基于以味成方体系治疗肝气虚型抑郁症

袁 辉 于子云

1.山东省潍坊市中医院，山东 潍坊 261041；2.中国人民解放军陆军第八十集团军医院，山东 潍坊 261021

1 历代医家关于以味成方的基本认识

以味成方基础内容是依据中药气味进行遣药组方。《神农本草经》开篇便载“药有酸咸甘苦辛五味”明确了气味为中药基本特征。《思考中医》形容“气味是体，主治功效是用”，刘力红对气味有深刻的认识。《素问·脏气法时论》曰“辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软”系统阐明气味对于人体气机的调解作用。《素问·阴阳应象大论》记载“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”进一步确立了气味阴阳属性。《素问·脏气法时论》记载“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”已确立以味成方的组方法则。《金匿要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，张仲景已应用以味成方的理论进行临床治疗。易水学派张元素根据《黄帝内经》气味理论提出“五行制方法”丰富了以味成方体系[1]。清代名医叶香岩深谙以味成方体系的意义，故《临证指南医案》曰“论药必首推气味”。

2 《辅行诀五脏用药法要》以味成方体系

《辅行诀五脏用药法要》 (以下简称《辅行诀》)是梁朝陶弘景晚年(516～536年)所撰。它承袭了《黄帝内经》《神农本草经》和《汤液经法》的学术体系，系统地阐明了其独树一帜的以味成方组方体系。其体系不仅根据中药气味组方，同样包含五行和阴阳两种中医哲学方法。

2.1 以味成方体系五脏纲领 《辅行诀》根据五脏虚实分别设立五脏的大小补泻方。以肝为例，对肝气虚弱证，根据病情轻重程度不同，有大补肝汤、小补肝汤。与大小补肝汤对应着大小泻肝汤。小补肝汤组成：桂枝、干姜、五味子、山药各三两。桂枝、干姜味辛，五味子味酸，山药味甘。重用“辛味”，佐以“酸味”“甘味”，正符合以辛补之，以酸泻之，甘以缓之的法则。小泻肝汤组成：枳实、芍药、生姜各三两。芍药、枳实味酸，生姜味辛。重用酸味；轻用辛味，同样遵循以酸泻之、辛以补之的法则。五脏五味补泻纲领见表1，五脏小补泻汤见表2、表3。

表1 《辅行诀》五脏五味补泻纲领

表2 五脏小补汤组成药物气味关系

表3 五脏小泻汤组成和药物气味关系

《辅行诀》对中药性味的认识与其他医家略有差异，其对药物性味的把握会与功效互参。比如大黄，虽然其入口是苦的，但《辅行诀》主要用其软坚破结之力，咸可软也，故将大黄归于咸味药。同样，丹皮亦如此。

2.2 阴阳互根在以味成方体系中 《辅行诀》以味成方体系同仲景《金匮要略》肾气丸组方法则有异曲同工之妙。肾气丸组成中三补(地黄、山萸肉、山药)配合三泻(泽泻、丹皮、茯苓)，三补用量明显大于三泻，故整方意补肾气。《辅行诀》五脏补泻方均包含本脏的补味中药和泻味中药，五脏补方以重用补味中药为君，佐以泻味中药。五脏泻方中重用泻味中药，佐以补味中药。这种补泻互求的组方法则本质为阴阳的互根互用。

2.3 五行生克在以味成方体系中 以肝为例，大补肝汤是在小补肝汤基础上加小补心汤三位主药丹皮、旋覆花和竹叶，其组方原则为五行生克中子能令母实。同样根据五行生克理论实则泻其子，肝实泻心，大泻肝汤在小泻肝汤基础上加小泻心汤之大黄、黄芩。甘草一味取自小泻肾汤，指导原则为母能令子虚。五脏大补泻汤见表4、表5。

表4 五脏大补汤药物组成及关系

续表4

表5 五脏大泻汤药物组成及关系

3 抑郁症病机

抑郁症的典型表现为情绪低落、心境压抑、兴趣丧失。中医没有抑郁症的病名，总结历代医家的记载，它和中医中的“脏燥”“郁证”“百合病”“癫证”临床表现大致相同[2]。现代医家多倾向将它纳入“郁证”讨论范畴[3]。《灵枢·本神》 “肝气虚则恐，实则怒”“心气虚则悲，实则笑不休”，对于抑郁症的病位，历代医家认识基本一致，主要在肝、涉及心脾[4]。分析抑郁症晨轻暮重的特点，阳气虚弱为抑郁症病机中重要机制[5]，阳气主动，主舒展，主发越，不宜郁滞。阳气不畅达，则神机便生颓废。肝主疏泄诸气，肝气虚弱，阳郁不达，此基础上诸多医家提出肝气虚弱为抑郁症重要病机[6]。《辅行诀脏腑用药法要》中大补肝汤“治肝气虚，其人恐惧不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉细而结。”符合抑郁症临床特征。不仅如此，从大补肝汤组方分析，其包含小补肝汤和小补心汤，切中抑郁症病机。

4 大补肝汤方义

大补肝汤组成：桂枝、干姜、五味子、山药各三两，旋覆花、丹皮、竹叶各一两。

桂枝：味辛，性温。邹澍云：“桂枝其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”《医学衷中参西录》曰：“力善宣通，能升胸之宗气，降逆气。”《长沙药解》记载“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁”，其味辛能散，助肝之升达宣通条畅之性。性温能补，烈日当空，阴云自散。温补肝气以开郁。

干姜：味辛，性热。《长沙药解》记载其“行郁降浊，下冲逆”。《神农本草经》中记载：“主胸满咳逆上气，温中，止血，出汗，逐风湿痹，肠潞下痢。”徐灵肽云：“凡味厚之药主守，气厚之药主散，姜气味俱厚，故散而能守。” 《主治秘要》载：“干姜，助阳，去脏腑沉寒”，为补助阳分之要药。其味至辛，宣通之力显著，而阳气，精则养神，五志得藏，情绪得定。干姜、桂枝合用助补肝阳，宣通肝郁。

五味子：味酸，性温。张锡纯谓之“其至酸之味，又善入肝”。补肝阴，固摄下焦的气化，在大补肝汤起反佐作用。《用药心法》记载其“酸以收逆气”，酸收以泻肝木之气，防止肝气过于横冲。

山药：味甘，性平。《神农本草经》记载：“补中益气力，长肌肉。”肝者，将军之官，其性刚烈。肝苦急，唯甘者缓也，山药在大补肝汤中缓肝之急。不仅如此，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”《本草正》曰：“山药，能健脾补虚，滋精固肾，治诸虚百损，疗五劳七伤。”山药不仅大补脾胃之气，兼顾涩精补肾。肾水为肝木之母，虚则补其母也。

丹皮：味咸，性寒。活血散瘀，治疗血中郁热。《神农本草经》称其“破癥坚瘀血，留舍肠胃，安五脏，疗痈疮”。《珍珠囊》曰：“治肠胃积血，衄血，吐血。”张志聪认为丹皮为血分之药，阴中之阳也。陶弘景将牡丹皮列为咸味之品，活血化瘀，以通为补，清血分之郁热而畅达气机。

旋覆花：味咸，性温。散结气而畅情志。《神农本草经》记载：“主结气，胁下满，惊悸。”张山雷曰“旋覆花体质甚轻，飞扬疏散”。

竹叶：味苦，性寒。《神农本草经》记载竹叶“除烦热”。《名医别录》认为竹叶“主胸中痰热，咳逆上气”。《本草正》曰：“退虚热烦躁不眠。”《重庆堂随笔》记载：“内息肝胆之风，外清温暑之热，故有安神之痉之功。”

5 病案举例

案一：张某，女，41岁，情绪低落、胸胁苦闷半年，加重1月。首诊：2020年2月4日。患者半年前无诱因情绪低落，胸胁苦闷，喜叹息，内心无故自责感，时有心慌恐惧，1月前诸症明显加重，头昏沉，疲乏短气，月经延期，血块稍多，色深，眠浅易醒，二便调，舌质暗红，苔白，脉虚弦。 西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，肝气虚弱。治法：补益肝气，畅志解郁。处方：桂枝 12 g，干姜 9 g，五味子9 g，生山药 9 g，丹皮9 g，旋覆花(包煎)9 g，淡竹叶9 g，郁金9 g，当归12 g，川贝母6 g，苏叶9 g，7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。1周后复诊胸胁苦闷及睡眠明显改善，仍情绪低落，心慌恐惧，前方加山萸肉20 g，继续服用7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。2020年2月11日二诊时诸症均明显减轻。大补肝汤加减治疗1月效果显著。 按：患者肝气虚弱，阳气不舒，情绪低落，胸胁苦闷。惶恐不安，肝病及心，心神不宁，心悸心慌。方用大补肝汤补益肝气，加当归养血活血，苏叶、郁金、川贝开郁。二诊加山萸肉收敛之中兼顾条畅之性，补肝养心。

案二：王某，男，40岁，抑郁烦躁，伴阳痿1年余。首诊：2020年3月31日。患者1年前因工作生活压力导致情绪低落，烦躁，惊疑不安，多虑，伴阳痿早泄。且症状持续加重，为求中医治疗就诊，刻症：情绪低落，缺乏兴趣，胸闷短气，少气懒言，烦躁多虑，时有惊恐、心悸，阳痿早泄，纳差，入睡困难，舌质淡红，苔白，脉弦。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证，肝气虚弱。治则：补益肝气，解郁舒筋。处方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花(包煎) 9 g，生山药 20 g，淡竹叶9 g，丹皮12 g，柴胡 9 g，炒白芍9 g，枳实9 g，巴戟天30 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。2020年4月6日二诊：患者诉药后烦躁减轻，情绪改善，仍胸闷短气，少气懒言，阳痿早泄，入睡困难，纳差，二便调，舌质淡红，苔白，脉弦。上方加薤白6 g，7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。 2020年4月13日三诊：患者诉药后烦躁继续好转，阳痿改善，但不持久，患者心情大好。二诊方去薤白，加生龙牡30 g。患者先后共诊五次。抑郁及阳痿疗效均显著。按：患者临床表现除抑郁外，阳痿早泄尤为突出。患者本是不惑之年，并无纵欲，肾精暂无亏虚之象。阳痿病机同郁证一致，肝气虚弱，阳气不舒，故见情绪低落，阳痿早泄，烦躁多虑，胸闷心悸。初诊方用大补肝汤补益肝气，四逆散解郁。二诊加辛苦温的薤白以通阳散结行气改善阳痿。三诊去薤白，加生龙牡以收敛浮越之阳。

案三：李某某，女，56岁，情绪低落，伴失眠半年余。首诊：2019年9月3日。患者半年前无明显诱因出现情绪低落，烦躁不安，后劳累渐致失眠。刻症见：情绪低落，时有烦躁，入睡困难，眠浅易醒，严重时整夜难眠，心慌胸闷，少气懒言，纳差，小便调，大便干，舌暗红，苔白，脉弦。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁证，肝气虚弱。治则：补益肝气，解郁安神。处方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花(包煎)9 g，生山药 12 g，淡竹叶 9 g，丹皮9 g，生龙骨(先煎)30 g，生牡蛎(先煎)30 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g，酸枣仁30 g。7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。2019年9月10日二诊：患者诉心情较前愉悦，入睡改善，眠浅易醒，心慌气短，纳差，小便调，大便干，舌暗红，苔白。上方加柴胡9 g、炒白芍18 g，7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。2019年9月17日三诊：患者诉情绪继续改善，入睡时间及睡眠深度均明显改善，心慌气短减轻。二诊方加川贝母9 g、郁金9 g，7剂，水煎服，日1剂，每次200 mL，每日2次。按：患者郁证表现属典型肝气虚弱型，主方大补肝汤治疗以升补肝气，加用生龙牡安神，二诊加用柴胡、炒白芍解郁和营。三诊加郁金、川贝母开郁。方证对应，疗效肯定。

6 总结

陶弘景融合道教思想和儒家思想，借鉴当时哲学的体用思辨方法，结合五行五味学说和阴阳学说，使基础理论的藏象、诊断与处方学统一，形成一个成熟完整的理论体系。《辅行诀》一书集《汤液经法》《黄帝内经》和《神农本草经》之大成，有重要的科学性和研究价值，其以味成方体系规范了经方组织制度，丰富了中医学方剂学理论。《辅行诀》中大补肝汤治疗肝气虚弱型郁证效果显著。