小儿卵巢畸胎瘤致卵巢蒂扭转1例并文献复习

唐荣国 吕芳露 杨昭慧 吴敏红 郭太勇 彭咏梅

作者单位：1 湖南省永州市第三人民医院儿科；2 妇科，湖南 永州 425000

卵巢畸胎瘤是临床上常见的生殖细胞肿瘤，其中95.0%为良性，大多数为单侧发病，双侧发病率仅为10.0%～17.0%，多数患者早期无明显症状，少数患者可表现为腹胀、腹痛及腹部包块等症状[1，2]。成熟性畸胎瘤好发人群为20～40 岁育龄期女性，而儿童发病者并不常见，发病率仅为卵巢肿瘤的5.0%～10.0%[3]。卵巢扭转是常见妇科急腹症之一,由于儿童发病率低，临床医生对该疾病认识不足，同时缺乏特异性临床表现，因此儿童误诊率极高。2021年7月本科收治1 例卵巢畸胎瘤伴卵巢蒂扭转的患儿，并通过复习相关文献，总结和分析此类疾病的病因、诊治及预后，以提高对该疾病的认识。

1 病例资料

患儿，女，3 岁，因“腹痛1年余，再发加重2 天”于2021年7月2日收治于我院儿科。1年前患儿即有腹痛表现，呈阵发性，可自行缓解，家长对此未重视。既往患儿体健，家族中无人患类似肿瘤疾病。2 天前腹痛较前加剧，发病以来偶有呕吐，无发热，大小便尚可，生长发育可，未到外院诊治。入院时查体：腹部平软，脐周、右下腹有压痛，无反跳痛。我院儿科急诊完善腹部＋阑尾彩超示膀胱后方混合回声包块，病理性质待定（见图1）；入院后行全腹部CT 平扫示：盆腔膀胱上缘可见一囊实性肿块影，以囊性为主，边缘较清晰，其内可见脂肪密度及钙化灶，性质待定，多考虑畸胎瘤（见图2）；膀胱充盈良好，壁光滑均匀，子宫及双侧附件显示欠佳。盆腔内可见积液现象。术前血常规及生化检测无异常，胸片检查正常。肿瘤标志物检测均在正常范围。请我院妇科急会诊，考虑畸胎瘤并卵巢蒂扭转，建议转妇科急诊手术。完善术前准备，患儿于2021年7月2日术中探查：左侧卵巢外观正常，右侧卵巢肿大6cm×6cm×5cm，右侧卵巢蒂部扭转720°，肿块表面呈紫黑色，局部有血性渗液流出，结构不清,将肿块取出腹腔外，卵巢复位后，予温生理盐水湿敷，观察5 分钟颜色无改变；穿刺肿块，抽吸出囊内血性液体后，剪开肿块，内为黑色血凝块,少许毛发及油脂；快速病理检查报告示：可见明显变性缺血坏死组织，内有神经节细胞及少量角化物，倾向于畸胎瘤（见图3）。术后病理检查：(右卵巢)囊性畸胎瘤并出血坏死，(右输卵管)缺血坏死。全麻下行右侧卵巢肿瘤切除术及右侧卵巢切除术，手术后予头孢他啶抗感染及补液治疗3 天，治愈出院。

图1 成熟畸胎瘤超声图

图2 腹部CT 平扫图

图3 成熟卵巢畸胎瘤病理检查(HE 染色 ×100）

2 讨论

卵巢畸胎瘤起源于具有全能分化功能的生殖细胞，主要由2～3 个胚层构成，包括卵巢甲状腺肿、成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤3 种。其中成熟性畸胎瘤瘤体表面光滑，囊内含有牙齿、毛发等有形物，又称皮样囊肿[4，5]。

卵巢扭转的定义为卵巢围绕其轴发生部分或完全扭转，卵巢血管受压致卵巢实质充血和出血性梗死[6]。卵巢扭转在小儿急腹症中少见，发病率低，约为4.9/100 000[7]。卵巢扭转在临床上常表现为下腹痛、发热及恶心呕吐等非特异性症状，严重者可引起输卵管及卵巢不可逆的坏死[8]。卵巢扭转依据病因分为继发性和原发性两类。前者多见，在儿科相关文献中少见孤立的卵巢扭转的病例报告，多继发于输卵管囊肿、卵巢成熟畸胎瘤或囊肿等良性病变，而卵巢炎症及恶性肿瘤由于与周围组织粘连不易发生蒂扭转[9]。卵巢及子宫体积小、先天性卵巢韧带长、输卵管长、周围韧带松弛、突发剧烈活动导致腹内压增高均是儿童卵巢扭转的重要诱因[10，11]。卵巢扭转常发生在右侧，是因为盆腔左侧是比较固定和饱满的乙状结肠，而右侧盲肠和回肠移动度较大，且在临床中极易误诊为便秘、小肠结肠炎或阑尾炎，易延误最佳手术时间[12]。

有相关研究表明，血常规、C 反应蛋白、红细胞沉降率、白介素-6 和D-二聚体对卵巢扭转的诊断无特异性[11]。超声检查可作为首选，灵敏度可达92%，诊断卵巢扭转的特异性为96%[13]。当卵巢蒂扭转时，超声可见患侧卵巢体积增大平均为正常侧的12 倍[14]。蒂部“漩涡征”是超声诊断儿童卵巢蒂扭转的直接征象，也是诊断卵巢蒂扭转的特异性征象，尤其在较大儿童患者中，可作为诊断卵巢蒂扭转的关键影像[15，16]。卵巢扭转时，CT 平扫可显示卵巢不对称肿大，患侧卵巢附近有脂肪滞留，子宫向患侧卵巢偏移[17]。临床上，卵巢蒂扭转从腹痛发作到手术复位，过程较长，且卵巢的双重血供中断可能对卵巢造成不可逆的损害[18]，所以要尽早确诊并及时处理。卵巢扭转建议采用微创手术方式，有利于卵巢保留及其功能的恢复，但存在复发性扭转的风险；卵巢严重坏死时，需行卵巢切除术[19]。

卵巢手术仅占每年儿童外科手术的0.2%[6，20]。因为卵巢扭转是一种较为少见的儿科疾病，临床表现与其他常见的症状具有相似性，更难以诊断，严重可导致卵巢缺血坏死，需行卵巢切除，进而影响患儿内分泌功能、生长发育及生殖，甚至危及生命[21]。儿童卵巢蒂扭转缺乏特异性的临床表现，彩超是最有效及最重要的检查手段，要充分利用各种影像学检查手段，同时尽快确诊，及时手术，对保护卵巢功能极其重要。