宫颈癌新辅助化疗的疗效评估

冯丹，申复进

宫颈癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一，也是妇女癌症相关死亡的主要原因。2018 年全球共有51 万宫颈癌新发病例，有31 万例患者死于宫颈癌。其中我国的宫颈癌新发病例和宫颈癌相关死亡病例分别占全球的20%和15%[1]。全球约有85%的宫颈癌新发病例和90%的死亡病例发生在社会经济欠发达地区，是导致这些地区女性癌症死亡的主要原因[2]。

根据国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）指南，宫颈癌的治疗以手术和放疗为主，化疗为辅[3]。对于FIGO 分期为ⅠB2～ⅣA 期的局部晚期宫颈癌（locally advanced cervical cancer，LACC）患者，标准治疗方案为同期放化疗（concurrent cisplatin-based chemotherapy and radiotherapy，CCRT）联合近距离放疗[3-5]。新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）能够缩小肿瘤体积，使不可切除的肿瘤能够进行手术治疗，被认为是LACC 患者的替代治疗策略。近年来，NACT 的疗效得到了越来越多的临床认可，已成为宫颈癌患者常用的辅助治疗方案。然而，由于个体对化疗药物敏感性不同，不是所有患者都对化疗有应答，因此亟需一个系统的疗效评估体系来判断NACT 的疗效，为指导个体化治疗和临床研究提供理论支持。现从影像、病理学、生物标志物、毒性反应以及生存情况5 个方面介绍NACT 的疗效评估。

1 NACT 的作用与不足

术前NACT 的主要作用有缩小肿瘤体积、消灭微转移灶和提高局部肿瘤控制率等[6]。一项针对100例非小细胞肺癌患者的回顾性研究发现，NACT+手术组患者入院时肿瘤直径为（1.25±0.27）cm，术前肿瘤直径为（0.32±0.11）cm，肿瘤体积显著缩小；与单纯手术组患者相比，NACT+手术组患者的5 年生存率更高（96.2%vs.91.3%，P=0.008）[7]。这种作用也见于其他肿瘤治疗中，Liu 等[8]发现，在低风险（N0～N1期和EB 病毒DNA＜4 000 拷贝/mL）的鼻咽癌患者中，NACT+CCRT 组（n=303）患者的5 年无远处转移生存期显著优于CCRT 组（n=435）。另有一项研究证明，在183 例ⅠB2 期和ⅡA 期宫颈癌患者中，与子宫根治术（radical hysterectomy）相比，NACT 联合近距离放疗后行子宫根治术可以延长无进展生存期（progression-free survival），降低术后病理风险[9]。可见NACT 在缩小肿瘤体积、减少转移和提高生存率等方面意义重大，故临床上常对患者行术前NACT以期得到更好的预后。

虽然NACT 在恶性肿瘤治疗中的作用毋庸置疑，但也有不足之处。一项针对宫颈癌患者接受NACT 后手术或根治性放化疗的生存率和毒性比较的系统评价发现，NACT+手术组在无病生存期（disease-free survival）和严重急性毒性反应方面不占优势[10]，NACT 的远期毒性还有待进一步研究。由于个体对化疗药物的敏感性和耐受度不同，NACT对不同患者的疗效和毒性反应严重程度亦不同，因此临床需仔细评估，谨慎选择NACT 方案。

2 评估方法

2.1 影像学测量对于早期巨块型宫颈癌和LACC患者，NACT 可以缩小原发肿瘤体积。宫颈癌患者可于治疗前后行超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT 检查，通过比较化疗前后肿瘤大小变化来判断NACT 的近期临床疗效。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）实体肿瘤疗效评价标准（response evaluation criteria in solid tumours，RECIST）1.1[11]，完全缓解（complete response）即所有靶病变消失，任何病理淋巴结必须在短轴上减少到＜10 mm；部分缓解（partial response）是指以基线和直径为参考，目标病变直径之和至少减少30%；疾病进展（progressive disease）是指目标病变直径之和至少增加20%，除了相对增加20%外，总和还必须有至少5 mm 的绝对增加；疾病稳定（stable disease）是指病变既没有足够地缩小成为部分缓解，也没有足够地增加达到疾病进展。其中，治疗的总有效率=（完全缓解病例数+部分缓解病例数）/总病例数×100%，疾病控制率=（完全缓解病例数+部分缓解病例数+疾病稳定病例数）/总病例数×100%。

超声、MRI 或CT 等影像学检查方法各有优劣。Perniola 等[12]用二维/三维超声评估NACT 对LACC患者的作用发现，超声对化疗反应的敏感度为94%，特异度为82%，准确度为92%，阳性预测值为96%，阴性预测值为75%。但超声对宫颈管内癌组织的延伸发展、宫旁侵犯和盆壁浸润等的显影略逊于MRI。同时，一项通过放射组学分析预测LACC 患者对NACT 反应的研究，证实了MRI 在预测NACT 疗效及识别适合接受NACT 的患者方面也具有很大潜力[13]。CT 或正电子发射体层成像（positron emission tomography，PET）/CT 对淋巴结和远处转移的识别更有效[14]。影像学检查具有无创和快捷方便的优势，在临床更容易被医生和患者接受。但MRI 和PET/CT的成本较高，患者耐受性差，影像学也只能检测出肿瘤的形态学变化，具有一定的局限性。

2.2 病理学评估所有被临床判断可以接受手术治疗的宫颈癌患者，需在NACT 后行根治性子宫切除术，不能手术的患者则需接受根治性放疗。根据WHO 的病理反应标准，NACT 后宫颈癌的病理反应可分为以下3 种。病理完全缓解：宫颈肿瘤完全消失；部分缓解：宫颈肿瘤持续存在，浸润间质＜3 mm；无缓解：宫颈肿瘤持续存在，间质浸润＞3 mm；其中完全缓解和部分缓解为有效，无缓解为无效[15]。手术后肿瘤标本的病理检测报告中，手术切缘阳性、淋巴结转移、宫旁浸润和深部间质浸润都是影响预后的高危因素，可判断患者是否需要进一步治疗。病理学评估方法更为准确且能判断患者的预后，但必须在手术后进行，对于无法接受手术的患者，则不能用此评估方法。

2.3 生物标志物近年来，随着免疫学和分子生物学的发展以及检测技术的更新进步，生物标志物在肿瘤的诊断、监测、评估疗效和预后等方面发挥了重要作用。有研究发现，癌组织中多种蛋白的含量变化与NACT 有关，蛋白质组学分析可以鉴定出某些能够预测癌组织对NACT 反应的生物标志物[16]。

2.3.1 DNA 损伤反应（DNA damage response）相关生物标志物 DNA 损伤反应是一个包括细胞周期检查点、DNA 修复和凋亡途径的复杂分子网络[17]。当NACT 引发外源性DNA 损伤反应后，细胞周期检查点被激活，细胞周期阻滞，DNA 修复开始，若修复失败或损伤超过修复能力，凋亡信号被激活。因此，NACT 常会引起DNA 损伤反应相关生物标志物及凋亡相关蛋白水平改变。Kubelac 等[18]研究了147 例晚期卵巢癌患者NACT 前后癌组织中DNA 损伤反应相关生物标志物的变化，发现NACT 前后的配对样本中，Rad51 蛋白和共济失调毛细血管扩张突变蛋白（ataxia telangiectasia mutated，ATM）的变化对评估预后有意义。其中，ATM 由阳性转为阴性提示无进展生存期和总生存期较差，RAD51 转为阴性则提示预后较好。因此，DNA 损伤反应相关生物标志物可作为判断患者NACT 疗效的指标之一。B 细胞淋巴瘤2（B cell lymphoma 2，Bcl-2）作为一种抗凋亡蛋白，在恶性肿瘤的内在凋亡途径中发挥重要作用，并与肿瘤化疗效果有关。Lin 等[19]通过将67 例LACC患者根据对NACT 有无应答分为有效组和无效组，分析2 组患者化疗前后Bcl-2 的表达情况，有效组患者NACT 后Bcl-2 的表达显著下调（P＜0.001），而无效组则无明显变化（P=0.317）。此外，存活蛋白（Survivin）直接或间接地抑制胱天蛋白酶3（caspase-3）和caspase-7，阻断细胞凋亡基因和化疗药物引起的细胞凋亡，Survivin 的表达与疾病控制率呈负相关[20]。肿瘤组织中的凋亡相关蛋白Bcl-2 和Survivin 水平可用于宫颈癌患者NACT 的疗效评估。然而，不可忽视的是DNA 损伤反应作为一个复杂分子网络涉及多种分子，这些分子与宫颈癌的关联以及分子水平的高低变化对患者预后的意义有待进一步研究。

2.3.2 血管生成和细胞增殖相关生物标志物 肿瘤的发生往往伴随着过度的血管生成和细胞增殖。整合素α5β1 是异二聚体跨膜黏附受体，在某些类型的癌症中起着细胞存活和化疗耐药的作用，还参与肿瘤血管生成。半乳糖凝集素1（galectin-1）属于β-半乳糖苷结合凝集素家族，参与细胞转化、细胞增殖、血管生成、细胞黏附和侵袭以及免疫抑制等生理过程。Zhu 等[21]对早期巨块型宫颈癌患者的NACT 研究发现，整合素α5β1 和半乳糖凝集素1 在肿瘤基质中的表达高于肿瘤细胞内，化疗可使基质中的整合素α5β1 和半乳糖凝集素1 水平降低，然而基质中整合素α5β1 和半乳糖凝集素1 水平过高又可导致化疗耐药。血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在许多肿瘤中过表达，并参与肿瘤血管生成。研究证实，化疗前VEGF 阳性表达是晚期宫颈癌患者对NACT 反应良好的重要标志[22]。但另有研究表明，VEGF 水平与化疗反应呈负相关，其在宫颈癌NACT 疗效评估中的作用有待更多的研究证实。CD34 是一种在毛细血管内皮细胞中表达的跨膜糖蛋白，是一种有效的血管生成标志物。据报道，化疗前CD34 阳性可作为预测宫颈癌对NACT 治疗有效的生物标志物。另外，对NACT 有应答的48 例宫颈癌患者化疗后CD34 水平显著降低（P＜0.001），而无应答患者的CD34 表达无明显改变[19]。以上研究说明当患者化疗前血管生成生物标志物水平较高，但NACT 后其表达下降时，说明NACT 有效。血管生成相关标志物用于疗效评估常需结合化疗前和化疗后（手术后）的水平变化，这使其在临床应用中较为受限。Ki-67 则是一种与核糖体RNA 转录有关的核蛋白质，提示细胞的增殖活跃程度。已有研究证明，Ki-67 与NACT 治疗效果呈负相关[20]，同时Ki-67 还与Survivin 的表达呈正相关。目前临床最常用的是Ki-67 免疫组织化学染色。患者入院活检确诊为宫颈癌后，行Ki-67 免疫组织化学染色并评分，即可对NACT 反应进行初步预测。以上可见，相比于其他评估方法，血管生成和细胞增殖相关生物标志物的表达不仅可用于NACT 的疗效评估，还可在NACT 治疗前即进行疗效预测，判断患者是否应该接受化疗，这可以使部分对化疗不敏感的患者免于不必要的治疗，不至于延误病情，错过最佳的治疗时机。然而，利用血管生成与细胞增殖相关生物标志物评估NACT疗效需依赖于肿瘤石蜡切片免疫组织化学染色结果，这要求临床医生要么在初次NACT 后再次对患者行有创操作取活检，要么在完成所有疗程的NACT 并接受手术后再取手术标本，这存在一定延误治疗的风险。因此这种评估方法目前仅常用于回顾性研究中，其结果能否用于临床还有待研究证实。

2.3.3 细胞免疫相关生物标志物 肿瘤浸润淋巴细胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）是肿瘤微环境的主要成分，主要介导对肿瘤细胞的特异性免疫反应[23]。NACT 不仅可以通过药物毒性杀死癌细胞，还可通过TILs 杀死癌细胞。CD8+T 细胞主要介导抗肿瘤免疫，Foxp3+T 细胞通过抑制CD8+T 细胞的增殖和活化来抑制抗肿瘤免疫。通过对宫颈癌患者NACT前活检和手术切除后的肿瘤标本中的CD8+T 细胞和Foxp3+T 细胞的变化分析，Liang 等[24]发现NACT 后瘤内和瘤周组织的Foxp3+T 细胞密度明显降低，而CD8+T 细胞密度无明显变化。且病理完全缓解患者NACT 后Foxp3+T 细胞密度明显低于非病理完全缓解患者，即Foxp3+T 细胞水平与化疗疗效呈负相关。程序性死亡1（programmed death-1，PD-1）是在活化的T 细胞、B 细胞、树突状细胞和巨噬细胞上表达的Ⅰ型跨膜蛋白受体。在宫颈鳞状细胞癌中，程序性死亡配体1（programmed death ligand-1，PD-L1）的表达与TILs 显著相关，使用PD-1/PD-L1 抑制剂阻断PD-1/PD-L1 后，细胞毒性T 细胞能够识别和破坏肿瘤细胞却不影响邻近的正常组织[25]。研究表明，基于顺铂的NACT 治疗后，高表达PD-L1 患者的比例从32.4%增加到46.5%，这为NACT 联合PD-1/PD-L1 抑制剂治疗提供了理论依据[26]。目前，PD-1抑制剂已被批准用于复发性和转移性宫颈癌的治疗，为晚期患者提供了新的希望[27]。细胞免疫相关生物标志物在疗效评估、预测和预后判断等方面作用显著，癌症的免疫治疗更是近年研究的热点之一，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1 抑制剂）治疗已经在治疗多种实体肿瘤中取得了较好的疗效。然而，部分肿瘤中TILs 浸润程度低，被称为“冷肿瘤”，这是免疫相关生物标志物用于治疗和NACT 疗效评估的一大局限。

2.3.4 血清肿瘤标志物 恶性肿瘤患者血清肿瘤标志物，如糖类抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）等，普遍高于正常值。宫颈癌患者血清SCC-Ag 阳性检出率较高，也有部分患者血清CA125阳性。NACT 可显著降低宫颈癌患者的血清肿瘤标志物水平。Chen 等[28]发现，NACT 后SCC-Ag 水平变化与化疗敏感性有关。此外，第1 次化疗后SCC-Ag水平下降百分比的最佳截断值为42.0%，可用于评估化疗敏感性。另外，虽然第1 次化疗和治疗前的SCC-Ag 水平差异有统计学意义，但第1 次和第2 次化疗后的SCC-Ag 水平无明显改变。这表明，在首次化疗后，监测SCC-Ag 水平的变化即可识别出对NACT 敏感的患者，这对患者个体化治疗的选择尤为重要。SCC-Ag 是宫颈癌最重要的肿瘤标志物，除了评估NACT 疗效之外，还可以预测患者对CCRT 的反应[29]。此外在卵巢癌中，NACT 后CA125 水平和CA125下降百分比也是化疗有效的独立预测因子[30]。因此，血清肿瘤标志物的水平变化可反映NACT 的有效性。相比于影像学和病理学等需要较高专业知识素养的评估方法而言，血清肿瘤标志物更加客观。妇产科医生根据患者治疗前后肿瘤标志物的水平变化即可独立完成疗效评估。血清肿瘤标志物的监测具有简便无创、定量客观及可重复测定等优点，是临床上早期诊断、监测复发和评估特异性治疗反应最常用的方法之一，但其在判断宫旁浸润和淋巴结转移等方面存在不足，需结合影像学检查进一步诊断。

2.4 化疗的安全性评估NACT 在发挥抗癌作用的同时，也会引发一些毒性反应[28]。近期毒性反应有恶心呕吐、腹泻、发热、脱发、中性粒细胞减少、血小板减少和贫血等，远期毒性则作用于直肠、膀胱、肾脏和阴道等部位，严重的毒性反应可导致患者死亡。评估NACT 的毒性反应可判断患者对化疗的耐受程度，指导更为安全有效的个体化治疗。一项比较TP（紫杉醇+顺铂）和TL（紫杉醇+洛铂）方案的毒性反应的研究发现，TP 方案发生3 级或4 级消化道毒性反应比TL 方案更频繁；而白细胞减少症、中性粒细胞减少症和血小板减少症等血液系统毒性反应在TL 方案中更常见[31]。因此，临床应用NACT 时必须密切关注患者的毒性反应，评估患者的耐受程度，选择更适合患者的化疗方案。若患者不能耐受，则应根据病情尽早调整治疗方法。

2.5 生存情况评估生存情况是评估患者治疗是否有效的重要因素。对个体生存情况评估的主要观察指标有无病生存期和总生存期；群组生存情况评估的主要观察指标为5 年无病生存率和5 年无进展生存率，次要观察指标为5 年总生存率。多项研究表明，与单纯放疗相比，NACT 在无病生存期和总生存期方面更有优势[32]。NACT 较之CCRT，虽然无病生存期和总生存期不占优势，但毒性反应更低。此外，患者术后远期转移率和复发率也可作为观察指标。

3 结语

虽然人乳头瘤病毒疫苗使用和早期筛查的普及在一定程度上降低了宫颈癌的发病率，但宫颈癌仍是一个亟待解决的公共卫生问题，尤其是在资源匮乏的国家。宫颈癌早期症状并不明显，有大量患者被确诊时已处于晚期。此时由于局部肿瘤体积过大，患者无法接受手术或术后复发风险大，其治疗效果往往并不理想。我国宫颈癌的发病年龄呈年轻化趋势，中青年女性对于保留生育功能和性功能有更多的要求。NACT 可以缩小肿瘤体积，消灭微转移灶，使原本不能手术的患者获得手术机会[2,8]，减少术后转移和复发，提高患者的生活质量，有益于生育功能和性功能的保留等。除此之外，临床上放疗设备的紧缺、患者放疗依从性差或不能耐受放疗等原因，都使NACT 的应用越来越普遍。因此，一个多方面综合的疗效评估体系具有重要的临床价值。目前，血清肿瘤标志物检测和影像学检查是临床最常用的NACT 疗效评估方法。影像学检查在临床上应用之广无需赘述。各种生物标志物不仅可用于NACT 的疗效评估和预后判断，还可通过预测NACT 疗效来筛选适合NACT 的患者，推动个体化医疗的展开。然而，生物标志物种类多且复杂，目前只有SCC-Ag、Ki-67 和PD-1/PD-L1 在临床上应用较广。SCC-Ag 是用于宫颈癌早期诊断、监测复发和评估特异性治疗反应的最重要的生物标志物。Ki-67 则是检测癌细胞增殖的重要指标。PD-1/PD-L1 作为免疫检查点，其抑制剂在宫颈癌等多种癌症治疗中的作用已得到了临床认可。其余生物标志物在NACT 疗效预测、评估、预后判断以及免疫治疗等方面的作用还有待进一步研究。此外，化疗的安全性更是临床评估的重中之重。NACT 的疗效和毒性反应均因人而异，因此在NACT治疗期间需紧密观察并评估患者各器官系统功能。综上所述，一个综合的疗效评估体系可以推动宫颈癌患者个体化医疗的展开，更加有利于患者生存，但如何制定规范统一的疗效评估标准尚需更多研究。