归芍地黄汤加减联合康柏西普治疗病理性近视继发脉络膜新生血管32例

王静文，黄燕灵，徐朝阳*，刘光辉，潘铭东

（1.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004；2.福建中医药大学中西医结合眼科研究所，福建 福州 350004）

病理性近视继发脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）是导致病理性近视患者中心视力损害的重要原因，其发生率高达5.2%～11.3%［1］，及时干预CNV 对于保护病理性近视患者的视功能十分重要。玻璃体腔内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物是临床治疗CNV 的主要方法，但是抗VEGF 治疗存在疗效时长有限、需要重复注射、远期疗效不佳的缺点［2］，因此如何延长疗效时长、减少注射次数、改善远期疗效是临床研究的重点问题之一。探寻克服抗VEGF 治疗的缺点、提高综合疗效在中西医治疗的临床中越来越来受到医学界的关注。既往研究显示归芍地黄汤可以防治湿性年龄相关性黄斑变性继发CNV 的发生发展［3-4］，故本研究采用归芍地黄汤加减联合康柏西普治疗病理性近视继发CNV32 例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准 病理性近视诊断标准参考2017 年中华医学会眼科学分会眼视光学组发布的《重视高度近视防控的专家共识（2017）》［5］：①屈光度≥-6.00 D，眼轴≥26.5 mm；②眼底呈现豹纹状、后巩膜葡萄肿、漆裂纹、盘周脉络膜萎缩灶等病理性近视改变。CNV 诊断标准参考2017 年丁小燕等［2］推荐的标准：光学相干断层扫描技术（OCT）和/或眼底荧光血管造影（FFA）检查见黄斑中心凹下或中心凹旁活动性脉络膜新生血管病灶。

1.2 中医辨证标准 参照《中医内科病证诊断疗效标准》［6］辨为“能近怯远”的肝肾亏虚证。

1.3 纳入标准 ①年龄18～70 岁；②自愿参与研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①其他疾病引起的CNV；②眼表存在未控制的炎症；③合并其他眼病，影响疗效观察及判断者；④合并心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病及老年痴呆患者；⑤有接受玻璃体腔内注射抗VEGF 药物或曲安奈德治疗史；⑥3 个月内曾接受光动力治疗者；⑦对康柏西普眼用注射液过敏者；⑧妊娠、哺乳期妇女；⑨资料不全、未按规定方案实施治疗等影响疗效及安全性判断者。

1.5 一般资料 选取2017 年7 月—2020 年10 月在福建中医药大学附属人民医院眼科就诊的病理性近视继发CNV 肝肾亏虚证住院患者64 例，采用随机数字表法分为观察组和治疗组各32 例，2 组性别、年龄、眼轴长度及屈光度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2 组一般资料比较（xˉ±s）

2 治疗方法

2.1 对照组 予玻璃体腔内注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，产品批号：201709b21，规格：10 mg/mL，0.2 mL/支），首月1 针。具体方法：①术前1 天使用氧氟沙星滴眼液滴术眼4 次，术眼进行结膜囊冲洗，剪睫毛；②手术步骤，常规消毒铺巾，盐酸丙美卡因滴眼液滴术眼表面麻醉，在距角膜缘后3.5～4 mm 睫状体扁平部进针，缓慢向玻璃体内注射康柏西普眼用注射液0.05 mL，注射后轻压针口以防药物流出，将妥布霉素眼膏涂至术眼结膜囊内，使用无菌纱布包扎术眼；③术后第1 天打开纱布，并给予氧氟沙星滴眼液滴术眼，4 次/d，连续7 d。

此后随访6 个月，每个月参照再注射标准决定是否再次注射。再注射标准参考文献［2］：最佳矫正视力（BCVA）较基线视力下降，OCT 显示中央黄斑厚度（CMT）增加≥50 μm；有新的CNV 形成或黄斑部出血；有新的或持续性视网膜囊样改变、色素上皮脱离或视网膜下积液；FFA 检查提示有新的持续性的荧光素渗漏。通过眼底彩照或FFA 检查（德

国Heidelberg 公司）观察眼底改变。

2.2 观察组 在对照组治疗基础上予以归芍地黄汤加减口服，处方：生地黄12 g，熟地黄12 g，山茱萸12 g，山药12 g，泽泻6 g，牡丹皮6 g，茯苓6 g，当归10 g，白芍10 g，生蒲黄15 g，墨旱莲15 g，丹参15 g。加减：眼底视网膜呈豹纹状改变者加太子参10 g，麦冬10 g；眼胀酸涩者加木瓜10 g。用法：每日1 剂，由我院制剂室代煎，150 mL/袋，1 袋/次，2 次/d，疗程4 周。

3 观察指标

3.1 BCVA、CMT检测 治疗前及治疗后1、3、6个月采用国际标准对数视力表检测BCVA（LogMAR），采用激光眼科诊断仪（德国Heidelberg 公司）检测CMT。

3.2 中心视野平均缺损、血清VEGF 检测 治疗前及治疗后1、3、6 个月采用视野分析仪［蔡司光学仪器（上海）国际贸易有限公司］的中心视野10-2 测试程序检测中心视野平均缺损；采集患者空腹12 h静脉血5 mL，分离血清处理后，借助酶标仪采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清VEGF。

3.3 康柏西普平均注射次数统计 统计治疗期6 个月内2 组康柏西普平均注射次数。

3.4 疗效判定标准 参考文献［7］拟定：①治愈，视力提高到0.6 以上或恢复至发病前视力，眼底出血基本吸收，OCT 示CNV 消退，神经上皮厚度恢复正常或FFA 检查结果有明显改善；②好转，BCVA提高2～3 行，眼底出血大部分吸收（1/3），OCT 示CNV 局限，神经上皮厚度较前降低或FFA 检查结果有所改善；③稳定，视力提高1 行，黄斑出血部分吸收，OCT 示CNV 无扩大，神经上皮厚度较前降低或FFA 检查结果有所改善；④无效，视力无变化或下降，眼底出血无变化或增多，OCT 或FFA 检查结果无变化或恶化。治疗期6 个月结束后，进行疗效判定。

4 统计学处理

采用SPSS26.0 统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的以（xˉ±s）表示，采用t检验；计数资料用例数表示，采用χ2检验。

5 结 果

5.1 治疗前后2 组BCVA、CMT、中心视野平均缺损、血清VEGF 比较 见表2。

表2 治疗前后2 组BCVA、CMT、中心视野平均缺损、血清VEGF 比较（xˉ±s）

5.2 2 组康柏西普平均注射次数比较 见表3。

表3 2 组康柏西普平均注射次数比较（xˉ±s）

5.3 2 组疗效比较 见表4。

表4 2 组疗效比较

6 讨 论

CNV 是病理性近视的常见并发症，可导致患者中心视力的严重损害。CNV 发生、发展时伴有VEGF 升高，大量研究证实抗VEGF 治疗能有效抑制CNV 的渗漏及生成，提高BCVA，降低CMT［8-10］。当前，抗VEGF 治疗已成为病理性近视CNV 的一线治疗方案，但抗VEGF 治疗存在疗效时长有限、需要重复注射、远期疗效不佳的缺点［2］。因此，如何提高疗效时长、减少注射次数、改善远期疗效是临床研究的重点问题之一。探寻克服抗VEGF 治疗的缺点、提高综合疗效在中西医治疗的临床中越来越来受到医学界的关注。

归芍地黄汤是福建中医药大学附属人民医院眼科用于CNV 防治的验方，由六味地黄汤加当归、白芍而成，具有补益肝肾、养血活血之效。在前期湿性年龄相关性黄斑变性继发CNV 的临床研究中，归芍地黄汤显示了较好疗效［11］。基础研究表明归芍地黄汤可以调节模型动物视网膜脉络膜组织中MMP-2 和MMP-9 的表达，抑制CNV 生成［12］；降低视网膜中VEGF 表达，增强PEDF 阳性表达，通过调节VEGF/PEDF 的比值，促使CNV 消退［3-4］。

病理性近视继发CNV 属中医眼科“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴，一般认为其主要病因病机为肝肾亏虚夹瘀，以肝肾亏虚为本、血瘀为标［13］，治疗上予以滋补肝肾，活血化瘀，疗效显著［14-15］，因此归芍地黄汤适用于病理性近视继发CNV 的治疗。

本研究结果显示观察组在BCVA、中心视野平均缺损的升高程度、CMT 的下降幅度方面均优于观察组，且在治疗后6 个月观察组BCVA 的提高程度及CMT 的下降幅度仍优于对照组，提示归芍地黄汤加减联合康柏西普治疗病理性近视继发CNV 不仅能更好地改善患者的视力、减轻黄斑水肿，而且相对于单纯抗VEGF 治疗其疗效更持久，从而有效减少注射次数，减轻患者经济负担。但是，本研究也发现2 组受试者治疗前后血清VEGF 水平无显著变化，且平均水平处于正常范围内，提示CNV 的发病可能主要与眼内局部VEGF 升高相关，但与全身VEGF 水平无显著关联。这与既往研究［16-17］有所差异，或需进一步研究。

此外，中心视力尚不能完全反映出黄斑区视网膜功能的变化，为进一步了解病理性近视继发CNV 治疗后黄斑区以及黄斑周围视功能改变情况，本研究观测了视野的变化情况。视野检测可直观地显示病理性近视继发CNV 患者视功能损害情况，其对CNV 的随访和治疗效果的评价有重要意义。前期研究［18］发现单纯益气养血法调整高度近视患者中医状态后，中心视野平均缺损较治疗前改善。本次研究发现归芍地黄汤加减联合康柏西普治疗和单纯康柏西普治疗均能改善患者中心视野平均缺损程度，这与既往研究相一致。但联合中药治疗的效果优于单纯康柏西普治疗，且这一优势在治疗后6 个月依然存在。

综上，归芍地黄汤加减联合康柏西普治疗是有效治疗病理性近视继发CNV 的方案，对病理性近视继发CNV 的防盲有重要意义，能显著提升病理性近视继发CNV 患者的BCVA，改善中心视野缺损程度，降低CMT，减少康柏西普注射次数，适合在临床推广应用。