临床医学课程改革的思考与实践

文/董沫含

（作者单位系空军军医大学第一附属医院）

近三年，为紧跟国家高等教育发展形势，按照学校任务部署，空医大第一附属医院开始探索研究五年制临床医学专业临床课程与实践教学模式改革。临床医学课程改革的核心是以整合课程的形式推行医学整合教学理念，具体方式是打破原有“学科-疾病”的课程结构，按照“系统-疾病”的思路，将原有的学科课程内容进行横向和纵向整合，对学科教学内容进行重组优化。临床医学实践教学改革的核心是通过夯实基本制度提升学员理论联系实际，培养学员临床思维及实践动手能力。

通过课程教学和实践教学的改革，医院已取得了阶段性的成果，尤其是配套的形成性考核，受到了学校的肯定并推广。

研究工作进展情况

1.课程教学改革

（1）重组学科教学内容。2020 年以前，我校五年制临床医学专业课程设置是以学科为中心的课程体系，每门课程孤立，缺少学科交叉和知识融通。近两年，我院参照《国家临床执业医师资格考试大纲》、我校原学科课程《课程标准》（2016 版）和外校成熟的课程整合方案，瞄准岗位胜任力，对标国家执业医师考试，结合学科前沿进展，按照“系统-疾病”思路，对17 门学科课程内容进行系统划分，删减原学科课程中重复内容、增加军事医学内容、涵盖执业医师考试内容，将五年制临床医学专业原17 门学科课程按照“系统疾病”模块划分为18 门整合课程。整合后课程总学时由原985 学时减少至959 学时，其中明确或增加军事医学内容156 学时，实践学时由98 学时增加到106 学时。整合课程内容涵盖临床专业《国家临床执业医师资格考试大纲》全部理论、实践知识点。

（2）制定上位性教学文件。按照整合后的教学内容，我院编写完成五年制临床医学专业《教学大纲》，依据《教学大纲》制（修）订五年制临床医学专业《人才培养方案》，并邀请校军、地专家多轮论证，编写完成18 门整合课程《课程教学计划》。

（3）形成整合课程体系。最终经过我院专家校外调研、校内多轮论证，形成《临床导论》、《基本操作》、《诊疗基础》等18门五年制临床医学专业整合课程体系

（4）推行课程负责人制。在传统学科课程体系中，教研室为教学任务承训主体单位，课程设计、建设、管理等职能均是教研室完成。实行整合课程后，课程内容涵盖多学科内容，以大学科为单元的教学管理模式无法满足课程建设需求。我院组织专家赴西安交通大学、上海交通大学、四川大学等国内知名高校调研学习后，结合我院教学实际，从2020 年春季学期开始，在五年制临床医学专业整合课程实施中，推行“课程负责人负责制”。课程负责人负责制是在整合课程实施初期，以科室推举倾心教学、教学成果突出人员担任本门课程的负责人，职责是负责组建课程建设专家团队，对课程发展规划、标准制定和内容设计进行顶层谋划，负责本门课程授课教员遴选、授课质量把控和教学成效分析，组织完成课程的具体实施工作。

（5）构建教学管理新模式。为避免课程负责人及其团队在教学组织及管理中缺乏经验，在五年制临床医学专业课程建设及组织实施方面，我院推行“教研室指导制”：在整合课程实施初期，主要由内科学、外科学两个专职教研室对整合内容变化较大的10门课程进行分组指导，指导课程负责人及其团队完成课程设计、教学团队组建、教学组织实施，督导教学过程中的教学质量。最终在临床医学整合课程建设中形成“医院主抓、教研室主导、课程负责人主建、教员主讲”的教学管理新模式。

2.实践教学改革

（1）见习教学改革。见习模式改革，从今年春季学期开始，我院对五年制临床医学、航空航天医学、医学心理学专业见习计划进行改革，主要是将学员学期末集中见习模式更改为课程中穿插见习模式。根据各门课程课堂内容讲授进度，结合我院科室病区设置情况，见习计划大体分三轮次进行，每轮次见习安排穿插在课堂授课内容之后开展。见习内容改革，穿插见习内容以内外妇儿为主，主要按照以下两个原则进行：①首要及时见习课堂授课内容。每段授课结束后，安排一轮次见习，主要见习这段时间内课堂讲授内容，确保学员在临床病房及时复习。②其次见习科室常见病、多发病。如果临床病房没有收治课堂授课内容中相关疾病，则学员见习以科室常见病、多发病为主。

（2）实习教学改革。我们从调查问卷中发现，实习学员在临床实习过程中，仅专注于《实习大纲》中规定掌握的实践技能，对医生价值追求、实习方式方法、实习注意事项等缺乏整体认识，对实习结束后个人所要达到的目标认识度不够。今年春季学期，我院组织院士、部分三级教授、教学名师从“如何成为一名好医生”、“怎样学做一名外科医生”、“医者心中的爱伤观念”等5 个方面开展“实习第一课”系列讲座活动，旨在提高学员对实习阶段的认识，辨明实习方向。

（3）临床技能培训。2021 年，我院按照“保证数量、突出特色、智能建设”的思路，投入1000 万用于临床技能培训中心建设，加大技能培训装备更新换代，模型配置以本科临床教学为主线，依据国家执医考试实践技能要求、住培医师实践操作大纲和大学生技能竞赛的考核要点更新。目前，正在装备阶段的“两平台一软件”不仅能为教员提供更多教学方式选择，也能最大限度提升学员实践技能水平。“三维影像教学平台”设有数字解剖、临床病理、三维成像等模块，能够基于云端交互式教学和训练，实现对真实病例的全方位、系统化分析。“交互式临床实境教学平台”能够创建3D 虚拟仿真临床实境，通过模拟临床问诊、临床查体、临床干预、临床用药等沉浸式体验方式培训学员临床思维能力和临床决策能力。“临床思维训练及测评软件”以真实的临床个案作为教学案例，让学员在线诊断虚拟病患，能最大限度地评估学员临床思维能力。

3.课程考核改革

（1）形成性考核改革试点。整合课程考核改革突出表现形式是在所有课程中加入形成性考核。我院按照“以突出学员能力考核为主要目标，以强化课程形成性考核为主要内容”的工作思路，从去年春季学期开始以临床整合课程《心血管系统疾病》为试点，创新实践了“基于临床思维能力培养，全景式模拟临床实景”的整合课程形成性考核。考核形式以“全景式还原临床诊治流程，逐步引导培养学员临床思维”为主要设计思路，利用PBL、CBL、翻转课堂的教学模式与考试有机结合，探索“讲考结合、寓教于考”的考核方式，将已讲授的心血管系统5 大典型病种按照疾病发生、发展、转归的逻辑关系串联为一个临床案例，按照心血管系统疾病临床诊治流程，通过“三大环节、四张考卷”的模式进行考核，考题层层递进、难度升级，让学员体验真实临床工作的流程与思路，通过考核激发学员学习兴趣。

（2）形成性考核改革效果。经过2020 年春、2021 年春季学期两轮试点，学员认为这种方式有趣新颖，不同于以往的考勤、撰写论文、课堂测试等方式，真正培养了自己的临床思维，在与同学、教员的讨论中也能发现不足与短板。学校教学委专家也对本次形成性考核方式高度赞同，认为本次考核过程不仅将PBL、CBL、翻转课堂的教学模式与考试有机结合，还实行了讲考结合、寓教于考的模式；考核试题不仅有学员个人作答的主观题，还有学员团体作答的客观题，兼顾了形成性考核评价标准；考核形式不仅使学员对书本上孤立的几大疾病的时空关系有了更进一步的认知，还现场检验了教员的教学水平，达到了“学员教员双向评价”的考核效果，值得在全校推广。我院将总结经验，进一步在其他系统疾病课程中应用。

已取得的阶段性成果

1.形成整合课程体系。目前，已完成五年制临床医学专业整合课程《教学大纲》、《人才培养方案》、《课程教学计划》，从2020 年春季学期开始，经过两轮运行，已形成成熟的五年制临床医学专业课程设置，整合课程实施稳步推进。

2.形成整合课程管理模式。实行“课程负责人负责制”和“教研室指导制”，课程负责人负责组建课程建设专家团队，对课程发展规划、标准制定和内容设计进行顶层谋划，负责本门课程授课教员遴选、授课质量把控和教学成效分析，组织完成课程的具体实施工作。内科学、外科学两个专职教研室对整合内容变化较大的10 门课程进行分组指导，指导课程负责人及其团队完成课程设计、教学团队组建、教学组织实施，督导教学过程中的教学质量。最终在五年制临床医学整合课程建设中形成“医院主抓、教研室主导、课程负责人主建、教员主讲”的教学管理新模式。

3.创新形成性考核方式。按照“以突出学员能力考核为主要目标，以强化课程形成性考核为主要内容”的工作思路，以五年制临床专业整合课程《心血管系统疾病》为试点，创新形成了“基于临床思维能力培养，全景式模拟临床实景”的整合课程形成性考核方式。培养了学员临床思维能力，及时补足学员课堂授课过程中的知识短板。

4.形成穿插见习模式。在五年制临床医学专业整合课程中，经过2020 年秋季学期、2021 年春季学期两轮实践，已形成“课中及时见习、以授课内容为主、常见病多发病为辅”的三段式穿插见习模式。

下一步工作计划与目标

目前，因全国各个院校课程整合方案不尽相同，没有完全与我校整合课程匹配的教材，学员在上课过程中，均是使用人卫社出版的学科教材，出现一门课程使用多本学科教材的现象。整合课程运行平稳后，我院计划以课程为单位，由课程负责人牵头，整合课程教学团队为主，统筹全校资源，5 年内，编写出符合我校教学实际的五年制临床医学整合课程教材。同时，医院将打造多门整合精品课程，继续优化整合课程管理模式，例如计划推行“课程负责人竞聘制”和“授课教员竞聘制”，全面提升医院教学水平，全速推进五年制临床医学专业教学模式的改革工作。