膝关节镜下有限切开骨折复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效及其对患者血清NGF、sVCAM和ALP水平的影响

何鹏，马拓，杜俊伟，王斌，石海浪

西电集团医院骨科，陕西 西安 710077

胫骨平台是膝关节的重要负荷结构，若发生骨折可使内外平台受力不均。以往临床传统术式可有效修复关节面，但该术式的创伤较大，不利于术后恢复。研究表明，临床治疗胫骨平台骨折主要以关节面达到解剖学复位为主，治疗的主要目的在于恢复患者的膝关节功能[1]。临床上多采用膝关节镜下辅助治疗，其手术创伤小、恢复快、并发症少[2]。膝关节镜辅助下行有限切开骨折复位内固定术中因不需要将患者的关节囊切开，故不会对关节造成较大的影响，可有利于患者膝关节功能的恢复[3]。此外，随着学者的不断研究发现，血清神经生长因子(NGF)、血管细胞黏附因子(sVCAM)、碱性磷酸酶(ALP)水平在胫骨平台骨折后会出现异常表达，对于相关指标的检测有助于评估手术效果[4]。本文将观察膝关节镜下有限切开骨折复位内固定术治疗胫骨平台骨折患者的临床疗效，并探讨其对患者NGF、sVCAM和ALP水平的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年2 月至2020 年2 月西电集团医院骨科收治的60 例胫骨平台骨折患者为研究对象。纳入标准[5]：(1)均经影像学检查证实为胫骨平台骨折且为闭合型新鲜骨折者；(2)无其他严重疾病；(3)无手术禁忌者。排除标准：(1)病理性骨折；(2)肝肾功能严重异常；(3)其他类型骨折；(4)过敏体质。按照简单抽签法将患者分为研究组和对照组，每组30例，两组患者的一般资料情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医学伦理委员会批准，所有患者均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采用传统内固定术治疗。具体方法：(1)于术中翻起皮下组织和皮肤，切开关节囊，若发现半月板已出现损伤，若损伤情况不严重可予以保留；(2)随后切开半月板冠状韧带，将半月板掀起，充分暴露胫骨平台关节面，翘起塌陷的关节面，保持胫骨踝骨块和塌陷的关节面在同一平面上；(3)观察骨折端复位情况。

1.2.2 研究组 该组患者在膝关节镜辅助下采用有限切开骨折复位内固定术治疗。具体方法：首先进行膝关节镜检查，评估患者关节软骨和半月板的损伤状况，根据不同Schatzker分型给予对应的治疗：(1)Ⅰ型患者进行关节腔冲洗，将关节腔内的碎屑软骨和腔内积血清除，观察胫骨平台关节面的骨折情况，检查交叉韧带及半月板状况，若胫骨平台出现血凝块需要进行检查，清除周围血凝块，将骨折端充分暴露，采用克氏针临时固定骨折端，检查复位完成后的固定情况；(2)对Ⅱ型患者先进行塌陷处理，于塌陷的关节面下2～3 cm处做骨窗，长度为1 cm×1 cm，剥离骨膜至关节面平整，固定采用克氏针，观察复位情况，在其下方的骨缺损处采用自体髂骨进行植入修复，后恢复关节平面，固定采用空心螺钉；(3)对Ⅲ型患者胫骨平台下方干骺端部做手术切口，复位塌陷平面，采用植骨进行支撑，采用支撑钢板对外侧进行固定。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)比较两组患者的治疗效果。(2)比较两组患者手术相关指标，包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及下床时间。(3)比较两组患者术后恢复情况，包括骨折愈合时间、关节活动度。(4)比较两组患者治疗前及治疗3 个月后的膝关节功能(Rasmussen)评分和视觉模拟(VAS)评分。Rasmussen 评分标准[6]：膝关节伸直缺失度、膝关节活动度、膝关节稳定共三个方面，总分值为30 分，27分以上为优，20～26 分为良，10～19分为可，低于10分为差。患者的疼痛程度采用VAS量表评估[7]，分值为0～10 分，分数越高表明疼痛程度越严重。(5)比较两组患者治疗前后的NGF、sVCAM 和ALP 水平。分别于两组患者治疗前后采集静脉血5 mL，离心分离血清后等待检查，血清NGF、sVCAM和ALP水平采用酶联免疫吸附法检测。(6)比较两组患者的并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 研究组患者的治疗优良率为86.67%，明显高于对照组的60.00%，差异具有统计学意义(χ2=5.455，P=0.020＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者的手术相关指标比较 研究组患者的切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、下床时间明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的手术相关指标比较(±s)

表3 两组患者的手术相关指标比较(±s)

组别研究组对照组t值P值例数30 30切口长度(cm)7.85±1.40 15.60±3.91 10.221 0.001手术时间(min)81.90±8.46 107.56±11.87 9.642 0.001术中出血量(mL)78.60±16.21 96.30±19.32 3.844 0.001术后引流量(d)31.29±3.28 41.89±6.23 8.246 0.001下床时间(d)3.67±0.85 5.18±1.20 5.624 0.001

2.3 两组患者的术后恢复情况比较 研究组患者术后关节活动度明显高于对照组，骨折愈合时间明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后恢复情况比较(±s)

表4 两组患者的术后恢复情况比较(±s)

组别研究组对照组t值P值例数30 30骨折愈合时间(月)3.10±0.52 5.89±0.71 17.364 0.001关节活动度(°)126.75±15.62 118.63±13.29 2.169 0.034

2.4 两组患者治疗前后的Rasmussen、VAS 评分比较 两组患者治疗前Rasmussen、VAS 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的Rasmussen 评分较治疗前明显升高，VAS 评分较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；研究组患者治疗后的Rasmussen 评分明显高于对照组，VAS 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的Rasmussen、VAS评分比较(±s，分)

表5 两组患者治疗前后的Rasmussen、VAS评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数Rasmussen评分 VAS评分研究组对照组t值P值30 30治疗前11.92±2.89 12.01±2.91 0.120 0.905治疗后25.03±3.87a 21.65±3.32a 3.631 0.006治疗前7.36±2.01 7.38±2.03 0.038 0.970治疗后3.09±0.52a 5.61±1.03a 11.963 0.001

2.5 两组患者治疗前后的NGF、sVCAM 和ALP水平比较 两组患者治疗前的NGF、sVCAM 和ALP水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者治疗后的NGF、sVCAM和ALP水平明显高于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)；研究组患者治疗后NGF、ALP 水平明显高于对照组，sVCAM 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

2.6 两组患者术后并发症比较 研究组患者术后并发症发生率为3.33%，明显低于对照组的23.33%，差异有统计学意义(χ2=5.192，P=0.023＜0.05)，见表7。

表6 两组患者治疗前后的NGF、sVCAM和ALP水平比较(±s)

表6 两组患者治疗前后的NGF、sVCAM和ALP水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数NGF(mg/L) sVCAM(μg/L)ALP(U/L)研究组对照组t值P值30 30治疗前0.50±0.06 0.51±0.07 0.594 0.555治疗后1.36±0.32a 0.89±0.27a 6.148 0.001治疗前380.86±52.38 381.02±52.61 0.012 0.991治疗后502.71±39.57a 575.28±46.32a 6.525 0.001治疗前121.39±27.02 122.03±27.51 0.091 0.928治疗后275.86±60.32a 190.76±47.69a 6.062 0.001

表7 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

胫骨平台由胫骨和股骨下端接触面组成，是膝关节的重要负荷结构，若胫骨发生骨折，可导致内外平台受力不均匀，致使骨关节发生改变，且常会伴有韧带损伤或半月板损伤[8]。目前，临床上治疗胫骨骨折的主要手段为手术，以往传统内固定术式在治疗时多注重关节面的修复，忽略了是否合并存在软组织损伤情况，加上手术创口大，术中操作容易破坏关节内的结构，易引发多种并发症，影响患者的预后状况[9-10]。本研究显示，对照组膝关节功能采用传统内固定术治疗后得到改善，但术后并发症情况较高。表明传统内固定术式可有效改善患者膝功能，但不利于术后早期功能锻炼，无法达到满意的治疗效果。

随着医学的不断研究、理念的改变，修复和保护软组织成为了治疗的重点，膝关节镜辅助治疗可对关节后侧病变情况进行直观的评价，可精确复位胫骨平台骨折处，对于处理关节内交叉韧带损伤及半月板损伤等复杂的伤情具有操作便利的特点[11]。与此同时，关节镜手术还可彻底清除骨折处的凝血块及残留物，能够在最大的程度内使得关节囊滑膜保持完整性，在手术时可减少术中关节囊及周围组织剥离程度[12]。临床研究表明，有限切开复位内固定术的主要特点为不切开关节囊，会极大的减少对关节的干扰，减少创伤，从而减少术后并发症[13]。本研究显示，研究组手术切口长度、骨折愈合时间、关节活动度，膝关节功能、VAS评分及治疗优良率均显著优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。说明膝关节镜下内固定术治疗能够改善膝关节，减轻患者的疼痛，促进骨折愈合，提高治疗疗效。骨折、疼痛、手术操作均会产生刺激作用，导致机体产生大量的细胞因子，从而促进炎症级联反应，诱发中枢及外周神经疼痛敏感，对机体免疫应答和功能调节造成了不利影响，还可影响术后骨折愈合及关节功能重建[14]。在骨折的愈合过程中会有多种细胞生长因子参与调解，其中NGF广泛分布于机体各组织器官中，维持着胫骨周围神经系统的正常功能，也具有修复作用，可利于骨折端骨痂形及抗骨折弯强度；sVCAM 在机体炎症反应及白细胞转移过程中均有所参与，可加重机体炎性介质释放，不利于术后恢复，对术后骨折恢复造成影响；ALP的活性能促进细胞增殖、迁移，对骨折愈合起促进作用[15]。本研究显示，研究组NGF、ALP 水平均明显高于对照组，sVCAM 明显低于采用传统内固定术治疗的患者，差异均有统计学意义(P＜0.05)。这可能是由于膝关节镜下有限切开骨折复位内固定术的微创特点，减少了软组织和骨膜剥离的程度，保护了胫骨骨折端血运，减少骨量丢失、力学环境及生物学反应损伤，从而减轻了机体炎症反应，促进骨折处愈合。

综上所述，膝关节镜辅助下采用有限切开骨折复位内固定术治疗胫骨平台骨折能够缩短手术时间，促进骨愈合，减轻炎症反应，提高治疗效果，降低术后并发症，利于术后早期功能锻炼。