新冠肺炎疫情防控下医院感染管理的实践与思考

李春燕，蒋良芝，汪可可，陈慧廷，彭明瑶，周雄文

1.上海市杨浦区中心医院(同济大学附属杨浦医院)感染管理科，上海 200090；2.南京医科大学医政学院，江苏 南京 211166

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)简称新冠肺炎，是一种以发热、乏力、干咳为主要表现的急性呼吸道传染性疾病[1]。COVID-19具有传播速度快、感染范围广、防控难度大等特点，严重威胁人类的健康和生命[2]。疫情不仅影响人民的健康，而且使经济体纷纷陷入停摆和衰退状态，给人身安全、人民财产和经济发展均带来巨大挑战[3]。区域医疗中心作为区域化医疗卫生体系的核心组成部分，是首要的接诊机构。本医疗机构承担着区域内就诊患者的甄别、诊断、隔离的重大责任，同时承担了湖北武汉金银潭、三院、雷神山医院援鄂任务，上海市入境重点人群集中观察留验点、上海市公共卫生中心、上海浦东国际机场、杨浦区定点发热门诊和区第三隔离点、区发热门诊、核酸检测点等重要任务，在新冠疫情防控中发挥作用巨大[4-5]，随着疫情形势不断变化，医院面临巨大挑战。

在本次疫情奋战过程中，医院经历了疫情应急响应期、胶着期、复工复产期、常态化防控期四个阶段，逐步实现动态优化、持续改进防疫工作，取得阶段性成果，现将不同阶段下新冠疫情医院感染防控阶段特点及管理经验总结如下：

1 分阶段管理实践

1.1 初期：应急响应期

1.1.1 现状 2020 年1 月24 日上海启动重大突发公共卫生事件一级响应，疫情全面进入应急响应期，疫情初期，疑似病例较少，呈现散发或小规模暴发。依据政策要求，医疗机构服务模式需要实现向疫情防控模式的快速转换，日常诊疗秩序被打乱，又因社会整体对疫情认知程度不足，且处于防护物资紧缺初期阶段，恐慌、焦虑、紧张等多种不良情绪接踵而至，对院内医务工作人员的应急响应执行力和心理承受力均提出了严峻考验。

1.1.2 风险点分析 疫情初期，主要风险点来自医院对于新发传染病的硬件和软件缺乏“平战结合”的应对准备。主要表现：物资储备不足，医院空间局促，多数人员第一次面临突发疫情慌乱，应对突发公共卫生事件流程欠完善。

1.1.3 应对策略

1.1.3.1 健全组织，完善制度 加强组织领导，成立疫情防控救治领导组及疫情防控十大工作管理组，见图1，各小组职责分工明确，相互协调配合。院感防控组制定并下发了全院2019-nCOV病例的医院感染防控制度及流程(第一版)，内容涵盖发热患者就诊流程、发热患者门急诊预检分诊流程、门急诊预检分诊医务人员着装流程、发热门诊个人防护用品穿脱流程、发热患者转运工作流程、留观病房终末消毒流程等22个新冠感染防控相关流程及要求。建立健全发热患者风险管理体系，每例新冠患者确诊后，严格落实感染控制与消毒风险现场评估，风险评估内容包括门诊预检、急诊预检、发热门诊、留观病房、隔离病房以及胸片室和CT室等。确保暴露人员数量、暴露时间、医护人员个人防护用品选择和穿戴、患者个人防护等符合要求，确保隔离留观环境布局、气流走向、人员控制及物体表面和空气手卫生消毒的消毒因子、浓度、作用时间等符合规范。严格按照医疗机构消毒技术规范要求，制定不同风险等级环境清洁消毒查阅表(表1)，规范环境物表清洁消毒处置流程，根据风险等级要求增加清洁消毒频次，并制定新冠肺炎流行期间外包公司消毒隔离落实情况督查考核表，由专人定时定点督查消毒隔离措施落实情况，为患者营造安全就医环境。

图1 疫情防控十大工作管理组

表1 不同风险等级环境清洁消毒查阅表

1.1.3.2 全员培训，效果追踪 在国家卫生健康委公布武汉不明原因肺炎疫情后，我院1月19日开始迅速响应，及时参照国家卫健委文件精神制作新型冠状病毒医院感染防控培训PPT，下发至临床各科室并要求科室感控兼职人员春节前组织科内人员进行全覆盖式培训。为实时掌握医务人员对新型冠状病毒医院感染防控知识的知晓度，院感科制作了问卷星，对培训效果进行追踪考核。春节后院感科对不同院区再次组织多形式、多渠道、全覆盖培训，重点加强高危科室个人防护、消毒及隔离培训，要求实现发热门诊医务人员上岗前穿脱防护用品演练人人过关，确保穿脱不合格不上岗。

1.1.3.3 严把关口，筑牢防线 在各院区、楼宇、病区出入口，严格执行测温、健康码、流调三项基本工作，落实各项出入登记制度。正确引导中高风险地区有流行病学史者、发热患者至发热门诊就诊，强化在岗期间安全责任意识，固化操作流程。规范住院患者、陪护者、探视者管理，发放探视证及陪护证，限定探视时间，所有探视陪护者均需要测温及流调登记，尽量减少病区外来人员的流动，减少交叉感染的风险。

1.1.3.4 隔离救治，严防扩散 发热门诊迅速加强人力配置，实施24 h 运作机制，短时间内实现了升级转型。将应急腾空急诊病房作为发热门诊缓冲病区使用，对住院患者不明原因发热或怀疑疑似的患者进行单间观察治疗，必要时报医务部启动院内专家会诊协助诊治。遇到重症患者遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则，在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大，并根据调查情况，及时调整防控措施。

1.1.3.5 战时管理，防护升级 疫情响应初期，全院防护升级。全院物资均统一调配、统一申领、统一管理，打破职能界限，精诚合作，精准管控。根据国家及上海市卫健委的文件要求，制定了全院新冠肺炎流行期间不同人员个人防护指导原则；协助设备保障部遵循“避免资源浪费，合理管控，优先保障高风险区域、高风险操作、高风险人员”的原则合理调度分配个人防护用品；发热门诊护士长负责科学安排防护用品的使用，每日登记成册，确保领用和消耗账目相符；采购和社会捐赠的防护物资均可通过手机查询标准指南、多部门联合来鉴定真伪；春节期间，在防护物资不足的情况下，职能科室群策群力通过网购、自制面屏等方法尽最大可能满足临床需求；疫情期间，全院新增百余台等离子动态空气消毒设备，在冬季通风不良的情况下实现有效消毒，保障空气清洁；新增7台过氧化氢雾化消毒机和百余箱过氧化氢消毒湿巾，全面提升环境物表清洁消毒“硬实力”；口腔科、内镜室和手术室等重点部门紧急购置防水透气的新型材料可复用隔离衣，在保障医务人员职业安全的同时，不仅可以节约医院成本还能够减少医疗废物的产生量。

1.2 中期：胶着期

1.2.1 现状 确诊患者不断激增，社会公众逐渐认识到疫情防控的重要性，患者就医需求持续积累，医疗资源供不应求，医疗救治呈现内忧外患的状态，综合医院除了疫情防控、医疗救治和日常诊疗工作外，还需承担重点疫区和重点机构、入境机场、隔离点等援助任务，这对医院的人力资源调配和物资筹备管理提出了进一步考验，疫情防控进入胶着期，防控策略逐渐转为“外防输入、内防扩散”。

1.2.2 风险点分析 疫情中期，主要风险点自于医院大量人员被外派参与医疗救治，疫情防控工作量大与人力物资不充足存在矛盾。主要表现：大批医务人员主动请缨，奔赴前线；就诊患者增多，预检分诊压力增大，确诊患者短时间内激增。应急防控系统仍需进一步完善。

1.2.3 应对策略

1.2.3.1 预检分诊，层层把关 关口前移，实施三级预检分诊制度：一级预检分诊，即在门急诊入口，实施严格测温和流行病学史调查。二级预检分诊，口腔、内镜等重点科室门诊均设置了预检分诊台，再次测量体温并进行流行病学史调查。三级预检分诊，即各专业诊室的医生在接诊所有患者时，进一步询问症状体征核实流行病学史，对可疑患者进行相关检查检验，筛查排除传染病或疑似传染病后再进行其他诊疗程序。对于不能排除的病例，上报医务部以启动院内专家会诊，坚决杜绝遗漏疑似患者。三级预检分诊层层把关，为实现早发现、早诊断、早隔离夯实良好基础。

1.2.3.2 完善预案，实战练兵 以质量月及感控宣传周活动为契机，组织各项不同形式的实战应急演练，包括拍摄疑似新冠感染急诊手术应急演练视频，桌面推演，门急诊疑似病例应急处置演练等。通过新冠疑似病例的处置演练，不断完善应急预案，以“演”为练强规范，以“练”为战促提升，未雨绸缪，夯实感控基础，提升医院感染防控应急处理水平，将“早发现、早隔离、早上报、早治疗”的传染病防治理念落到实处。

1.2.3.3 查漏补缺，精细管理 在第一版新冠肺炎防控SOP 在基础上，优化并制定第二版新冠肺炎院感防控制度及SOP；援鄂队员临行前，对其进行一对一个性化培训，确保防护用品穿脱人人过关；为援鄂队员准备最好最优的防护物资，为湖北各大医院安心打好战疫备足“粮草”；通过拍摄防护用品穿脱视频，线上指导防护用品的正确使用；疫情期间高风险科室如口腔科、五官科、眼科等全面停诊；实行门诊常用药品长处方制度，减少就诊患者来院次数；在门急诊入口处设置红外线自动体温检测设备，提高流调效率，避免长时间等候；在各楼层诊室及电梯等公共场所配置了快速免洗手消毒液，方便就诊患者实现手卫生；电梯、门急诊隔帘等频繁接触的物表定人定时定点擦拭消毒并留存记录；急诊等高风险科室中央空调新风口、回风口安装动态空气消毒设施；门急诊安装口罩自助售卖机，尽量满足患者防护需求。

1.3 后期：复工复产期

1.3.1 现状 随着新冠肺炎疫情防控的深入和阶段性工作的推进，疫情整体态势良好，确诊患者不再增长，患者的医疗服务需求达到顶峰，并得到集中释放，社会整体重点转向复工复学复产，根据“一手抓疫情防控、一手抓日常服务”的工作精神，在严格执行疫情防控各项举措及医务人员充分自我防护的基础上，逐渐恢复停诊科室的医疗服务。现阶段疫情防控策略为“外防输入、内防聚集”。

1.3.2 风险点分析 复工复产期，主要风险点来自日常诊疗和疫情防控之间的矛盾点，各行业人员均面临着大规模复工复产复学的聚集性交叉感染风险。主要表现：一、境外输入病例增多，患者集中释放，同时病原监测能力要求高，需求量大，增加了医疗机构的就诊压力。二、科室人员对科室院感风险点缺乏系统的认识。三、少数病区对院感制定的防控要求落实不到位，病区无单独缓冲病房，易发生交叉感染。

1.3.3 应对策略

1.3.3.1 统一思想，全员防控 医院把疫情防控作为首要任务，并根据上级主管部门的疫情防控要求，在严格落实、严格防护、严谨规范临床筛查和甄别的基础上，开展日常诊疗服务。医院通过OA 系统、微信群、远程会议系统、科室晨交班等途径，在尽量减少人员聚集的前提下，充分组织医院职工开展新冠肺炎防控知识培训，特别是流行病学调查、鉴别诊断、辅助检查、疑似病例会诊、个人防护、消毒隔离等内容，做到所有在职在岗医务人员均具备基本判断和识别新冠肺炎的能力。要求医务人员正确认识“严格防控新冠疫情，规范开展常规诊疗”之间的关系，避免“谈疫色变”和随意疏忽两个误区，以统一思想认识，同时完成疫情防控及常规诊疗的双重任务。实施员工健康监测及报告制度，采用问卷星上报和纸质调查相结合的方式，及时追踪全院各级各类人员健康状况。

1.3.3.2 平疫结合，功能再造 病区实现环境布局再造，合理分区，避免交叉感染，对不符合要求的区域进行功能调整；各病区完善缓冲病室，配备疫情应急防控箱，以适应疫情防控工作需要；将安图分部腾空改造为入境重点人群集中观察留验点；增设总院核酸采样应急彩钢板房；传染病分院升级改造为具备68张床位的区级独立传染病医院，发挥全区不明原因传染性疾病应急处置、诊断和治疗的过渡作用，助力疫情防控救治工作顺利开展；将发热门诊、传染病分院、安图分部等区域改建扩建；新大楼建设严格按照平疫结合要求，规范设置三区两通道，全力推动医院建筑布局流程达到医院感染防控的标准。

1.3.3.3 风险自评，落实责任 明确相关职能科室主体责任清单，严格实施新冠防控属地化管理，以有效落实院感防控主体责任。开展临床医技科室新冠感染防控风险评估，实现风险点管理清单化。根据不同科室医院感染防控风险点制定《医院感染防控持续质量改进考核表》，将科室自查与院内督导相结合，持续推进医院感染管理质量提升。

1.3.3.4 分区分级，精准施策 根据风险级别科学合理的选择防护用品(表2)，实行标准预防及分级防护，在最大“开源”的前提下，合理“节流”，确保医务人员在安全的前提下，实现个人防护用品合理配置。

表2 不同场所人群分级防护要求

1.4 长期：常态化防控期

1.4.1 现状 我国疫情防控取得阶段性成效，复工复产顺利推进，经济社会运行秩序稳步恢复，但国外疫情严峻，世界经济整体呈现下滑趋势，各种不稳定不确定因素显著增多，风险交织叠加，疫情短时间内不能完全结束。目前处于常态化疫情防控时期，仍要坚持“外防输入、内防反弹”的总体防控策略，科学分析谨慎判断疫情形势走向，做到严防死守、精准防治。

1.4.2 风险点分析 常态化防控期，主要风险点来自医务人员缺乏风险意识，对外界疫情形势、及防疫斗争的复杂性和长期性的认识不足。主要表现：(1)疫情进入常态化阶段，员工院感防控意识松懈。(2)在此阶段存在医务人员家属及亲戚确诊新冠肺炎的风险，同时可能出现无症状感染者增多和核酸检测结果假阳性的情况。(3)疫苗接种可能导致的环境污染。四、对感控兼职人员专业能力要求较高，感控人员岗位胜任力有待提高。

1.4.3 应对策略

1.4.3.1 深化培训，科学防控 为营造感控氛围，践行“懂感染，保安全，人人都是科学感控实践者”的感控理念，特邀感控大咖胡必杰教授莅临我院为大家答疑解惑；采用问卷星、视频、现场实操演练等形式，分层分级培训医务人员计4 000 余人次；遴选20 名优秀感控专、兼职人员参加全国医院感染监控管理线上岗位培训；重点科室和部门共计54名院感网络人员参加SIFIC年会培训并获得岗位培训证书。医院始终坚持以患者安全为中心，以APIC胜任力模型为标准，全面提升感控专兼职人员核心能力。

1.4.3.2 多措并举，完善督查 始终将医院感染管理作为医院的“一把手”工程，形成主要领导亲自抓、分管领导具体抓的工作格局，不断构建“红线”不可碰、“底线”不可溃、“主线”不可忘的三线思维。积极践行由院领导带头、多部门协作的全员感控策略。新冠疫情期间本院组建了三支督导队伍，分别是由54名援鄂人员组建的感控督导员队伍、职能科室联合督导队以及院感科低年资轮转护士督导队，多措并举确保全方位督查。对督查发现的问题立行立改，并将巡查结果纳入对科室及其人员的评价考核，推动质量持续改进。主要负责人定期召开疫情防控专题会，专门针对感染防控巡查整改情况进行研究，协助并监督科室补齐短板。

1.4.3.3 创新机制，有序推进 2021 年1 月20 日院长办公会通过了《感控队伍建设与运行方案》，将科室承担的感控工作程度分为轻、中、重三档，对考核合格的科室网络人员给予一定的绩效奖励，创新推进新冠疫情防控期间感控人才的队伍建设。参考新冠防控最新规范标准，制定常态化疫情防控工作指引。响应上级主管部门要求，按照“知情同意，愿接应接”的原则积极组织医务人员接种新冠疫苗。依据“应检尽检、愿检尽检”的原则积极组织院内各级各类人员定期进行核酸检测。面对医务人员家属确诊新冠、核酸样品假阳性等突发状况，迅速启动新冠防控应急预案，对密接人员进行流调，及其所涉及的工作场所做环境院感风险评估并采取闭环管理措施。在区和市疾控介入前，完成对闭环管理病区的风险点核酸采样，开展全院环境物表终末消毒及全员(所有工作人员和患者)核酸采样检测，因地制宜制定精准化防控策略。闭环管理期间，加强医务人员、住院患者及陪护人员核酸检测，贯彻落实《闭环管理病区个人防护及消毒隔离要求》。院感科利用信息化手段，每日对闭环管理病区进行远程监控，闭环管理科室指定专人依据院感防控执行标准进行督查。实行感控督导员工作日报制度，通过院感工作联络群，及时报告督导结果，发现问题落实到人，及时整改，持续推动各项院感防控工作有序落实。

2 主要成效

本院援鄂人员中有50 人是区属医院中唯一的整建制派出的医疗队，他们奔赴雷神山C3病区，48张床位47 d 内共收治了59 例患者，全部治愈出院，实现了“三零”，即0 例死亡、0 例恢复阳性感染和0 例医务人员感染的目标。根据区卫健委部署，由7 名白衣战士紧急组建的采样小分队赴机场支援，承担了浦东国际机场T1航站楼入境人员的采样工作，在每日的乘客量超一千人的情况下，保质保量地完成了采样任务。

截至2020 年12 月31 日，本区域医疗中心共收集了119 名入境人员，确诊9 例。发热门诊7 287 人，疑似353 例，确诊49 例。总共完成了48 433名人员的核酸样品收集工作，并完成了对44 042 个核酸样品的检测。全院共计1 859 名医务工作人员，众志成城，守望相助，在圆满完成核酸采样、流行病学调查和医疗救治工作的同时确保实现了医务工作人员和患者“零感染”的目标。

疫情防控经历应急响应期、胶着期、复工复产期、常态化防控期四个阶段，医院感染防控实现了动态优化、持续改进，逐渐形成一套完善的公共卫生事件应急管理体系，医务人员的感控观念和行为逐渐改变，感控文化逐渐深植于日常诊疗服务全过程中。

3 新冠疫情背景下院感管理面临的挑战

新冠疫情背景下，如何将“早发现、早隔离、早上报、早治疗”的传染病防治理念落到实处；如何科学准确分析研判疫情形势走向；如何做好突发疫情的医务人员心理疏导；如何查漏补缺实现精细化管理；如何在防护物资不足的情况下严防院内交叉感染；如何夯实感控基础提升医院感染防控应急处理水平；如何在有限空间内实现建筑布局改造；如何在做好自身防护的同时提醒患者做好防护措施；如何有效落实主任责任，实现属地化管理；如何提升医务工作人员院感防控意识；如何实现优势互补加强部门协作；如何提高医务人员院感培训知识掌握率；如何创新感控人才队伍建设机制；如何以价值感控的理念优化疫苗接种和核酸检测流程；如何在有确诊患者的情况下实现医院闭环管理等等，是院感管理面临的主要挑战，也是值得大家深入思考以期解决的问题。

4 后疫情时代的思考与建议

4.1 加强感控人才储备，兼顾综合能力提升 这场疫情大考暴露出部分医务人员的院感防控专业知识欠缺、能力不足，考虑长远发展，医院应继续重视临床专业科室与感控学科建设两个领域的融合，提高医院感染专兼职人员的知识水平，提升感控专兼职人员岗位胜任能力[6]，加强医院感染学科和人才储备梯队建设，强化医院整体医院感染防控核心力。

4.2 强化规范行为屏障，推动感控创新“智”理 以临床为主线，以标准规范建设实施为手段，以强化整体医疗质量与安全管理为核心，依赖“智力支持、智慧运用和智能发挥”，推动感控模式创新。建立以规范行为屏障为基础，以信息效率为导向、以统筹兼顾为原则、以优化资源配置为突破的“亦老亦新”相结合的创新医院感染管理模式[7-8]。

4.3 打破管理壁垒，实现跨部门协作共赢 多部门协作(MDT)是化解公共卫生危机事件的重要实践[9]，疫情医院感染防控应打破“部门之墙”，群策群力，优势互补，实现专业知识共享，以差异化优势促进跨界思维融合，从根源解决医院感染防控工作中面临的难题，多部门全线发力，助力疫情防控工作。

4.4 树立价值感控理念，落实循证感控措施 国家医院感染管理专业质量控制中心付强主任在2020年全国感控年会提出“价值感控”概念：以最小资源占用达成最优效果，它的内核主要体现在感控的价值和有价值的感控两个方面。落实疫情防控工作应逐步树立价值感控的理念，强化医疗质量精细化管理，尽可能降低感控成本，推动循证感控措施落实，最终实现最优感控决策[10]。