中医辨证论治对不稳定型心绞痛PCI术后心肌损伤的影响

高占义，魏月娟，张玲慧

不稳定型心绞痛(UA)是临床常见的急性冠状动脉综合征类型之一,其发病率较高,严重影响患者的生活质量及心理状态。经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗UA、开通严重狭窄血管、挽救缺血心肌、降低患者死亡风险并改善长期预后的手段之一。其中冠状动脉支架植入术是最常用的血运重建术式，在“罪犯”血管植入药物洗脱支架后血管重塑可解决狭窄，但患者可能存在多支血管病变，且危险因素持续存在，或出现再发狭窄、血栓形成、心肌组织无复流等。临床常见PCI术后患者肌钙蛋白明显升高，出现PCI相关心肌梗死。UA属中医“胸痹心痛病”范畴，经辨证论治其症状、体征可得到有效改善。本研究旨在观察联合中医辨证论治对UA行PCI术患者心肌损伤恢复情况的影响及其可能作用机制。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照2007年中华医学会心血管病学分会发布的《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》[1]，均具有UA特征表现，且经实验室检查、冠状动脉造影等确诊。中医辨证分型符合《中医病证诊断疗效标准》[2]，包括痰阻心脉证、气滞心胸证、心血瘀阻证、寒凝心脉证、心气亏虚证、心阴不足证、心肾阳虚证等及其兼证。

1.2纳入标准 符合西医UA诊断标准；成功行支架植入术；符合中医辨证分型标准；年龄45～75岁；志愿者、患者或患者家属签署知情同意书。

1.3排除标准 伴严重肝肾等重要脏器功能障碍、凝血功能障碍、呼吸衰竭、未纠正的心力衰竭或心源性休克等血流动力学不稳定者；严重缓慢心律失常、病态窦房结综合征、Ⅱ度及以上房室传导阻滞者；伴恶性肿瘤、急慢性全身性感染性疾病者；出现严重并发症、合并症、不良反应事件等情况；受试者药物治疗及随访依从性差；受试者对疗效不满意要求自行退出试验；对本研究用药过敏者；因严重药物不良反应而终止者。

1.4临床资料 选取2018年4月—2020年4月河北省沧州中西医结合医院心血管内科收治的诊断为UA行PCI术168例，根据治疗方法分为观察组和对照组各84例，观察组男52例，女32例，年龄(60.21±7.95)岁；纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级53例，Ⅲ级10例；罪犯血管：左前降支27例，回旋支32例，右冠状动脉25例；病变血管支数：单支病变27例，双支病变32例，三支病变25例；放置支架数量：1个27例，2个42例，3个15例；合并高血压病35例，糖尿病27例，其他22例。对照组男49例，女35例，年龄(63.90±7.41)岁；NYHA分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级56例，Ⅲ级9例；罪犯血管：左前降支31例，回旋支28例，右冠状动脉25例；病变血管支数：单支病变29例，双支病变28例，三支病变27例；放置支架数量：1个29例，2个38例，3个17例；合并高血压病33例，糖尿病28例，其他25例。两组性别、年龄、心功能分级等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.5治疗方法 所有PCI由同一手术室团队开展，支架均选择Firebird2型号，术后均常规给予阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗。对照组采用支架植入术后常规西医治疗，包括抗血栓药物、β受体阻滞剂、RAS抑制剂(ACEI/ARB)、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂、他汀类药物等，个体化调整治疗方案，建议患者卧床休息、注意饮食、保持大便通畅等。观察组术后在对照组治疗方案基础上，增加中医辨证论治。中医辨证论治参照《中医内科学常见病诊疗指南》[3]。辨证论治本虚宜补，针对气虚、阳虚、阴虚、血虚之证分别给予益气、温阳、滋阴、养血治疗；标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊之证而分别给予行气、祛瘀、散寒、豁痰治疗。实证：痰阻心脉证(观察组12例，对照组10例)予通阳泄浊，豁痰开窍之瓜蒌薤白半夏汤加味，组方为瓜蒌12 g，薤白12 g，法半夏10 g，枳实12 g，陈皮12 g，石菖蒲12 g，桂枝10 g，干姜10 g，细辛3 g。气滞心胸证(观察组11例，对照组12例)予疏肝理气，行气通脉之柴胡疏肝散加减，组方为北柴胡10 g，麸炒枳壳10 g，醋香附10 g,白芍10 g，郁金10 g，延胡索10 g，炙甘草3 g。心血瘀阻证(观察组22例，对照组19例)予活血化瘀，通络止痛之血府逐瘀汤合失笑散加减，组方为桃仁12 g，红花12 g，川芎12 g,赤芍12 g,当归12 g，生地黄12 g，牛膝12 g,柴胡6 g，枳壳6 g，桔梗3 g，甘草3 g,蒲黄10 g，五灵脂12 g。虚证：心气亏虚证(观察组12例，对照组14例)予补益心气，行脉止痛之保元汤加减，组方为黄芪15 g，党参10 g，山药15 g，炒白术12 g,茯苓15 g，炙甘草3 g，生姜3 g。心阴不足证(观察组15例，对照组16例)予滋阴养心，润脉止痛之生脉散合天王补心丹加减，组方为太子参12 g,麦冬10 g,五味子6 g，生地黄12 g，玄参15 g，天冬12 g，丹参12 g，当归12 g，茯苓12 g,柏子仁12 g，炒酸枣12 g，远志10 g。心肾阳虚证(观察组12例，对照组13例)予补肾助阳，温通心脉之参附汤合桂枝甘草汤加减，组方为党参15 g，附子10 g，桂枝10 g，干姜10 g，炒白术12 g，炙甘草6 g。个体化辨证论治，予中药汤剂，由医院统一煎煮,日一剂，水煎服，早晚各200 ml温服，连服1周。

1.6观察指标

1.6.1中医证候疗效标准：根据中医证候评分变化判断中医证候疗效，对胸痛、胸闷、气短、疲倦乏力、腰膝酸软、自汗、不寐、舌苔、脉象等各个证型的主要症状进行积分,统计治疗前积分、治疗后积分，计算积分减少百分比(参照尼莫地平法)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。参考《中药新药临床研究指导原则》[4]制定疗效评定标准,显效：中医症状积分减少≥80%；有效:中医症状积分减少40%～80%；无效:中医症候积分减少<40%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6.2心肌损伤情况：均于术前、术后1 d及术后7 d采集患者静脉血，采用化学发光法检测心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)水平。

1.6.3血管血皮功能:均于术前、术后1 d及术后7 d采集静脉血，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)竞争抑制法分批检测血栓烷A2(TXA2)、前列环素(PGI2)含量，避免反复冻融。TXA2、PGI2试剂盒购自上海西唐生物科技有限公司。

1.6.4炎性因子：观察两组术前、术后1 d、术后7 d超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)变化情况。分别于清晨抽取患者空腹肘静脉血2 ml，离心机离心(3000 r/min)15 min，将血浆置于EP管中保存。采用ELISA检测，试剂盒由江苏晶美生物科技有限公司提供。

1.6.5随访情况：随访3个月，统计两组心脏不良事件发生情况，如再发心绞痛、靶血管血运重建、心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、心源性猝死等。

1.6.6安全性指标及不良反应事件：血尿便常规、肝肾功能、凝血功能等指标在治疗前及治疗1周后各检查1次，观察服药期间有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不良反应。

2 结果

2.1中医症候疗效 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同方法治疗不稳定型心绞痛两组中医证候疗效比较(例)

2.2心肌损伤情况 两组术前及术后1 d cTnI、cTnT水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d心肌cTnI、cTnT水平明显高于术前(P<0.05)；两组术后7 d心肌cTnI、cTnT水平均低于术后1 d,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 不同方法治疗不稳定型心绞痛两组心肌cTnI、cTnT水平比较

2.3血管内皮功能指标 两组术前及术后1 d血清TXA2、PGI2水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d血清TXA2高于术前，血清PGI2水平低于术前(P<0.05)；两组术后7 d血清TXA2低于术后1 d，血清PGI2高于术后1 d(P<0.05)；术后7 d观察组血清TXA2水平低于对照组，血清PGI2水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 不同方法治疗不稳定型心绞痛两组血清TXA2、PGI2水平比较

2.4炎性因子水平 两组术前及术后1 d血清hs-CRP、TNF-α水平组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1 d血清hs-CRP、TNF-α水平均高于术前(P<0.05)。两组术后7 d血清hs-CRP、TNF-α水平均低于术后1 d，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 不同方法治疗不稳定型心绞痛两组血清hs-CRP、TNF-α水平比较

2.5预后评估 术后3个月内观察组发生心绞痛3例(3.57%)，对照组17例(20.24%)。观察组术后3个月心脏不良事件总发生率低于对照组(P<0.05)。

2.6不良反应情况 两组血尿便常规、肝肾功能、凝血功能等指标在治疗前后均无异常，服药期间均无恶心、呕吐、腹泻等不良反应。

3 讨论

UA是冠心病的常见类型，不及时治疗可致急性心肌梗死、猝死。UA行PCI治疗后冠状动脉血运虽得到恢复，但有些患者存在多支血管病变、长时间球囊扩张会导致心肌细胞的损伤及坏死,临床上经常可见PCI术后患者心肌坏死标志物明显升高[5]，更有严重的患者心功能出现受损的情况。中西医结合治疗方案在降低PCI术后患者心肌损伤程度、保护患者心功能及改善长期生活质量和心理状态方面逐渐显现更多的优势，得到了心内科临床医师广泛关注。

PCI术后药物治疗包括常规西药治疗和中医辨证论治。西药即抗血栓、调脂、抗心绞痛等药物，中医药治疗则通过辨证分型论治。有研究提示，西药联合中医药可显著降低介入术后再狭窄的发生率[6]。近年有研究显示，中医辨证治疗有助于改善PCI术后患者内皮功能、炎症反应及冠状动脉微循环情况[7-9]。石洪等[10]在常规西医治疗基础上加服瓜蒌薤白半夏汤合四君子汤较常规西药治疗明显改善了痰浊闭阻型冠心病PCI术后的生活质量。翁维良教授认为心脉瘀阻、肝郁气滞为冠心病PCI术后关键病机,擅长运用自拟“疏肝活血方”治疗PCI术后合并焦虑患者,治疗方面主张“双心”同调,心肝同治,尤其强调治肝,即疏肝理气、养血安神与活血化瘀并进[11]。陈瑶[12]研究报道，血府逐瘀汤治疗PCI术后心绞痛发生频次及平均持续时长明显改善。提示中药对PCI术后治疗有效。

cTnI、cTnT均为心肌损伤标志物，在严重心肌缺血时会短时间升高，诊断急性心肌梗死的特异性极高。随着PCI技术的发展，临床常见非心肌梗死患者PCI术后cTnI、cTnT有一定程度升高，其峰值较心肌梗死患者明显偏低，其原因考虑与PCI时长时间球囊扩张有关，长时间的球囊扩张可导致心肌短暂的缺血坏死，进而心肌损伤标志物水平出现一定程度的升高[13-15]，缺血心肌再灌注过程中可激活肾素-血管紧张素系统，诱导缺血心肌出现再灌注损伤，导致cTnI、cTnT水平升高[16]；另外，PCI术中球囊扩张会导致心肌细胞发生缺血性坏死，导致cTnI、cTnT水平升高，肌钙蛋白升高的水平亦反映心肌坏死的程度[17]。本研究结果显示，与西医基础治疗相比，联合中医辨证论治可更有效降低cTnI、cTnT水平，提示西药基础治疗联合中医辨证论治能够更有效促进患者心肌细胞损伤恢复。

血清TXA2、PGI2共同参与维持血小板内环境的稳定及冠状动脉张力。TXA2由血小板合成并释放，同时提高冠状动脉内皮细胞钙离子浓度，可诱导血小板聚集及血管收缩[18]。PGI2合成于内皮细胞，与TXA2相互拮抗，通过与血小板表面特异性抗体结合抑制TXA2的合成，同时降低内皮细胞内钙离子浓度，可起到舒张局部微小血管的作用，心绞痛的发生与二者平衡失调密切相关[19]。PCI术后短时间内出现内皮细胞的损伤及血小板聚集，TXA2明显升高，PGI2合成障碍，反映心肌缺血程度[20-21]。有研究报道，PCI术后因血管内皮损伤出现血清TXA2升高、PGI2降低。本研究结果显示，两组术后7 d血清TXA2低于术后1 d、血清PGI2高于术后1 d，术后7 d观察组血清TXA2水平低于对照组，血清PGI2水平高于对照组。提示在常规治疗基础上联合中药治疗可以更好地降低TXA2，升高PGI2水平，改善内皮功能，进而改善心肌供血。

炎症反应在冠状动脉粥样硬化斑块形成过程中起着重要作用，炎症反应越强提示粥样硬化斑块稳定性越差。冠心病PCI术后患者由于心肌缺血导致心肌细胞受损，引发炎性细胞和一系列炎性因子迅速浸润、聚集在缺血损伤区，其炎症反应的强弱与心脏功能损伤程度及心肌细胞坏死数量呈正相关[22-24]，炎症反应标志物包括TNF-α、hs-CRP、白细胞介素-6、单核细胞趋化蛋白1等。PCI术后患者冠状动脉斑块不稳定，可出现hs-CRP、TNF-α合成增多，hs-CRP对炎症反应的特异度差，敏感度较高，对近期心血管事件发生风险评估有重要意义[25-26]；TNF-α有利于白细胞黏附于损伤内皮细胞，诱导粒细胞浸润受损心肌，上调干扰素、白细胞介素等炎性因子表达水平，进一步加重心肌组织的局部微环境，可用于对冠心病预后的评估[27-29]。本研究结果显示，观察组术后7 d血清hs-CRP、TNF-α均低于对照组，提示联合中医辨证施治能明显减轻心肌细胞的炎症反应，改善心肌预后。

中医药治疗“胸痹心痛病”积累了丰富的临床经验，近代亦有大量的临床观察及机制研究证实其确切疗效。本研究在西药治疗基础上联合中药辨证论治取得显著疗效，可有效改善中医证候、修复血管内皮细胞功能、改善心肌炎症反应、减轻心肌损伤。但本研究样本量有限，观察时间较短，后期需延长随访时间及增加样本量，以对远期预后进行评估，同时得出更为准确的临床观察结果，为循证医学提供证据，为临床冠心病PCI术后患者的预后管理提供新思路。