服完2剂。

二诊：诉已无胃脘胀满，食欲仍不佳，大便可成形，故守方基础上去木香、厚朴、神曲，枳壳减至12 g，加炒麦芽30 g加强健运脾胃之力。续进3剂。

三诊：诉纳转佳，大便正常，厚腻苔逐渐褪去。考虑其素体脾虚，嘱其平素可服参苓白术散颗粒调理。

按：患者素体脾胃虚弱，时值夏日，暑湿为患，加之因贪食饮冷，损伤脾胃，导致脾胃纳运失调，升降失司，清浊之气互结于中焦，上下不能交泰，故作胃脘部胀闷、纳差、大便黏腻、不成行；湿阻气滞，易于化热，故见口黏腻，便后肛门灼热感、小便黄。舌淡红苔白厚腻，为湿欲化热之象；脉弦滑为湿阻气滞之征象。故辨证为脾虚气滞、湿热内蕴证，病在脾胃，病性为虚实寒热错杂。治以半夏泻心汤化裁，加神曲消食和胃，北柴胡、枳壳、木香、砂仁、苍术、厚朴、陈皮理气燥湿；藿香、佩兰芳香醒脾、解表化湿；茯苓、白术健脾益气、燥湿渗湿。二诊时，患者食欲未改善，故加炒麦芽健运脾胃。三诊时，诸症若失，故只嘱其服用参苓白术散颗粒以健脾益气，缓缓扶正。

4.2 病例二

患者何某，男，48岁，2018年6月18日，初诊。形瘦，平素纳食一般，易疲乏，性稍急躁。主诉：胃脘胀痛3日。现病史：缘于3日前无明显诱因出现胃脘处胀痛，饭后加重，嗳气后减轻，自行口服“多潘立酮片”，疗效欠佳。刻下：胃脘部胀痛，饭后加重，嗳气后减轻，咽部异物感，口干苦，纳寐不佳，二便尚调。舌尖稍红，苔白厚腻，脉弦细。辅助检查：2018年4月10日，福建医科大学附属第一医院，胃镜：慢性浅表性胃炎。中医诊断：胃脘痛（脾虚气滞，湿热内蕴）。西医诊断：慢性浅表性胃炎。治则：平调寒热，补虚泻实，调理升降。治法：平调寒热，理气健脾，散结除痞。方药如下：姜半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜6 g，党参30 g，茯苓15 g，白术10 g，苏子10 g 北柴胡6 g，枳壳12 g，厚朴10 g，砂仁6 g后入，合欢皮15 g，炒麦芽30 g，紫苏梗10 g，陈皮9 g，2剂，浓煎温服，日1剂，早晚各1次。患者服第一剂后，胃脘胀痛即大为减轻。

二诊：已无胃脘胀痛，咽部异物感稍减，仍口干苦，纳寐如前，未见明显改善，舌脉如前。见前方有效，故守方去砂仁、麦芽、茯苓，加夜交藤30 g、茯神20 g。续进3剂。

三诊：诸症皆失。

按：结合病史，患者因脾虚在前，因虚而滞，故见有胃脘胀痛，饭后为重；脾虚则痰湿内生，痰气互结于咽喉，故咽部异物感；湿阻气滞，郁而化热，则口干苦；胃不和则卧不安，故寐欠佳。舌尖红，苔白厚腻，为湿阻气滞，渐次化热之象；脉弦细，弦为气滞，细为脾虚气血不足之象。故以半夏泻心汤化裁，方中茯苓、白术健脾益气；苏子、北柴胡、枳壳调理肺肝，畅脾胃升降；砂仁、厚朴理气化湿；炒麦芽健脾和胃；加苏梗，合半夏厚朴汤之意以行气化痰散结；合欢皮疏肝安神。二诊时见气滞已减，而纳寐如前，故佐加夜交藤、茯神加强安神之功。

5 总结

基于病证结合模式，CG的基本病机为本虚标实、寒热错杂、升降失司，脾虚气滞是其核心病机。半夏泻心汤的方药构成，反映了脾胃病治疗的核心治则，即顾虚实、调寒热、复升降，契合CG的病证特点。因此，半夏泻心汤作为CG，尤其是“痞满型”CG的专方，有着丰富的内在理论基础，符合传统医学的临床辨治思维。把握半夏泻心汤的组方思路，有助于提高临床诊治CG的疗效。