基于六气运转辨证探讨出血型脑中风病

★ 张子逸 韩祖成 雷思敏（.陕西中医药大学 陕西 咸阳 7046；.陕西省中医医院 西安 70000 ）

脑中风是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，具有极高的病死率和致残率，主要分为出血性脑中风和缺血性脑中风两大类［1］。六气运转辨证取法于《黄帝内经》，虽名新，实仍不离阴阳五行之变。天有六气，人秉六气而生，故六气的运转规律，便是人体内阴阳的运行规律，通过恢复六气运转来治疗各种疾病，是顺应疾病发生发展规律而行。

1 六气运转辨证

详读《黄帝内经》，可悟人之形成及生老病死之规律。夫道生人，道不离人。道以六气运转的形式存在于人体之中，维持着人的生命活动。六气者，厥阴风木之气、少阳相火之气、太阴湿土之气、阳明燥金之气、太阳寒水之气、少阴君火之气［2］；各气因其拥有的能级不同，运行在自己的空间层面里，此空间层面称为经，故有六经尔。每气又分手足两气，故有十二经气，各气因其拥有的能级不同，运行在自己的空间层面里，故又有十二经之说。《道德经》曰：“道之动，反也”，意为道永远处在运动之中，且运动的轨迹是圆周。六气运转就是人体中的道，因此，六气也以圆周轨迹循环往复、生生不息地处在运动之中。运动的形式是阴升化阳、阳降化阴。具体叙述如下，足少阴癸水之气生足厥阴乙木之气，足厥阴乙木之气生手厥阴心包之气，手厥阴心包之气生手少阴君火之气，手少阴君火之气生手少阳相火之气，手少阳相火之气生足少阳甲木之气，足少阳甲木之气受手太阴辛金之气的压迫而下降，足少阳甲木之气又生手阳明庚金之气，手阳明庚金之气生足阳明戊土之气，足阳明戊土之气生手太阳丙火之气，手太阳丙火之气生足太阳壬水之气，足太阳壬水之气生足少阴癸水之气［3］。此一周为阴升化阳、阳降化阴，需时六日。在这一周内，后天足太阴己土之气生手太阴辛金之气，对六气运转起着推动和补充能量的作用，交点在足少阴癸水之气，故脾为后天，肾为先天。

凡人，若六气运转正常则身体健康，若六气运转不息则生命不息。六气运转可受身体内部因素（心境和生活方式）与外部因素（六淫及意外事件）的影响，六气运转因内外因素的影响必会出现故障，此为一切病变之由来也。故临证只要分清六气运转状态，病因病机便一目了然，治法方案便胸有成竹。

六气运转辨证，非六经辨证之形而上学（《伤寒论》仲景未言其为六经辨证，仅后人云尔），更非八纲辨证、卫气营血辨证之泛而不深，狭而不全，也绝非金元四家之偏而执拗。笔者认为它直透生命实质，直析疾病本源，祛其病因，复其运转，实为治万病之真法也。

2 中医对脑中风的认识

脑中风病，即中风，是以猝然昏仆、不省人事，同时伴有口眼喎斜、语言不利、半身不遂、偏身麻木为主要表现的一类病证［4］。最早记载见于《黄帝内经·素问·生气通天论》，名煎厥、薄厥。汉代张仲景在其所著的《金匮要略》中首次以“中风”作为病名使用，《金匮要略·中风历节病脉证并治》云：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。”［5］此后，各代医家对此病的病名未作特别改动，但认识上逐渐丰富。巢元方认为其病机为脾胃虚弱；孙思邈在其《千金翼方》中描述，由于火热内扰，脏腑功能失调而致中风，即“凡中风多由热起”［6］。金元时期的刘完素在其著作《素问玄机原病式》中云：“由乎将息失宜而心火暴甚，肾水虚衰，不能制之，则阴虚阳实而热气怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒无所知也。”即是继承内经对煎厥的描述［7］。明清时期医家认为中风病机总属气血、脏腑、阴阳失调所致。随着现代医学的兴起，各医家对此病认识更为全面，将其分为缺血型与出血型，前者因脑脉痹阻，后者因血溢脉外［8］。田华［9］认为：“中风主在肝阳上亢，肝风内动”，其与张伯龙在《雪雅堂医案》中所言“皆由木火内动，肝风上扬……肢体不用诸症”的观点相似。任继学认为中风病的发生是由于机体正气不足，外邪侵入，引动内风或其他诱因等导致内风，使血液运行失常，溢于脉外则成中风［10］。上述是各代医家对中风病的认识，其理论无错对，皆应其时代人之患病特点而得。

2.1 煎厥

《生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闻不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。”人体如果过度烦劳，阳气就会亢奋外越，阴精就会逐渐衰弱，久而久之，阳气就会更加旺盛，阴精就会更加衰竭；若到了火热的夏天，内外相合，就会加剧阳气上冲，最终发生煎厥病。煎厥病发生后，脑内出血，导致目不能视，耳不能听，而且病情急剧加重，溃溃乎如决江堤口，汩汩乎像江水倾泻，一发而不可收拾。

烦者，生活窘迫，境遇不顺，故而忧思烦恼，此伤脾也。脾伤则足太阴己土之气不及也，己土之气生辛金之气，己土之气不及则辛金之气不及也。辛金不及，则处从革状态而不降，不降之虞有二：其一金不化水，此则癸水失去源泉也；其二不能压制相火下降，此相火上郁之由来也。且窘迫之人必劳，劳则伤气，气之源在脾，此则太阴己土之气更虚也，劳则汗，汗出伤精，此癸水之气更虚也。足少阴癸水之气不及，必致足厥阴乙木之气因阴虚而自焚，焚则肝火旺盛；上火旺而下水竭，此则上阳不降、下阴不升，六气运转滞而不行。若遇火热夏天，内外相合，血液在只升不降的气的推动下，必致煎厥。煎厥者，犹如水沸，升而不降，最后致头部血流如江堤决口、江水倾泻一样离经叛道，于是脑内出血，形成脑中风病。

2.2 薄厥

《生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”人体的阳气，在情绪愤怒时就会升而不降，气为血帅，气升而不降，就会迫使大量的血液上冲头部而出血，从而发生薄厥病。薄通搏，言其血流上冲，搏而出血。其症如同煎厥，目不能视，耳不能听，而且病情急剧加重，溃溃乎如江堤决口，汩汩乎像江水倾泻，一发而不可收拾。

若给薄厥病人做磁共振扫描，结果也是脑血管破裂，脑内出血。从现代医学来讲，两者内部结构变化相同，均为出血，则认定是相同的病，治法也相同。中医学认为两者虽均为脑内出血（煎厥病：溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止；薄厥病：血菀于上），但二者不是同一种病，因为六气运转状态不同，煎厥病是癸水竭尽，乙木自焚，火盛而使脑内出血；薄厥病则是大怒迫使肝气猝然上逆，气只升不降，像疯狂的野兽直冲而去，通过搏击碰撞，使得脑内血管破裂而出血，因此用“血菀于上”来描述。显然，两者的治法是不同的，煎厥病要滋阴降火，薄厥病要平肝潜阳。

3 西医对脑中风的认识

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血［11］。此病是卒中第二大类型，具有较高的致死率与致残率，分为原发自发性与继发自发性［12］。原发自发性有两大原因：高血压及脑淀粉样血管病；继发自发性则由口服抗炎药、肿瘤、血管畸形、静脉窦血栓等引起［13］。当颅内出血后会产生一系列病理产物及出现多种病理状态，如血肿、水肿、颅压升高等，其中血肿的占位性压迫会引起原发性脑损伤及血脑屏障破坏、炎症反应、凝血酶毒性效应等而导致神经功能损伤［14］。

4 出血型脑中风病的分类

4.1 煎厥型—肾水不足虚火旺

此种患者的六气运转状态：太阴己土之气不及（卑监状态），引起太阴辛金之气不足（从革状态）。一方面，辛金之气不降，金不化水，引起足少阴癸水之气不足（涸流状态），癸水不足引起足厥阴乙木之气化热，进而手少阴君火之气偏热，并引起相火之气偏热，总为阴精不足、阳热偏盛；另一方面，辛金之气不降，不能压制相火下行，导致相火上郁。这种阴虚火旺的六气运转状态，若遇火热的外界环境，必内外相合，加剧气血上涌，形成煎厥病。此病在劳苦人群之中屡见不鲜。

4.2 薄厥型—肝气郁结肝阳亢

此种患者的六气运转状态：太阴己土之气不及（卑监状态），一则土虚木乘，肝气郁结，肝失疏泄，久之则痰、湿、瘀结而成块，即现代医学所谓斑块；一则引起太阴辛金之气不及（从革状态），辛金之气不降，不仅由于金虚不化水，形成肾水不足，进而引起肝火偏旺，而且相火不降，郁蒸在上；一则土虚不治水，水液偏渗，久则化为痰湿，流溢全身，致经络不通。此种患者，因肝郁而易怒，因肝火旺而易躁，躁则血随气而上冲至巅顶。故大怒之后，易致颅压增高、脑血管破裂，出现薄厥病。此病在莽夫人群之中屡见不鲜。

4.3 寒气凝涩型—素体阳虚血管凝

此种患者的六气运转状态：太阴己土之气不及（卑监状态），引起相火之气不降，继而少阴肾阳不足，进一步导致厥阴风木之气不足，最后引起相火不足。一派阳虚，外不抗寒，寒气凝涩，经脉不畅；若遇天寒地冻，内外相合，血管收缩，血流不畅，头痛不已，稍有情绪波动，即可发生脑部出血。此病在贫瘠而懒惰人群之中时有发生。

5 预防与治疗

据临床统计得知，中风病患者在发病前并无明显的发病症状，只是在发病之后对其进行血脂及血流变检查中发现血脂及血液黏稠度明显升高［15］。当血液黏稠、流速减慢，加之血中沉淀了诸多杂质，形成血栓，血栓堵塞血管，或致管壁压力升高，再遇情绪刺激诱发，血脉上冲导致血溢脉外，形成脑出血。所以预防脑中风的重点就是清理血液杂质，降低血脂、血压。而五脏之中，肝藏血，主疏泄，肝气是否畅达决定了血液运行是否通畅。

脑出血型脑中风病的治疗应分3个阶段：出血前的预防治疗、出血时的抢救治疗和后遗症的康复治疗。中医治疗应重点放在出血前的预防和后遗症的康复治疗上。而无论在预防治疗阶段或是康复治疗阶段，都应具体分析清楚患者的六气运转状态，然后制定方案，祛除病因，恢复六气运转机制；如此一来，未出血的患者不会再出血，留有后遗症的患者在最佳治疗时间内能得到最大程度地恢复。

6 典型案例

6.1 病案一

患者邓某，男，48岁，四川绵阳人，农民工。2017年8月7日初诊。以骤然昏扑后自行苏醒3 h为主诉就诊。患者常年在建筑工地上班，工作强度大。发病之日，气候炎热，突觉眩晕，眼前黑懵后跌倒在地，昏不知人，片刻后自行苏醒。现自觉头重脚轻，全身无力，视力模糊，听力下降，大汗淋漓，大渴饮饮。查体：血压为150/90 mm Hg，精神正常，肤烫，大汗淋漓，口渴欲饮。舌质淡红，苔淡黄而燥，右关脉浮大而数，左尺脉虚，关上脉洪数无力。中医诊断：中风（中经络），证属肾水不足，相火上郁。治法：益气清热、滋阴凉血、平降相火。方药：党参20 g，生石膏30 g先煎，鲜竹叶一握，生地黄30 g，玄参15 g，白芍20 g，姜半夏20 g，生牡蛎30 g先煎，生龙骨30 g先煎。上方5剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。五日后，患者复诊，言其恢复很好，精神可。诊其脉，三部脉象均已平和，故再予原方5剂，服法如前，以善后。

按语：此案患者六气运转状态分析：太阴己土之气不及（卑监状态），引起太阴辛金之气不及（从革状态）。一方面，肺气不降，不能压制相火下行，导致相火上郁；另一方面，金虚不能化水，导致少阴癸水不足，癸水不足，引起厥阴风木之气热化，继而君火旺盛，引起相火旺盛。同时，长期高强度劳作，损耗阴精，故而木无水养则自焚。病发时，正值高温天气，高强度劳作，大汗淋漓，因此气血暴涨而晕厥。

6.2 病案二

患者段某，女，31岁，陕西榆林人。2019年11月12日初诊。以左侧肢体活动不利2个月为主诉。患者于2个月前因脑出血后出现左侧肢体活动不灵，且有轻微言语不利，现神清，精神可，浅感觉减退，左侧肢体活动不利。既往有高血压病史8年余，伴周身水肿，遇寒冷或寒湿天气加重；头痛病史6年，集中于枕部疼痛。平素畏寒喜热。查体：血压为 160～180/90～100 mm Hg，下肢水肿，按之凹陷，两手握拳不实，体型偏胖，纳差，便溏，舌体泛青瘀色，苔白滑腻，脉沉细涩，脾脉浮大。中医诊断：中风（中经络），证属寒气凝涩。治法应标本兼治，本为改变患者阳虚体质，当补后天脾气，增强肺气，使肺气足，然后迫使相火下降，并使相火入于肾中，从而增强肾之元阳；标为少佐活血化瘀之药，改善循环。这种治法既从根本上改变阳虚体质、扩张血管、加速血液流动，又调整土水之间的关系，促使水液代谢正常发展。方药：党参20 g ，生白术15 g，苍术15 g，白茯苓15 g，白蔻10 g，藿香10 g，白附子10 g，苏叶10 g，制附子15 g先煎，细辛3 g，炒杜仲15 g，桂枝15 g，姜黄10 g，川芎15 g，丹参15 g，红花10 g，泽泻15 g，薏苡仁20 g。上方7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。复诊：服完7剂，患者大喜，言其周身轻松。查血压：130/80 mm Hg，初见疗效。上方随证加减，服药2个月，水肿消失，肢体活动灵活，言语清晰，血压稳定，精神佳，患者痊愈。

按语：此案患者六气运转状态分析：首先患者后天太阴己土之气不及（卑监状态），引起太阴辛金之气不及（从革状态）；肺气不降，引起相火之气不降；相火不降，不能入于少阴癸水之中，导致肾阳不足；肾阳不足，引起厥阴乙木之气阳虚，继而君火之气不足，引起相火之气亦不足；同时，土虚不治水，导致水液泛溢。此时，患者表现为一派阳虚之象，加之脾虚湿困，既不抗寒又不抗湿，导致寒湿之邪侵入机体，阻闭经络；血液遇冷则凝，血管遇寒则缩，因此，血液流动阻力增大，血压增高，情绪激动，血液上涌便致脑出血。

由此可见，出血型脑中风病在中医辨证中有很多证型，因此，治疗不可一概而论，必须分清证型，即分析患者的六气运转状态，状态中有病因，状态中有病机。其治疗就是祛除病因，恢复六气运转状态。