筋针疗法联合手法松解治疗原发性冻结肩临床观察

周汝寿 赵永祥 范雪梅 黄梓越 刘霄斌 刘杏蓉 张海金 耿春梅*

1.昆明市中医医院，云南 昆明 650500；2.保山市中医医院，云南 保山 678000

原发性冻结肩是50岁左右人群的多发疾病，主要症状为肩关节疼痛、僵硬，给患者带来了巨大的痛苦[1]。虽然本病通常具有自限性，但病程较长，肩部反复疼痛及活动受限，使患者的日常生活及活动受到严重影响，筋针疗法“以痛为俞”“以知为数”，具有较好即时镇痛效果，本研究在多年临床总结的基础上，运用筋针即时镇痛配合手法松解治疗，通过随机分组对照研究，观察筋针联合手法松解对原发性冻结肩的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究所选病例为2017年12月至2018年12月本院骨伤科门诊患者。符合纳入标准的60例患者。将患者随机分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组中男10例，女20例；年龄47～55岁，平均(50.51±1.15)岁；病程36～89 d，平均病程(60.37±7.61)d；病位左肩14例，右肩16例。治疗组中男8例，女22例；年龄46～55岁，平均(50.26±1.32)岁；病程40～97 d，平均病程(50.16±5.85)d；病位左肩10例，右肩20例。两组资料在年龄、病程比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。具体见表1、表2。

表1 治疗前两组年龄对比 (岁，

表2 治疗前两组病程对比

1.2 诊断标准 原发性冻结肩诊断标准[2]：①肩关节疼痛，无明显诱因或天气变化劳及累后诱发。②无明显外伤史及手术治疗史。③肩关节活动明显受限。④年龄50岁左右，多为慢性发病。⑤肩关节肌肉萎缩，关节周围压痛。⑥肩关节X线检查正常，关节周围无骨赘。

1.3 纳入标准 符合以上诊断标准；年龄46～55岁；知情同意，自愿接受相关检查和治疗；治疗前7 d内未服用过镇痛药物。

1.4 排除标准 肩关节核磁提示肩袖损伤者；肩关节X线示钩状(Ⅲ型)肩峰等。肩关节合并损伤、风湿免疫疾病、感染、肿瘤、结核等；骨折、脱位等肩部周围严重创伤周围及术后导致的继发性肩关节粘连；患肢有血管神经损伤史者；并发心、肝、肾、脑血管、造血系统等疾病；妊娠及哺乳期者；年龄<46岁或>55岁；资料不全、未按规定治疗，影响疗效判断者；精神病患者。

1.5 治疗方法 对照组：行肩关节手法松解，每周1次，6周为1疗程。治疗组：给予筋针治疗，筋针治疗后予带针做肩关节被动及主动运动，疼痛减轻后进行肩关节手法松解治疗，每周1次，6周为1疗程。

1.5.1 筋针疗法 取穴：在患肩周围寻找激痛点，然后循经筋循行，寻找筋结感或疼痛减轻点，定为筋穴，大多数分布于天泉、臂臑、臑会、肩髃、肩贞穴附近。操作：用0.40 mm×25 mm筋针(马鞍山医疗器械有限公司，批次1906001)，常规消毒后在上述筋穴进针，沿皮下循筋经走行沿向肩部压痛点透刺，约0.8～1.2寸，嘱患者带针活动肩关节，如屈伸、外展内收、旋转时有疼痛感，则调整针尖方向，直至疼痛减轻。针刺后带针做肩关节前屈、外展及内外旋运动(先被动后主动)，运动时间30 min，患者自觉肩关节疼痛明显减轻。

1.5.2 手法治疗 ①病人取坐位，术者站于患肩后侧，嘱患者搭患侧手掌于对侧肩膀，术者一手扶住患侧肘关节向上推压，帮助上举，另一手拇指向上剥离大圆肌、小圆肌、冈下肌；②嘱患者患侧手掌尽量贴于头部枕部区域，术者一手扶住患侧肘关节向头部推压，帮助上举，另一手拇指向上剥离背阔肌、肱三头肌、大圆肌、小圆肌、冈下肌,随后术者用一手拇指向背侧点按三角肌;③患者稍前倾，术者双手拇指向上、向外推剥大圆肌、小圆肌、冈下肌止点；④术者双手拇指沿患侧肩胛骨内侧缘由里向外、由上到下依次推剥、点按并分离肌组织；⑤术者一手扶住健侧，另一手以第7颈椎棘突为起点向前、向外推剥斜方肌；⑥患侧肩关节被动前屈上举、外展、内外旋锻炼，每次手法治疗控制在15～20 min。

1.6 观测指标

1.6.1 安全性观察指标 ①生命体征和体格检查。②评估可能出现的不良反应，客观评价安全性。

1.6.2 疗效观察指标 Constant-Murley肩关节功能评分[3]：在治疗前及治疗后3月分别进行评分。VAS评分：在治疗前及治疗后3月分别进行评分。

1.6.3 安全性评价标准 Ⅰ级：安全、无任何不良反应;Ⅱ级：有轻微不良反应，临床不用处理且不影响临床客观评价，可继续治疗;Ⅲ级：存在不良反应，经临床处理后不影响临床客观评价，可继续治疗;Ⅳ级：不良反应终止试验。

1.7 疗效评价 Constant-Murley肩关节功能评分[3]：总分100分，疼痛(15分)、肩关节活动范围(60分)、日常活动(30分)以及力量测试(25分)构成，分数越高，显示肩关节功能越佳，100～90分(优)、89～75分(良)、74～51分(可)、≤50分(差)。对两组病例分别在治疗前及治疗后6周、3月、6月分别进行Constant-Murley肩关节功能评分。

VAS评分：得分越高表明疼痛越剧烈，分为：0分(优)、1～3分(良)、4～6分(可)、7～10分(差)。

2 结果

2.1 两组疗效比较 如表3所示，两组治疗结束后疗效分析，经Mann-Whitney U秩和检验，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组综合疗效比较 (例)

2.2 两组VAS评分比较 如表4所示，两组治疗开始后3月VAS评分与治疗前VAS评分的差值符合正态分布，经配对样本t检验，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组VAS评分比较 (分，

2.3 两组Constant评分比较 如表5所示，两组在Constant-Murley评分上治疗后3月进行比较，检验结果表明：各项评分及总分与治疗前相比，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组CONSTANT评分比较 (分，

2.4 安全性评价 治疗组及对照组在安全性评价方面差异无统计学意义。

3 讨论

原发性冻结肩以肩关节周围的肌肉、肌腱、韧带、滑囊、关节囊等软组织退行性病变、对各种外力承受能力减弱，加之长期姿势不良、活动过度等，导致肩关节慢性损伤而发病。本病属“痹病”“经筋病”范畴，主要因为机体劳损过度、外感风寒湿邪、气血不足导致的局部气血瘀滞[4]。中年后肝肾渐亏，气血渐弱，营卫失调，经筋失养，加之风湿寒邪外侵，导致气血凝滞、脉络不通、阳气不布、经筋挛急而发本病[5]。本病常用的治疗有口服消炎镇痛药物、局部封闭、针灸推拿、理疗、热敷、关节腔内注射玻璃酸钠及富血小板血浆等，药物疗法虽可短时期内改善其临床症状，但是对其病程缩短并没有带来明显效果，部分患者停药后出现症状的复发甚至病情加重，且推拿、理疗及热敷疗效缓慢；镜下关节囊松解术、开放性手术治疗费用较高，技术要求高，疗效不确定，术后可能再次粘连，存在麻醉及手术风险等弊端。

经筋包括皮下浅深筋膜，肌腱、肌肉、韧带等，肩关节活动时反复劳损导致肌筋膜肥厚，皮肤与皮下脂肪之间的压力不断增加，挤压和磨损加剧，肌腱、肌筋膜增生、退变，发生慢性炎症，引起患者疼痛及肩关节活动受限，在体表可触及压痛点或条索状结节，相应疼痛点或肌肉的起止点即筋穴。筋针疗法是现代医家结合《灵枢·经筋》理论和多年的临床经验，研创的一种新型特色针刺疗法，认为经筋病是由于卫气不足，卫气与邪气相结于皮下经筋，腠理开泄，邪气乘虚侵袭而为病[6]，因经筋不能运行气血，该病表现为局部疼痛，主要反应点为压痛点、筋结点，治疗时“以痛为输”进行取穴[7]。以劫刺之法浅刺皮下，激发行于脉外的卫气，“燔针劫刺”使卫气熏于肓膜，重新发挥“卫外”之功能，散结柔筋，达到“以知为数”的临床疗效[8]。筋针疗法可改善局部的微循环，减轻肌筋膜间的压力[9]。在准确定位筋穴的基础上，运用筋针联合运动疗法，通过肌肉收缩和放松交替，拉张力筋膜，松弛紧张的肌肉，达到即时止痛效应[10]。筋针疗法浅刺皮下激发卫气，选穴位置多为痛点，或是皮下的条索、筋结等处，通过切、割、削等作用纵行分离粘连的组织，具有一定的靶向性。

“筋滞骨错”理论即强调整体与局部之间存在着辨证统一的关系，又强调动与静有机结合的理论思想。骨、关节、韧带等结构组成人体的静力性系统，骨骼肌为动力性系统，二者在神经系统的支配下，保持协调平衡，通过功能与结构的统筹兼顾，从而恢复关节的正常生理机能[11]。手法治疗通过医者手上的力量施于肩部，以点带线、以线带面、以面带体，对肩关节及其周围经筋进行整体性的治疗，特别是对于肩胛肌群的重视，体现了中医的整体思想，当靶向治疗与整体思想结合在一起时，对于疾病的治疗应当更具有全面性。

肩关节是全身最灵活的关节，有赖于关节周围复杂的静态和动态稳定结构[12]。肩胛骨在肩关节运动中，有非常重要的作用，研究表明，肩关节上举时，伴随着肩胛骨的上旋、外旋和后倾，肩胛骨的最适位置可使肩胛带肌肉处于功能良好的状态[13]。冻结肩发生时，改变了肩胛骨的正常位置，使肱骨头与关节盂的对合关系、角度发生了改变，导致肩袖各肌肉不能处在最适的功能状态并且负担加重，促进其劳损和退变。以此理论为基础，通过手法松解肩袖肌、肱三头肌及背阔肌，使肩胛骨处于良好位置，改善肩关节活动度。在手法治疗的过程中，侧重肩胛骨的处理，在使患肢内收的同时注重肩胛骨的内侧推移，促进肩关节功能的恢复，使手法应力更好、更和缓地作用于患肩，以取得更好临床疗效[14]。

此外，原发性冻结肩患者，由于关节粘连及疼痛往往难以配合手法治疗，甚至产生抗拒心理。我们采取“筋针疗法”具有即时镇痛的效果，使患者消除胆怯，在心理上建立治疗信心和治疗的依从性，而且筋针疗法还可以柔筋散结，疏通卫气，卫气运行畅通，重新发挥其“卫外”的功能；再通过独特的手法治疗来增加或恢复患者的肩关节活动度，以此达到治愈患者的目的，两种疗法配合相得益彰、相辅相成，疗效满意。