自制新型肺功能锻炼瓶的临床应用及效果观察

刘彦为，张 蕾

（泰州市人民医院 肿瘤科，江苏 泰州 225300）

肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤之一，世界卫生组织发布的最新资料表明，肺癌的发病率和病死率居全球各类恶性肿瘤之首，第七届中国肺癌南北高峰论坛预测2020年我国肺癌发病人数将突破80 万人①2020年我国肺癌患者发病人数将突破80万[J].肿瘤防治研究，2016（1）：92.，临床症状主要表现为干性咳嗽、胸痛、支气管树受压及痰中带血丝等，一般常用化疗、放疗、分子靶向治疗等方法进行综合治疗。

由于肺组织对放疗耐受性较差，而多数肺癌患者需要采用高剂量照射，容易导致急性放射性肺损伤[1]，其形成在治疗相关因素方面与肺受照射面积、剂量、部位、分割方式、同步化疗有关，它是胸部肿瘤放疗中最常见的并发症之一，对肺实质的损伤较为严重，影像学常常表现为间质性肺炎，如若治疗不及时或疗效欠佳，可能发展为间质性肺纤维化甚至死亡[2]。肺癌患者针对肺部病灶放疗后的2～6 个月，为放射性肺炎高发时段，患者多表现为咳嗽、气短、呼吸困难等症状，胸部CT肺窗及纵隔窗可以观察到典型的放射野内间质性肺炎表现，结合血液学检查，诊断并不困难，当放疗总剂量大于40Gy的分次照射，有10%的患者将会出现不同程度的肺部症状，患者多表现为咳嗽、气短、呼吸困难等症状，胸部CT肺窗及纵隔窗可以观察到典型的放射野内间质性肺炎表现，结合血液学检查，诊断并不困难，目前治疗手段主要为以地塞米松或泼尼松为代表的激素治疗为主，同时根据症状体征采取抗感染及对症支持治疗。但治疗周期相对较长，通常超过一个月，既影响患者的生活质量又延缓了患者的后续治疗方案。

放射性肺炎本质是间质性肺炎，随着医学科学的发展，愈来愈多的基础和临床研究发现，间质性肺炎的重要特征是运动受限而通气机械限制、气体交换受损、肺血管功能不全和周围肌功能障碍的改变导致患者进行性活动后胸闷气短和功能障碍的主要病理生理机制[3]。尽管在明确放疗引起的间质性肺炎机制方面取得了较多进展，但临床中仍缺乏迅速有效改善运动能力、缓解患者症状和提高生活质量的治疗手段。目前由于新型冠状病毒导致的间质性肺炎严重威胁人类健康，近两年研究者对间质性肺炎开展了更多深入的研究，我国学者发现肺功能锻炼是提高间质性肺炎治疗疗效的重要手段，这一重要发现发表于2020年《Nature》杂志[4]。临床护士通常以医嘱或治疗为中心进行护理，而忽略了以肺康复锻炼来改善因放疗引起肺通气功能障碍。为了使患者进行有效的肺功能锻炼，临床医护人员常指导病人做缩唇呼吸、体能锻炼、腹式呼吸、吹气球、吹瓶子等，但在临床实际操作中无可控指标，患者难以坚持。为解决现有技术中存在的缺陷，我科护理人员创新设计了一款改善放疗患者肺功能障碍的装置——肺功能锻炼瓶，能够有效帮助患者锻炼肺功能，通过科学的指标控制锻炼，以此促进并增加患者肺功能锻炼,疗效好成本低且易于坚持，是有望改善放疗引起间质性肺炎的潜在治疗手段。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2019年2月～2020年12月共入组50例常规适形调强肺癌放射治疗后发生急性肺功能损伤的患者，所有入组患者均在放疗结束后的2～6 个月内诊断为放射性肺炎。其中男19例，女31 例；年龄33～70 岁，平均（56.9±2.6）岁。根据ROTG急性放射性肺损伤的分级标准，1级0例；2级9例；3级35例；4级6例；5级0例。其中吸烟28例。

1.2 所选材料江苏省苏州市华豪公司生产的I型单瓶胸腔引流瓶两个、苏州百世康F28一次性使用吸引管一根、有色液体（墨水、碘伏等）、水。

1.3 制作方法本实用新型肺功能锻炼瓶包括第一液体腔标注①号、第二液体腔标注②号（两腔瓶身外侧面均带有刻度,且容量均为800ml～1500ml）)、吸引管，每个液体腔包括第一、第二端口，两腔的第一端口通过吸引管密封连接，长度约30cm；两腔的第二端口各连接一根开口的吸引管，该管长度约25cm～30cm ；将第一液体腔盛装水1250ml 并标注刻度，同时滴入少量有色液体（墨水或碘伏），通过有色液体流动量辨别,方便操作者观察（图1）。

1.4 操作方法（1）选择出现放射性肺损伤患者50 例进行锻炼，观察时间为2 周。（2）设计健康教育记录表，将适应症患者集中及个别讲解锻炼方法并示教，使患者掌握要点，理解并配合（图2）。（3）患者取半坐位或坐在床旁椅上，测量记录病人基础心率、呼吸、血氧饱和度；患者两手持瓶，瓶置于腹前，虚弱患者需协助，深呼吸2次，后慢慢吸气至最大量屏气5～6秒，从①号引流瓶进气端尽力吹气，瓶内的水在吹气压力下通过水柱管流到②号引流瓶，观察记录单口吹气的水流动量。反复吹气至①号瓶内液体零刻度后，再用同样的方法将②号引流瓶内的水吹入①号瓶内，如此反复，在病人病情允许及护士每天督促使用的情况下，至少3～4 次/天，15 分钟/次，以此运用液压原理，进行肺功能锻炼，坚持使用并记录每次锻炼的液体流动量和回合数。

图2 患者锻炼图

1.5 统计学方法应用SPSS17.0 软件进行统计分析运用卡方检验比较患者锻炼前后液体流动量及回合数的差异，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标经预试验证明正常成年男性单口最大吹气液体流1000ml～1200ml、女性900ml～1000ml。（1）深呼吸后吹气，瓶内液体的流动量；（2）①号瓶1250ml 液体经吹气完全进入②瓶内，再将②瓶内流进的1250ml 液体完全吹进①号瓶内为1 个回合，观察每次吹气液体流动的回合数；（3）观察患者面色、呼吸、心率、自觉耐受情况，以患者能耐受为度，逐渐增加吹气量。锻炼瓶每人专用，瓶内液体每天更换，每天清洗瓶身及连接管，每次吹气后清水毛巾擦拭吹气管。

2.2 完成情况在实验观察过程期间，有5 名患者因疾病死亡、5名患者依从性差未能坚持完成实验，其余40名患者均按要求完成了全期实验。40例患者最大吹气后液体流动量及回合数见表1、2。未锻炼时，绝大部分患者单口吹气液体流动量不足400mL（38/40），经自制新型肺功能锻炼瓶锻炼2 周后，25 例患者单口吹气液体流动量从小于400ml提高至400ml以上，显著高于锻炼前，P值＜0.001，差异有统计学意义；未锻炼时，大部分患者仅能负担1 回合吹气锻炼（35/40），而经锻炼后，大部分患者（30/40）可负担2 回合以上吹气锻炼，P＜0.001，差异有统计学意义。

表1 患者锻炼前后液体流动量比较

表2 患者锻炼前后回合数比较（P＜0.05）

3 讨论

肺功能改变表现为两个方面，一是肺活量和肺容量降低，小气道阻力增加，肺的顺应性降低；二是弥散功能障碍，气血屏障增加。肺癌患者常由于手术、放射性肺损伤、化疗及靶向治疗，药物的肺部副反应等诸多因素影响肺功能，使机体氧供减少，导致全身器官功能下降。同时，胸肺的机械运动减少，影响回心血量及心排出量，还易使肺内分泌物不易排出造成肺部感染，使通气阻力增加，进一步影响通气和换气量，形成恶性循环，严重者甚至会造成生命危险。已有研究表明肺康复锻炼能够改善正常、轻度、中度肺通气功能障碍的患者预后。临床一般会向肺癌患者告知2项以上的肺功能锻炼方法，如缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操等，但这类方法对老年患者而言较难掌握[5]，较难坚持进行锻炼以实现肺功能改善。

本文中设计使用了一种新型肺功能锻炼瓶，取材方便，制作简单，价格便宜。采用此锻炼瓶的锻炼方法简单易行，患者易于掌握和接受。锻炼指标可量化调整，增强了锻炼的科学性，也有利于临床经验的总结。患者可通过观察有效吹气量化指标，切实体会肺功能的改善，增加其成就感和依从性，使其更容易坚持，有效提高了急性放射性肺损伤患者肺功能的康复。众所周知，放射性损伤引起的间质性肺炎常规治疗周期大于1个月，且极易出现症状反复，患者运动受限的比例很高。但是，在后续随访观察中发现，本研究所有完成肺功能锻炼的患者运动受限症状较未参加肺功能锻炼患者明显减轻，且大部分患者在结束治疗后，院外仍自行坚持肺功能锻炼。这一现象说明肺功能锻炼可能是改善放疗引起间质性肺炎患者运动受限症状的重要手段。而这部分受试患者肺活量的动态改变、肺癌无病生存期和总生存期也是我们目前的研究重点之一，后续我们会扩大样本量的同时优化研究方案，以期更科学地缓解放射性肺炎给患者带来的影响。

通过上述临床实验，也得出了本装置的待改进之处：（1）制作背包式瓶套，易于携带；（2）设计固定流程便于患者自行锻炼；（3）改良瓶体，缩小体积，制作一体式简易肺功能锻炼瓶；（4）后续动态监测肺活量的变化，作为衡量治疗效果的重要指标。

4 结语

试验结果表明，自制肺功能锻炼瓶提高了放射性肺损伤患者急性期肺功能的锻炼效果，且操作简单直观，取材方便，患者易行。从临床应用效果看来，本锻炼瓶也可以用于呼吸系统疾病患者的肺功能锻炼中，值得临床广泛推广应用。