改良Allgower-Donati 缝合在Pilon 骨折切开复位内固定术中的临床应用

余同林，程后庆

（1.安徽中医药大学芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽 芜湖 241000；2.芜湖市中医医院创伤骨二科，安徽 芜湖 241000）

Pilon 骨折（Pilon fractures）是指由垂直压缩暴力导致的胫骨远端关节面骨折，可同时合并有旋转暴力，是踝关节里的高能量损伤[1]。Pilon 骨折的局部软组织条件较差，甚至合并有开放性伤口，这对手术入路的选择、手术时机的把握都有较高要求[2]。同时，Pilon 骨折切开复位内固定中往往要求2 个切口，才能恢复关节面的平整度，以此减少后期踝关节创伤性关节炎，这也进一步增加了手术切口的不愈合率[3]以及术后的感染率[4]。尽管有研究提出[5]，采用保暖、静脉用药等方式改善手术切口愈合情况，但Pilon 骨折术后切口愈合情况仍不容乐观。改良Allgower-Donati 缝合法是在既往垂直褥式缝合基础之上结合皮内缝合而创新的一种新式缝合法。有研究指出[6，7]，相较于传统的几种缝合方法，改良Allgower-Donati 缝合法能在保持皮肤张力的情况下将对创口边缘的皮肤血供影响降低到最小，从而极大改善手术切口愈合状况。本研究主要比较改良Allgower-Donati 缝合法与垂直褥式缝合法在Pilon 骨折切开复位内固定术中切口的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月-2020 年11 月芜湖市中医医院收治的40 例Pilon 骨折切开复位内固定患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各20 例。观察组男12 例，女8 例；年龄21～75 岁，平均年龄（37.04±9.15）岁；致伤原因：高出坠落17 例，车祸3 例。对照组男11 例，女9 例；年龄23～76 岁，平均年龄（38.23±9.26）岁；致伤原因：高出坠落15 例，车祸5 例。两组性别、年龄、致伤原因比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①年龄18～80 岁；②闭合性骨折，无局部软组织破溃感染。排除标准：①开放性骨折；②有糖尿病、高血压、静脉炎等影响血液循环疾病者；③合并心脑血管疾病或其他基础性疾病不易行手术治疗者；④沟通障碍者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 入院后常规行三维CT 重建检查，并完善其他相关检查，请相关科室会诊排除手术禁忌。予以患肢跟骨或胫骨骨折牵引制动，或下肢支具临时固定制动，抬高患肢；同时静脉予以七叶皂或甘露醇脱水消肿，配合中药活血化瘀，利水消肿（桃红四物汤加减：桃仁15 g、红花15 g、当归15 g、熟地15 g、白芍15 g、地龙6 g、水蛭6 g，水煎取汁300 ml 分早晚2 次温服），嘱患者主动活动踝关节以利消肿，待患肢皮肤褶皱实验（+）后（一般7～12 d）予以手术治疗。

1.3.2 手术方法 两组手术均由同一组医生实施，选择俯卧位或仰卧位，采用腰硬联合麻醉，以后外侧切口处理外踝及后踝外侧骨折块，以后内侧切口处理内踝及后踝内侧骨折块[8]，具体方法为：取腓骨与跟腱之间中点，纵行切开皮肤皮下长约10 cm，保护相应部位神经及血管，将腓骨长短肌向外侧牵拉暴露外踝，予库克钳钳夹复位后钢板固定。同一切口下，自拇长屈肌腱和胫后肌之间钝性分离进入暴露后踝[9]，将整个后踝骨折块以韧带为合页掀起直视下去除Die-punch 骨折块后复位后踝，透视位置满意后取1/3 管型钢板或T 形解剖板固定后踝。再取胫骨与跟腱之间中点，纵行切开皮肤皮下长约8 cm，自胫后肌腱与趾长屈肌腱之间钝性分离至后踝内侧骨折块或内踝骨折，保护好胫后血管及神经，复位透视满意后予以钢板或空心钉固定。

1.3.3 缝合方法 观察组使用改良Allgower-Donati缝合法[10]，具体方法为：距离手术切口一侧皮缘1 cm为缝合进针点，垂直进针并穿透至脂肪层到对侧，向上穿行至真皮层但不出针，返回进针侧距离进针点0.5 cm 处出针打结，皮缘轻度外翻，针距约1 cm。对照组使用垂直褥式缝合法，具体方法为：距离手术切口一侧皮缘1 cm 进针，垂直进针并穿透至对侧距离皮缘1 cm 处出针，再由对侧距离皮缘0.3 cm 处进针并穿透至对侧相同位置出针打结，针距约1 cm。两组术中缝合方法见图1。

图1 两组术中缝合方法

1.3.4 术后处理 弹力绷带加压包扎，定期清洁换药，常规使用抗生素，一般48 h 以内。患肢抬高冰敷消肿，静脉予以甘露醇或七叶皂脱水消肿，给予院内制剂十七味大活血胶囊（药物组成：桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、三七、牛膝、血竭、骨碎补、自然铜、车前子、大黄、炙甘草各6 g），3 片/次，3 次/d，口服1个月即可。术后第2 天，鼓励患者主动进行足踝关节背伸活动以利消肿，并定期清洁换药。术后第14天，切口拆线。术后第4 周，依据复查X 线结果，部分负重。术后第12～16 周，依据复查X 线结果，完全负重。

1.4 观察指标 比较两组临床指标（手术时间、缝合时间、切口引流时间）、术后疼痛程度、临床疗效及术后切口并发症发生情况。疼痛程度：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估，总分10 分，评分越高表明疼痛越剧烈。Pilon 骨折术后疗效评价[11]：踝关节无疼痛为优；踝关节间歇性疼痛，服药可缓解为良；踝关节疼痛剧烈，服药可缓解为可；踝关节顽固性疼痛为差。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组手术时间、缝合时间，引流时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（）

表1 两组临床指标比较（）

2.2 两组术后疼痛程度比较 两组术后第2 天、术后第1、2 周VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后疼痛程度比较（，分）

表2 两组术后疼痛程度比较（，分）

2.3 两组临床疗效比较 观察组优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较[n（%）]

2.4 两组术后切口并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后切口并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

踝关节作为人体重要的负重关节，极易受到暴力伤害。既往研究认为[12]，单纯外踝关节骨折无需处理。而随着对下胫腓联合及内侧三角韧带概念认识的加深，踝关节骨折的处理也越来越精细。踝关节骨折按照损伤暴力大小分为低能量损伤的踝骨折和高能量损伤的Pilon 骨折[13]，而Pilon 骨折在垂直暴力的基础上往往又合并有旋转暴力，故其处理起来更加困难[14]。

皮肤的血液供应主要来自基底部的微小动脉在垂直方向上的供血[15]，而正是由于此类的血液供应方式导致皮肤对压迫性的应力最为敏感，在此基础之上形成皮肤局部血供不良从而引起皮肤坏死，临床表现为轻度的局部垂直压迫引起皮肤缺血苍白，而长时间的局部压迫则会引起水疱或褥疮。在高能量损伤的Pilon 骨折中，软组织往往遭受直接暴力伤害，或为直接暴力打击，或为骨折断端的挤压冲击，其局部微小血管遭受打击后导致其血供较少及静脉回流受阻，软组织肿胀严重，虽经一定的消肿期，但其原始损伤已经存在，加之后期手术处理，不可避免会发生多切口、长切口[16]。但对局部软组织再次打击，其局部皮肤血供更差，这就易造成术后手术切口难以愈合，甚至发生坏死感染，钢板外露[17]。因此，如何在软组织条件不好的情况下进行缝合，改善局部血供成为临床研究重点。改良Allgower-Donati 缝合法已被证实在跟骨骨折手术切口缝合方面能够避免局部组织坏死，保护血运，降低术后并发症，该方法能够在保持切口一定张力的情况下减少对局部皮肤的垂直压迫，从而更好地促进切口愈合[18,19]。

本研究结果显示，两组手术时间、缝合时间，引流时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后第2 天、术后第1、2 周VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组优良率高于对照组（P＜0.05）；观察组切口并发症总发生率低于对照组（P＜0.05），表明采用改良Allgower-Donati 缝合法的切口愈合效果优于普通垂直褥式缝合，究其原因有以下几点：①改良Allgower-Donati 缝合法要求不穿出对侧皮肤，而在真皮层潜出，其可直接减少缝线对于对侧皮肤的垂直压迫，不仅减少了皮肤张力，而且最大限度的保留了局部皮缘的血供；②改良Allgower-Donati 缝合法要求从进针侧真皮层潜行至进针点0.5 cm 处出针，减少了缝线对切口的剪切力，避免出现疤痕，同时可以更好的在同一深度对合皮缘，减少皮缘不整齐的概率；③改良Allgower-Donati 缝合法较传统的垂直褥式缝合法减少了一次出针，缝合时间相对减少，学习曲线降低。虽然改良Allgower-Donati 缝合法具有一定优势，但在实际应用中也需注意以下几点：①所有的缝合方法均不应留有空腔，改良Allgower-Donati 缝合法也是；②进针时的针边距、出针点的间隔距离，以及两针之间的距离都应严格按照要求不可过密或过梳；③两侧真皮层的潜行深度要保持一致，避免出现皮缘台阶；④打结应松紧适宜，减少对局部的垂直压迫。

综上所述，改良Allgower-Donati 缝合法在Pilon骨折切开复位内固定术中的应用效果确切，可减少术后切口并发症，提升疗效。