老年人有效需求视域下的养老服务高质量发展——基于城乡老年人问卷调查的数据分析

青连斌

发展养老服务，推动养老服务高质量发展，必须尊重老年人的养老意愿，以老年人的需求为导向。老年人的需求只要是正当和合理的，都应当得到满足，但要“优先满足老年人最迫切的需求”。①张国平：《农村老年人居家养老服务的需求及其影响因素——基于江苏省的社会调查》，《人口与发展》2014年第2 期。老年人的养老服务意愿和需求是多种多样的，每一个老年人的养老服务意愿和需求各不相同。老年人的养老服务需求到底是哪些？什么样的需求又是最迫切的？这些需求是否得到了有效满足？带着这些问题，2020年5月初，正值疫情稍微缓解的时期，我们课题组奔赴华北L 县，利用该县民政局的老年人信息系统，抽取了302 位60 岁及以上的城乡老年人。在县民政局的协助下，组织了30 余位养老志愿者作为调查员。调查员经过培训后，在课题组的指导下进入老年人家庭开展入户问卷调查。月底又对31 位被调查的老人进行了补充和追踪调查。本次调查共完成302 份问卷，其中有效问卷301 份，有效回收率为99.7%。

在全部有效问卷中，女性占48.5%，男性占51.5%，性别比接近于1∶1。如果参照世界卫生组织将老年人区分为初老期老年人（60—74 岁）、中老期老年人（75—85 岁）和老老期老年人（85 岁以上）的标准，①王德文、谢良地：《社区老年人口养老护理现状与发展对策》，厦门大学出版社，2013年，第2 页。初老期老年人、中老期老年人和老老期老年人分别占48.2%、37.2%和14.6%。从被调查者的婚姻状况来看，未婚者占4.0%，已婚有配偶者占44.5%，离异者占1.7%，丧偶者占49.2%。依生活自理能力分组，能够完全自理的老人占73.8%，半自理老人占19.3%，失能老人占7.0%。从样本的总体情况看，中老期和老老期老人占比合计达51.9%，终生未婚、离异和丧偶者合计高达近55%，失能半失能老人占比超过1/4，高龄、无配偶、失能半失能老人的日常生活需要照料，他们恰恰是养老服务的刚性需求人群。因此，从问卷调查结果的分析中，可以比较准确地掌握我国老年人的养老服务意愿和需求，以及需求的满足状况，这对我国养老服务政策的调整和完善，以及养老服务业界有针对性地改进服务、提升养老服务的品质和水平具有参考和借鉴意义。

一、养老床位是一种准公共产品，应该优先满足最需要的老年人

居家养老、社区养老和机构养老，通常被看作是三种养老方式。尽管我们不赞成把社区养老作为一种独立的养老方式，因为社区养老中的短期托养、日间照料，实际上就是机构化的养老服务，而社区提供的居家养老服务支持，特别是上门服务，本来就是居家养老服务的重要方面，但是，为方便了解老年人对养老服务方式的选择，也是为了在“共同的学术语境”基础上讨论这一问题，我们在养老服务方式这一问题的设计中，仍然采用了居家养老、社区养老（社区日间照料）和机构养老（入住养老院、敬老院等）三种方式。从调查结果看，最愿意选择居家养老的老年人占总人数的54.8%，最愿意选择社区日间照料的占9.3%，最愿意选择机构养老的占30.9%，5.0%的老人没有回答或选择其他养老方式。

相对来讲，女性老人更愿意选择居家养老，男性老人愿意选择机构养老的比例稍高一点；没有子女共同居住的老人，选择机构养老的比例高于有子女共同居住的老人；年龄越高的老年人组别愿意选择居家养老的比重越低，愿意选择机构养老的比重越高；未婚、丧偶和离异的老人选择机构养老的比重，高于已婚有配偶的老人；自理老人多数愿意选择居家养老；在愿意选择机构养老的老人所占比重中，失能老人高于半失能老人，更远远高于自理老人。

概括地讲，愿意选择机构养老的老人，主要是失能半失能、高龄、无配偶、空巢老人。这些老年人群体是机构养老的“刚需”群体。发展养老服务，尤其是政府提供的基本养老服务，必须优先解决这一部分老年人的实际困难。我们经常讲机构养老服务的发展要准确定位，入住对象要精准，讲的就是要优先保障最需要入住养老机构的老人。①胡宏伟、蒋浩琛：《我国基本养老服务的概念阐析与政策意涵》，《社会政策研究》2021年第4 期。养老机构的床位是一种准公共产品，应该优先提供给最需要的老年人。但是，现在不少低龄、健康的老人占据了相当大比重的养老床位。鼓励和支持低龄、健康老人更多地选择居家养老，实际上相当于使他们让渡了宝贵的养老床位资源，间接地帮助了高龄、失能失智、空巢老人这些渴望入住养老机构的刚性需求群体。

二、老年人对养老服务的需求是多方面的，政府和社会不能大包大揽

发展养老服务，必须以老年人的需求为导向。老年人的养老服务需求，只要是正当的、合法的，都应该得到满足，这是关爱老年人，衡量养老服务发展水平和质量的一个重要标准。国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》明确提出，要“拓展养老服务内容。各地要积极发展养老服务业，引导养老服务企业和机构优先满足老年人基本服务需求，鼓励和引导相关行业积极拓展适合老年人特点的文化娱乐、体育健身、休闲旅游、健康服务、精神慰藉、法律服务等服务，加强残障老年人专业化服务。”②《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》，《国务院公报》2013年第27 号，中国政府网：http://www.gov.cn/gongbao/content/2013/content_2496392.htm。

从调查结果看，78.1%的被调查者最需要的养老服务是“一日三餐有人做饭或送餐上门”，这一需求高居各选项之首。这再次映证了我们课题组在L 县进行访谈时该县民政局工作人员反复强调的一个观点：现在老年人面临的问题不是没有钱吃饭，而是有钱吃不成饭。现在，不论是城镇老年人还是农村老年人，都有一份稳定的养老金，吃不起饭已经不是主要问题，但是，许多老年人年事已高且体弱多病，买菜做饭成为了他们力所不能及的重担，期望一日三餐有人做饭或送餐上门。超过60%的被调查者最需要的养老服务是“能够定期作身体检查”，该需求居第二位。这也并不让人意外。随着全民健康意识的提高，老年人也越来越重视健康，希望既活得长寿，又活得健康，定期身体检查是保障健康的重要基础。33.9%的被调查者最需要的养老服务是“经常有人陪伴聊天”，这一需求居第三位。最需要的养老服务是“医疗保健知识辅导”“社区或家政服务公司提供上门服务”者，也都占全部被调查者的1/4 以上，这两类需求分别位列第四位和第五位。

有人做饭或送餐上门、定期身体检查、有人陪伴聊天，是被调查的老年人当前最需要的养老服务需求。目前的问题是，一方面，老年人有需求的养老服务不一定有供给，需求得不到满足；另一方面，有供给的养老服务不一定有需求，造成养老服务供给的过剩或浪费。养老服务的发展，必须着力解决需求与供给相脱节的问题。

该项目股东单位南通市供销社主任葛志华就项目一期、二期的工程规划以及南通市政府对此项目的支持、关注和期望进行了详细汇报。

近年来，许多地方为了解决老年人的吃饭问题，纷纷办起了“长者饭堂”“老年餐桌”“助老小食堂”等。一些地方规定，只要是年满60 周岁的辖区内老人，就可以享受优惠的助餐服务。这种过度普惠的做法是难以持续的，也是不公平的。人的生理、心理机能的维护，是需要相关活动来激发的，老年人从事一些力所能及的家务，如打扫、做饭、看护儿童等，甚至参与一些公益活动，既能体现自身的价值，又能进行保健运动。能够自己做饭的老人，应该鼓励他们自己做饭。如果自己能做饭都不做了，做饭的技能也丢了，做饭过程中的快乐也没有了，自己想吃的味道也尝不到了，久而久之，身体的机能也萎缩了。老年人的吃饭问题不应该由政府和社会包下来，老年人的其他养老服务需求也是同样的道理，能够自己解决的问题应该由自己解决，并非所有老年人的养老事务都要交给政府和社会，政府和社会不应该也不可能大包大揽。

三、老年人最害怕也最容易陷入孤独，精神关怀需求越来越强烈

我们以前的多次调研数据表明，在老年人的养老服务需求中，除家政服务和法律援助服务需求的满足率稍高外，医疗护理和精神慰籍服务需求基本难以满足。

老年人最害怕的是孤独，最容易陷入的困境也是孤独。在被调查的老年人现阶段最大的感受中，44.5%的老人回答是“心灵孤独”。从“您认为迫切需要政府和社会解决哪些问题”的调查结果看，超过1/5 的被调查者认为是“社区老年人活动少，老年人生活单调”。

到了退休年龄，退出劳动岗位，进入颐养天年的人生新阶段后，老年人的闲暇时间多了。如何“打发”时间，使自己的晚年生活过得更充实、更有意义，是每个老人进入老年期后都会面临的一道必答题。一些老人把更多的时间用于照看孙子女（外孙子女），以减轻子女的负担，也有一些老人积极参加各种志愿服务，在社区治理、社会治安、环境保护、养老服务等志愿服务岗位贡献自己的力量。绝大多数的老年人都会参加一些文化娱乐活动，以丰富自己的晚年生活。

我们试图从多角度去探究老年人最害怕孤独，也最容易孤独这一问题背后的原因。一是朋友圈的有与无、大与小。我们设计了“您有多少个信得过的好朋友”这一问题，近74%的老人有1 个或多个自己认为信得过的好朋友，但是，也有近1/4 的老人认为自己没有一个信得过的好朋友，这一比例是不低的。二是加入各类社团的情况。信得过的朋友，代表交往的深度。信得过的朋友数并不能真实反映老年人交往的广度。加入各种交友性、志趣性、娱乐性社团的情况，则可以从一个侧面反映老年人社会交往的广度。被调查者加入各类社团的情况，依加入人数占被调查者总数的比重高低排序，分别是棋牌类社团（27.6%）、徙步类社团（19.2%）、广场舞类社团（14.3%）、读书类社团（13.0%）、志愿服务类社团（9.6%）、钓鱼类社团（3.3%），以及其他社团（6.6%）。棋牌类社团是最适合老年人特点的社团，也是最容易开展活动的社团。尽管参加棋牌类社团的人数所占比重仍然是最高的，但同以往类似的调研结果相比，广受争议的广场舞类社团的参加者所占比重出现了明显下降。参加徒步类社团、读书类社团、志愿服务类社团及其活动，既能拓展老年人的视野，有益身心健康，更有益于社会，同积极老龄观是完全一致的。三是参加娱乐活动的情况。从总体上看，老年人喜欢参加的娱乐活动是很广泛的。大致可以分为几类：看电影电视，实际上主要是看电视，有近五成的老人喜欢，这主要是因为电视非常普及，而老年人喜欢的节目又比较丰富多彩，在家里随时可以收看；种花养草，老年人平时在家，种花养草比较方便，又可以改善居家环境，陶冶性情；老年人交谊类团体活动，包括找同伴聊天、打扑克麻将和跳广场舞，这类活动的场地也比较便利，老年人在活动中可以放松心情，缓解孤独，相互慰籍；健身类活动，包括爬山散步和钓鱼等活动，这类活动需要一定的场地和条件，因许多流域禁钓，市场化的垂钓场所收费又贵，许多老年人的这一爱好受到比较大的约束；学习类活动，如比较喜欢读书看报的老年人越来越多，上老年大学、学书法、学画画，老有所学，活到老学到老，逐渐成为老年人晚年生活的时尚。

老年人孤独这一问题的解决，一方面，需要社会各界高度重视，子女应常回家看看，养老服务机构和企业从业人员、社区工作者、志愿服务人员要同老年人交朋友，在做好生活照料和医疗护理服务的同时，更加注重心理疏导、危机预防，满足老年人多样化、多层次、个性化的精神文化需求。另一方面，从老年人自身的角度看，其应该主动积极地多交朋友，扩大自己的朋友圏，多参加各种志趣性、娱乐性、文化体育类社团，在社团活动中放松心情，愉悦身心。

四、丧偶和离异老人的再婚意愿高，需要营造一个更宽松的社会氛围

因为丧偶或离异，许多老人或早或晚失去了配偶，成为了“单身”一族。其中相当一部分老人是有再婚的意愿和条件的。丧偶和离异老人的婚姻问题，是养老服务中不应该回避的一个很现实的问题。

本次调查的样本中超过一半是离异和丧偶老人。在问卷中我们共设计了三个问题，分别了解离异和丧偶老人再婚的意愿、子女的态度以及不打算再婚的原因。从再婚的意愿看，“打算找”的占30.6%，“不打算找”的占56.7%，“还没有想好的”占12.7%。从“如果您再找一个老伴，您的子女是否支持”的回答结果看，认为子女会“支持”的占8.3%，认为子女会“不支持”的占42.7%，认为子女“他们不支持也不反对”的占32.5%，“不清楚”子女态度的占16.6%。

从“如果您不打算再找一个老伴，主要是什么原因”的回答结果看，60.6%的被调查者认为“一个人过得挺好，没有必要再找”，该原因高居榜首；其他方面的原因则比较分散，所占比例都不高，其中，“找不到合适的，也就不打算找了”的占11.9%，“担心两家人关系处不好”的占9.2%，“心里还装着老伴，没有人能取代他（她）”的占8.3%，“担心上当受骗”的占7.3%，“担心子女会反对”的占6.4%，“担心别人说闲话”的占5.5%，“其他原因”占7.3%。

从上述调查结果看，明确表示有再婚意愿的老人超过三成，但认为子女不会支持自己再婚的老人超过四成。可见，丧偶和离异老人再婚的最大障碍是子女的态度。此外，社会各界对老人再婚意愿的理解和尊重也是很重要的，如骗婚、闲言碎语等都会严重影响到丧偶和离异老人的再婚意愿和再婚行为。尊重丧偶和离异老人的再婚意愿，解决好丧偶和离异老人婚姻问题，是养老服务中人文关怀的一个重要方面。子女应该尊重丧偶和离异老人的再婚意愿，支持他们解决好婚姻问题。社会各个方面，包括政府相关部门、社区组织、妇联组织、老年人社团等既要营造良好的老年人再婚社会环境，更要为解决好丧偶和离异老人的婚姻问题创造良好的条件。

五、养育子女的价值主要在于享受天伦之乐，要把子女常回家看看落到实处

“养儿防老”是千百年来形成的传统生育和养老观念。随着覆盖全民的社会保障体系日益完善、保障水平不断提高，包括社会化养老服务体系在内的公共服务体系不断完善，养育子女对老年人的经济价值在下降，但是，养育子女对老年人的精神享受价值并没有随之降低。在满足老年人亲情需求、享受天伦之乐需求方面，子女是其他任何人都取代不了的。

从调查数据看，近93%的被调查者都有子女，但也有3.7%的被调查者没有子女，实际比重可能要更高一些，因为3.7%的未回答者中可能有一部分也没有子女，尤其是部分失独老人不愿意回答这一问题。与被调查者共同居住人员的情况大体分为三种类型，即独居(“就我一个人”）和空巢（“与老伴一起，两个人”），这一类型占绝对多数，合计达85.7%；与子女共同居住；隔代共同居住。实际上，被调查者同结婚后有小孩的子女共同居住，既可能有住房方面的原因，更有照看和方便接送孙辈上幼儿园、小学等原因，这同隔代共同居住的情形是类似的。从有没有、有多少子女同被调查者就近居住的情况看，59.1%的被调查者没有子女就近居住，36.5%的被调查者有子女就近居住，另有4.3%的被调查者没有回答。

子女同父母共同或就近居住，可以更方便的照顾老人。但是，因为工作、学习、住房、家庭结构变迁以及生活习惯、代际关系等各方面的原因，现在父母与子女共同居住的越来越少，就近居住的比例也大幅下降。针对这种情况，许多国家都推出了鼓励子女同父母共同或就近居住的政策和举措，如日本的“一碗汤”“一柱香”等。我国《老年人权益保障法》第27 条明确规定：“国家建立健全家庭养老支持政策，鼓励家庭成员与老年人共同生活或者就近居住，为老年人随配偶或者赡养人迁徙提供条件，为家庭成员照料老年人提供帮助。”其他的相关法律法规和政策文件也反复强调了这一政策导向。我国要采取切实措施，把鼓励和支持家庭成员与老年人共同或就近居住落到实处。在这方面，新加坡等国家的经验是值得借鉴的。新加坡政府规定，如果选择与父母或已婚子女一起购买转售组屋，或购买对方住家附近的转售单位，可享有最高4 万新加坡元的公积金购屋津贴。不论是首次购屋者还是已享有购屋津贴的家庭,都可以享受这一津贴。在我国，如果父母与子女的住房相距较远，任何一方出售原有住房后到对方住房附近新购住房，不仅不享受政策优惠，还要缴纳一笔不菲的税费。对父母或子女为就近居住置换或购买住房免除或部分免除相关税费，这是目前完全可以做到的。

我国《老年人权益保障法》第18 条规定：“家庭成员应当关心老年人的精神需求，不得忽视、冷落老年人。与老年人分开居住的家庭成员，应当经常看望或者问候老年人”，并且要求用人单位按照国家有关规定保障赡养人探亲休假的权利。从调查结果看，超过半数（54.1%）的被调查者的子女回家看望的频率，处于每周一次到半个月一次这一区间。有相当一部分子女是没有做到法律规定的“经常看望”的。因此，如何把子女常回家看看的法律规定落到实处，还是有很多工作要做的。随着现代通讯技术的发展，在智能化、信息化通讯手段如智能手机、电话已经几乎普及的条件下，子女陪同父母聊天已经不再限于面对面的交往，更多的是借助于电话和各种聊天软件终端进行的。但是，仍然有近一半的被调查者回答的是“他们没有时间，只是偶尔聊天几句”，加上高达近1/5 没有提供答案的被调查者中可能有相当一部分属于这种情况，所以，子女基本上没有时间陪同父母聊天的比例还会更高，同落实《老年人权益保障法》第18 条规定的家庭成员首先是子女应当经常“问候老年人”的要求是有差距的。

六、社会化照料服务进入老年人家庭，“家庭照料”的传统优势不能丢

因为年老，大多数老年人体弱多病，特别是失能失智、空巢、高龄老人，他们的日常生活需要别人照料。老年人的日常生活在需要有人照料时有没有人照料、由谁照料、照料得如何，是反映养老服务中人文关怀的又一个重要指标。从调查结果来看，57.5%的被调查者靠“自理”，“老伴相互照料”的占27.6%。由“子女”照料的占19.6%，由“保姆”照料的占1.7%，由“其他亲友”照料的占2.7%。另外，有11.3%的被调查者由“其他人”照料，通过追踪调查发现，这一部分老年人主要是由护理人员照料。能够自理的居家老人的日常生活基本上都是靠自理，或者老伴相互照料，或者子女照料；失能半失能老人的日常生活则主要依靠其他亲友、保姆或其他人照料，这同前述具备生活自理能力的老人和失能半失能老人所占比重大体是相当的。

我们曾经把“自理、老伴相互照料、子女照料，以及其他亲友照料”，概括为“家庭照料”。①青连斌：《“互联网+”与养老服务社会化》，中国劳动社会保障出版社，2020年，第83 页。通过走访，我们发现之前的认识和概括不是很准确。前三者确实属于“家庭照料”的范畴，但其他亲友照料、保姆照料和其他人（实为护理人员）照料，则属于社会化照料服务的范畴。随着养老服务的发展，特别是社会化居家养老上门服务的发展，社会化照料服务将会更多地进入老年人家庭，为居家老年人提供更加多样化、个性化的日常生活照料服务。

老年人尤其是失能失智和高龄老人，除了日常生活需要其他人照料，事实上，在日常生活中还会经常碰到各方面的困难，以及依靠自己难以解决的难题，需要其他人给予帮助或协助。那么，老年人在日常生活中碰到自己无力解决的难题时，能不能找到可以提供帮助的人，他们又主要寻找什么人帮助？这是当前养老服务中经常被忽略的问题。调查发现，寻找子女帮助的占87%，高居各选项之首；其次是找邻居帮助，占15.3%；找亲戚和志愿者帮助的均占12.3%，并列第三位；找社区工作人员帮助的占10%，居第四位。此外，也有一部分老人是找朋友（4.0%）、以前单位的同事（1.0%）和其他人（0.7%）帮助。子女、邻居、亲戚、朋友、以前单位的同事等，可以归类为传统的老年人社会交往圏，也是老年人遇到困难时寻求帮助和支援的“熟人社会”圈子。一个令人欣慰的现象是，随着志愿服务和社区服务的发展，老年人遇到困难时寻求志愿服务人员和社区工作人员帮助的越来越多。这既充分说明了志愿服务和社区建设、社区服务在养老服务中的重要性，也从一个侧面充分肯定了近年来志愿服务和社区建设、社区服务的发展取得了长足的进展。

七、对社区上门服务需求旺盛，关键是如何走出一条可持续发展的路子

社区养老服务是我国整个社会养老服务体系的重要依托，它兼具社区日间照料和居家养老支持两大类功能。一方面它是居家养老服务的最重要提供者，没有社区养老服务的充分发展，居家养老基本上是不可能的；另一方面，社区兴办的日照中心等养老服务机构弥补了机构养老的不足，发挥了机构养老不可替代的作用。①青连斌：《求解中国养老难题》，中共中央党校出版社，2017年，第142 页。

截至2020年底，全国共有社区养老服务机构和设施29.1 万个，共有床位332.8 万张。城市社区综合服务设施覆盖率达到100%，农村社区综合服务设施覆盖率为65.7%。②《2020年民政事业发展统计公报》，民政部官网：http://images3.mca.gov.cn/www2017/file/202109/1631265147970.pdf。本次调查，我们设计了“您所在社区是否有下列养老服务设施、场所和机构”这一问题，并列出了12 类养老服务设施、场所和机构，以了解被调查者所在社区开展养老服务的基本条件。总体上看，除有医院或诊所、老年人小饭桌或老年人食堂的社区占比达到六成左右外，有其他养老服务设施、场地和机构的社区占比均不高。当然，无论是公办养老机构还是民办养老机构，并非每一个社区都有必要设立。但是，社区日间照料中心、社区老年人活动中心、家政服务中心、专门从事居家养老上门服务的机构等是老年人社区居家养老必不可少的支持机构，有这些机构的社区所占比重仅仅占到1/4 到1/3，甚至只有1/5 稍多一点。

我国绝大多数老年人是以居家养老方式度过晚年的。居家养老的实现是离不开社会化养老服务的，其中最重要的社会化养老服务就是上门服务。社区、养老服务机构和企业是上门服务的主体。从“您最希望所在社区或养老服务机构提供哪些上门养老服务”的调查结果看，“代购日常生活用品”(59.5%)、“代购药品”（55.8%）、“医生上门看病”（46.5%）和“打扫卫生”（45.5%），是被调查者最希望所在社区或养老服务机构提供的上门养老服务。

养老服务高质量发展的一个重要衡量标准，就是老年人有什么样的养老服务需求就应该有什么样的养老服务供给，供需相匹配。老年人对社区上门服务的需求很旺盛，社区又能否提供相匹配的上门服务？换句话，老年人的上门服务需求是否得到了满足？要得到这样的答案是很困难的。我们转换了一个替代性问题，即“您觉得自己所在社区的日常生活是否方便”。结果显示，认为日常生活“方便”的选项只有“购物”超过四成，而“不方便”的选项有“请人上门给老人洗澡”“请人陪同上医院”“请人上门做饭”“请人上门打扫卫生”“健身运动”“上医院”等6 项，均超过四成。这从一个侧面也说明，老年人的社区养老服务需求，特别是上门服务需求，是没有得到有效满足的。

社区养老能够为居家养老提供社会化的上门养老服务，但缺乏可持续性。一方面，尽管老年人的上门服务需求很旺盛，且多种多样，但因支付能力有限，正常合理的市场定价可能都令其难以接受；另一方面，提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等上门服务的社区服务机构和企业，赢利能力很低，甚至可能亏损运营，积极性不高。对此，可以借鉴日本的“到宅沐浴”，即为老年人提供上门沐浴服务的筹资思路。“到宅沐浴”的成本是很高的，但因护理保险承担大部分，政府（包括地方政府）承担一部分，老人自费部分一次不过60 多元。上门服务要可持续，必须走出一条老人付得起、社区机构和企业能赢利的路子。

八、对待生命的矛盾心理，凸显开展生命教育的紧迫性

生死问题，是老年人很避讳的问题。在这次调查的问题设计中，我们尽可能进行了委婉处理，但多数问题还是有1/3 左右的被调查者是拒绝回答的。

“好死不如赖活着”，是我国民间常说的一句口头禅，实际上反映了千百年来我国国民形成的对待生死问题的基本态度。“如果真的成了植物人，还不如早点走”。虽然我们没有足够的资料去证实这句话是从什么时候开始流传的，但其也反映了一部分人对待生死的态度。这两句话体现的生死观是有很大差别的。我们设计这两道问题时以为，同意前一种观点的人所占比重高，则同意后一种观点的人所占比重就会低，反之亦然。但是，调查结果并非如此。同意“好死不如赖活着”和“如果真的成了植物人，还不如早点走”的被调查者所占比重，分别为41.9%和45.2%，不同意的分别为20.6%和11.5%。这也许说明，我国千百年来形成的以“好死不如赖活着”为代表的生死观正在发生改变。人的一生是一个完整的生命过程，新生命的诞生就意味着终有一天会走向死亡，生与死都是不可避免的自然过程。在我们课题组多年来同老年人深度访谈交流中也发现，越来越多的老人对死亡的恐惧感在下降，对自己终将走向死亡的那一天越来越淡定和从容。

“久病床前无孝子”，这既是许多老年人的感慨，是对子女无法尽到照护责任的一种开脱说法，更是社会现实的写照。子女照顾、护理生病的父母，这是应尽的责任和义务。但是，子女长时期承担照护的重任，在精力、心理等各方面都将难以承受。也正因为这样，近年来包括短期托养等“喘息”服务受到重视，为的就是要有效缓解照顾老年人的家庭成员的压力，使照顾者得以喘息。在这次调查中，我们设计了“就算瘫痪一二十年，子女也应该尽心尽力照顾”这一问题，从侧面考察被调查者对“久病床前无孝子”的看法和“养儿防老”等观念的固守程度。调查结果发现，同意“就算瘫痪一二十年，子女也应该尽心尽力照顾”的被调查者占44.2%，不同意的占4.7%，16.9%的被调查者表示“说不好”，34.2%的被调查者没有回答这一问题。虽然同意这一说法的被调查者超过了四成，但毕竟还有相当比例的被调查者未直接认可这一说法。那么问题来了，在子女不照顾的情况下，长期瘫痪的老人由谁来照料？在同老人的访谈中，许多老人都谈到了养老机构和医院，也表达了对高昂的照护费用的无奈。一方面，这从一个侧面回答了前述为什么愿意入住养老机构的老人占比达到30%以上，但实际入住养老机构的老人所占比重并不高的问题。另一方面，这也充分说明了建立长期护理保险制度、加快发展长期护理服务的重要性和价值。

“只要老人自己愿意并提前立下字据，实在没有救治的希望了，可以放弃治疗”“即使没有救治的希望，也不能放弃治疗”，这是两种不同的倾向性意见。当老人已经没有救治的希望，放弃治疗是许多人都难以接受的选择。从尊重生命的角度出发，应该继续救治才对。但是，继续救治往往无济于事，既挽救不了生命，还会给老人增加巨大的痛苦，造成宝贵的医疗资源的巨大耗费。也正因为这样，近年来对过度医疗的讨论从未停止过。从调查结果看，同意和不同意“可以放弃治疗”的分别占43.2%和3.3%，同意和不同意“不能放弃治疗”的分别占26.2%和17.6%。从这一结果来看，更多的老年人倾向于在已经没有救治的希望，当事人又有明确的意愿的前提下，是可以放弃治疗的。这是一个很沉重的话题。生命是宝贵的，是无价的，对于我们每一个人来说只有一次，我们必须尊重生命。但是，过度治疗并非是尊重生命的唯一选择，尊重老人的意愿，把有限的医疗资源用于救治更多的生命，同样是尊重生命。

“最后的死去和最初的诞生一样，都是人生必然；最后的晚霞和最初的晨曦一样，都是光照人间”，这是曾悬挂在首都医科大学遗体捐献接受站中厅的哲言。每年清明节前后，接受站都会迎来一波遗体捐献高峰。据统计，自1999年北京市红十字会受市政府委托负责接受志愿捐献遗体工作以来，截至2017年底，全市已有21103 人报名志愿捐献遗体，其中17928 人办理了公证，2625 人实现了遗体捐献。①《北京市遗体捐献志愿者已达21103 人》，北京市红十字会官网：https://www.bjredcross.org.cn/contents/tbgz/20180331323.html，2018年3月31日。人体解剖、人体器官移植等都需要大量的遗体来源，遗体捐献对医学研究和挽救生命具有极其重要的意义。但是，受传统文化的影响，并非社会大众都可以接受遗体捐献，也正因为这样，遗体捐献只能是一种自愿行为，国家和社会鼓励每一个社会成员去世后自愿捐献遗体，而非强迫其捐献遗体。这也是一种国际惯例。我们设计了“如果器官正常，去世后可以捐献遗体救治别人”这一问题。从调查结果看，同意的占28.9%，不同意的占14.0%。同意“可以捐献遗体救治别人”这一观点的被调查者接近三成（“说不好”和未回答者中可能有一部分也是持这一态度），说明捐献遗体救治别人这一观点得到了相当一部分老人的认同。要说明的是，同意这一观点的老年人，并不代表他们自己都会这样做。要使遗体捐献得到更多的老人的理解和认同，并付诸自己的自觉自愿行动，还有许多工作要做。这不在我们讨论的范围之内。

临终本身是痛苦的，既有对生命的留恋和不舍，对死亡的恐惧和害怕，又有对子女的不放心和对自己后事的担忧。也正因为这样，世界各国都越来越重视临终关怀。2019年，国家卫健委、发改委等八部门联合下发的《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》也明确提出要“加强安宁疗护服务”。强调要建立完善安宁疗护多学科服务模式，按照患者“充分知情、自愿选择”的原则，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患者及家属提供心理支持和人文关怀。临终关怀的方式、手段和种类是各种各样的，包括舒适的照护服务，心理上的支持（如亲人的陪伴，我国历来很重视老人离世时要有亲人在场，即所谓“送终”），②唐钧：《老年居家服务的基本概念与认识误区》，《社会政策研究》2021年第4 期。以及通过使用镇静、安眠、麻醉等药物以尽可能减轻患者的疼痛等。在我国，镇静、安眠、麻醉等药物的使用有严格的规范要求，通常只能在急重症患者的紧急救治时且经过严格的审批程序后才能使用。因此，我们在问卷中设计了“老人临终时如果太痛苦，可以使用麻醉类药物”这样一个问题。从调查结果看，同意和不同意“老人临终时如果太痛苦，可以使用麻醉类药物”的被调查者，分别占46.5%和1.7%。认同“老人临终时如果太痛苦，可以使用麻醉类药物”的被调查者接近五成，这一比例不低，这也说明为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制等安宁疗护服务的政策导向是正确的，是符合老年人意愿的。

生命是宝贵的，生命又是一个自然过程。在全社会开展生命教育，当然包括对老年人开展生命教育，帮助其培养和树立正确的生命观。临终关怀是养老服务的重要内容，尽管社会各界对这一问题越来越重视，许多医疗机构和养老机构都建有临终关怀室，安宁疗护得到了一定的推广，但临终关怀仍然是目前养老服务发展的短板。

九、总结与讨论

养老服务高质量发展的出发点和落脚点，是有效满足老年人对养老服务的需求。高龄、失能失智、空巢老人，是养老服务的刚性需求群体，他们的日常生活需要其他人照料，也是最需要社会给予关爱的人群。能够自理的居家老人的日常生活可以自理，有配偶的老人还可以相互照料，最难的是既失能失智又无配偶无子女的老人。发展养老服务，尤其是政府提供的基本养老服务，必须优先解决这一部分老年人的实际困难。

有人做饭或送餐上门、定期身体检查、有人陪伴聊天，是被调查的老年人当前最迫切的养老服务需求。现在老年人面临的问题不是没有钱吃饭，而是有钱吃不成饭。老年人对社区上门服务的需求很旺盛，但此需求没有得到有效的满足。要实现上门服务可持续供给，必须走出一条老人付得起、社区机构和企业能赢利的路子。老年人最害怕的是孤独，最容易陷入的困境也是孤独。要完善法律法规和相关政策，把子女常回家看看真正落地，在养老服务中更加注重心理疏导、危机预防，更好地满足老年人多样化、多层次化、个性化的精神文化需求。独居和空巢老人占多数，且多数被调查者没有子女就近居住，必须把鼓励家庭成员与老年人共同生活或者就近居住的法律规定落地落实。相当一部分老人是有再婚的意愿和条件的，子女应该尊重丧偶和离异老人的再婚意愿，政府相关部门、社区组织、妇联组织、老年人社团等社会各方面要共同努力营造良好的老年人再婚社会环境，为解决好丧偶和离异老人的婚姻问题创造良好的社会氛围。临终本身是痛苦的，尽管社会各界对临终关怀越来越重视，许多医疗机构和养老机构建有临终关怀室，安宁疗护得到了一定的推广，但临终关怀仍然是目前人文关怀的短板，要把临终关怀摆到发展养老服务的重要位置，同时加强生命教育。

社会上不尊重老人，甚至欺骗老人、虐待老人的现象仍然时有发生。广大老年人对“构建养老、孝老、敬老的社会环境”的诉求强烈。必须强化社会敬老观念，实施中华孝亲敬老文化传承和创新工程，大力弘扬中华民族孝亲敬老传统美德，不断优化老年人养老的社会环境。