从婴儿到老人请重视这个特殊的呼吸道传染病

陈园园

“医生，您救救这个孩子吧”，2022 年1 月的一个下午，杭州市红十字会医院结核病诊疗中心门诊接诊了一个特殊的小病人，出生仅30 天的早产儿小宝（化名），胎龄28 周就早产了，出生体重仅1.8斤，她的妈妈在生下她后被诊断为肺结核，而小宝在当地医院的新生儿科住院时也发起了高热，医院在进行胸片检查后，怀疑小宝也得了肺结核，就赶紧送到了杭州救治。

虽然已经出生30天，小宝却只有3斤重，皮肤皱缩，小脸上戴着氧气管，却仍然呼吸急促，哭声低微。CT检查结果出来，医生们倒吸一口凉气，这么小的宝宝，大概有三分之一的肺已经被感染侵蚀了，脑室也有扩张，不排除有结核性脑膜炎可能。她的爸爸抱着她急切地恳求：“我们是贵州来浙江打工的，没有什么钱，去了好几家医院，都说孩子太小了，还是肺结核患者，表示无能为力。”

杭州市红十字会医院结核病诊疗中心是浙江省结核病诊疗中心，浙江省结核病诊治质量控制中心，代表着浙江省最高的结核病诊治水平，诊治新生儿疾病也经验丰富，医院领导经过商议，马上开通了绿色通道，组织了结核病诊疗中心及儿科经验丰富的医师和护士成立救治团队。由于肺结核具有传染性，不能和其他新生儿宝宝住在一起，保温箱、婴儿体重秤被搬进了结核病房，一个临时的新生儿病房就这样搭建起来了。小宝睡在保温箱里，哭闹少了一些，却仍然发着高烧，心电监护仪上的心跳有170～190 次/ 分，氧饱和度经常会下降到80%左右，所有人都为宝宝揪着一颗心。护士们很快为小宝插胃管，抽取了胃液送检一项结核分枝杆菌rpoB 基因快速检测（GeneXpertMTB/RIF）。

3小时后，医院结核实验室的检测报告显示小宝胃液里检测到结核分枝杆菌，根据这个检测报告，小宝的肺结核诊断明确了。这是结核病诊疗中心开科以来诊断的年龄最小的患者，才3 斤重的宝宝，该如何用抗結核药物呢？抗结核药物会导致肝肾功能损伤，血细胞减少，胃肠道刺激等不良反应，该如何尽量减少这些不良反应呢？

结核病诊疗中心一直以来对于儿童结核有丰富的诊治经验，根据Gene Xpert 检测结果，小宝对抗结核药物利福平是敏感的。救治团队根据小宝的身体状况，很快制定了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺的治疗方案，根据小宝的体重计算用量，医生跟静配中心确认了药物的配置，和护士确认输注速度。抗结核药物输入到小宝体内后，当天晚上，小宝就退烧了，奶量也上来了，大家欢欣鼓舞，更加小心密切地监护着宝宝的治疗反应。杭州市红十字会医院的药学部利用先进的液相质谱系统，也对小宝体内的异烟肼、利福平血药浓度进行了监测，小宝体内的药物浓度达到了有效治疗剂量。在救治团队的精心照顾下，小宝绽放了顽强的生命力，体重一天天地增长，小宝的氧饱和度逐渐也不再下降，拿掉吸氧管，小脸上的肉肉逐渐丰满。很多时候，小宝吃好奶后安静地睡着，皮肤光润，眉眼舒展，深深的双眼皮，长长卷翘的睫毛，医生护士们都赞叹，小宝原来是个这么漂亮的小姑娘！

今年的农历春节，小宝出生后7 周，体重长到了4.1 斤，可以出院回家了，但是小宝是早产儿又不幸得了先天性结核病，肺组织的发育会受到影响，抗结核治疗需要起码6个月的疗程，不良反应如影随形，吸氧会对小宝的视网膜产生影响，早产儿容易脑部缺血缺氧影响神经系统发育等等，仍然会有一道道关口考验着救治团队，结核病医师和儿科医生也组成了随访团队，与小宝爸爸保持联系，全力保障这个不幸但又生命力顽强的小天使的健康成长。

很多人可能会好奇，结核病不就是老底子的痨病吗，解放前很多，比如鲁迅先生笔下吃人血馒头治病的华小栓，才女林徽因，甚至鲁迅本人得的也是痨病，现在不是已经很少了吗？小宝的妈妈是肺结核，呼吸道传染的疾病不是经过空气传播吗，又是怎么影响到肚子里的宝宝的呢？

结核病是由结核分枝杆菌感染导致的一种传染性疾病，最常见的感染部位是肺部，引起肺结核，但结核分枝杆菌在进入身体后还可以感染除指甲、牙齿及头发以外的全身各个组织器官，导致骨结核、淋巴结结核、肝结核、脾结核、肾结核、肠结核、结核性脑炎等一系列疾病。作为一种古老的传染病，埃及出土的5000 年前的木乃伊脊柱上就发现了结核分枝杆菌，几千年以来，结核病一直伴随着人类生活，并未走远。据世界卫生组织发布的《2021 年全球结核病报告》，全球范围内，2020 年估算有987 万结核病新发病例，死亡140万例，相当于每20 秒就有1 人死于结核病。而我国2020 年新发病例84.2 万，发病率59/10 万，是发病人数排名全球第二的结核病高负担国家，仅次于印度，结核病的防控形势依然严峻。结核分枝杆菌可以感染任何人，不受年龄及性别的限制，2020年全球的新发结核病人中，56%是成年男性，33%是成年女性，15岁以下的儿童病例占到了11%。活动性肺结核患者在咳嗽、说话、唱歌、打喷嚏时，会产生大量含结核分枝杆菌的气溶胶微粒滴，被周围的密切接触者吸入后就可能导致结核感染。但是由于人体呼吸道的防御机制以及免疫系统的保护作用，不是所有的密切接触者都会感染，一个活动性肺结核患者每年可以感染10～15 个人，而这些感染者中，90%由于机体较前的免疫功能，使得结核分枝杆菌潜伏在体内，并不发病，医学上称为结核潜伏感染，潜伏感染者并不具备传染性。只有约10%的感染者会发展为活动性结核病，并具有传染性。从以上结核病的自然病程里就可发现，是否感染结核病分枝杆菌并发展为活动性结核病，与机体的免疫功能密切相关。因此，免疫功能低下的老年人、糖尿病人、艾滋病人、应用免疫抑制剂的患者、长期酗酒、药物成瘾者、尘肺患者等都是结核病的高风险人群。而孕妇因为怀孕期间的激素水平变化，免疫功能下降，不小心感染了结核分枝杆菌后， 母体肺部的结核分枝杆菌被肺泡巨噬细胞吞噬，随着巨噬细胞进入母体血液内，如果母体免疫功能不强，结核菌将经胎盘、脐静脉进入胎儿体内，导致胎儿全身播散性结核病;而母体的子宫内膜或胎盘的结核病灶，也会直接破入羊水，形成结核性羊膜炎，胎儿吸入羊水致病。这就是为什么小宝的妈妈是肺结核，而小宝自出生后就住在新生儿科，没有和妈妈接触却得了结核病的原因。

孩子是每个家庭的希望，家长高度重视孩子的健康，儿童及婴幼儿的结核病一般发现较早。而对于风烛残年的老人而言，通常合并多种系统疾病，咳嗽咳痰等症状不典型，老人对于自身的病痛不敏感，同时如果老人有失智情况，结核病的发现更是难上加难。一位特殊的老年病人的诊治过程让我印象深刻。

2021年5月，我在结核病门诊接待了一位神色焦灼的大姐，她是代替她91 岁的父亲老杨（化名）来就诊的，一坐下就拿出厚厚一沓病历资料。她的父亲老杨已经咳嗽咳痰1 年多了，因为年纪大了，行动不便，通常在社区医院配点药就算了。直到1 个多月前，老杨开始发热，胸闷气急也厉害起来了，胃口也差，人也明显消瘦了，家人赶紧把他送到一家大型三甲医院呼吸科住院。

医生们经过检查发现老杨肺部有感染灶，胸腔有积液，给他抽取胸腔积液并用莫西沙星抗感染治疗一段时间以后，发热胸闷好转了，但咳嗽咳痰仍较多，呼吸科医生们发现抗感染治疗效果不佳，马上给老杨查了痰找抗酸杆菌，结果找到了结核分枝杆菌，医院赶紧让老杨出院来我们专科医院就诊。但是老杨性格倔强，好不容易出院了就死活不愿意回医院了，女儿没办法，只能拿上他的资料来找我们。

我仔细翻看了老杨的资料，除了肺结核、结核性胸膜炎以外，还合并了慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染，低蛋白性营养不良，轻度贫血。肺病病灶挺广泛的，病情较重，便苦口婆心劝老杨女儿带老杨来住院，女儿跟家人商量半天，还是决定不住院，要求直接配药治疗，并且签下知情同意书，后果责任自负。孝顺的女儿表示，自己是退休护士，宁可自己多跑几次医院，也要让老杨在家里舒适的条件下养病。根据我的要求，女儿回家带老杨在社区医院做了相关检查，留了痰液标本来我们医院检测結核分枝杆菌，但我们医院的相关结核检测结果都是阴性的。

感动于女儿的孝心，根据老杨的病情，我给他制定了异烟肼、利福喷丁、莫西沙星的抗结核治疗方案，这个方案对老年人的肝肾功能影响较小、胃肠道反应也较小。老杨的咳嗽咳痰很快好起来了，女儿也定期把老杨带到社区医院抽血化验，各项指标逐渐好转。但好景不长，2个月后，老杨咳嗽咳痰再次加重，这次我终于在门诊见到了老杨本人，复查了胸部CT，发现肺部病灶还是有所吸收的，但我发现抗结核治疗2 个月以来，老杨的C 反应蛋白和血沉下降不明显，难道是肺结核还没有控制住，有没有耐药结核病的可能呢？

我马上给老杨进行了GeneXpert检测，结果显示是利福平耐药肺结核。这是我们接诊的年龄最大的利福平耐药肺结核患者，但是性格倔强的老爷子仍然拒绝住院进行诊治。反复劝说无效，百般无奈下，我只好制定了莫西沙星、利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸、乙胺丁醇的治疗方案，考虑到老年人药物代谢能力下降，对剂量进行了调整。老杨女儿每半个月都会按照我的要求带老杨去家附近的社区医院抽血化验，再来我的门诊复治，这样咳嗽咳痰逐渐好转，但头晕、关节疼痛、胃纳下降、皮肤瘙痒、心电图QT 间期延长等等不良反应轮番出现，好在通过药物调整，结合中药调理，家人无微不至的关怀和照顾，老杨都一一挺过来了。最近一次的复查，血C 反应蛋白和血沉已经正常，胸部CT 病灶吸收也很明显。

91岁耄耋老人老杨曲折的诊治经历，不仅提示我们老年人的活动性肺结核症状不典型，容易误诊及漏诊，同时警示我们，呼吸科医生非常喜欢使用的氟喹诺酮类抗菌药物，对结核分枝杆菌有较强的杀菌作用，在没有确诊肺结核前使用，会掩盖肺结核的症状，导致结核病诊断延误。同时老杨因为应用莫西沙星以后痰菌减少，导致在我院初期检测结核分枝杆菌都是阴性结果，无法进行进一步的耐药检测，使得老杨的利福平耐药肺结核诊断延误，无法及时得到更有效的治疗。

我国人口老龄化的步伐正在加快，估计到2040 年中国60 岁及以上人口将达到4.02亿。老年人糖尿病等并发症多，同时由于生理功能的退化，免疫保护屏障减弱，从而增加了老年人患结核病的风险，使老年人不仅处于潜伏性结核病再激活的高风险中，而且还容易感染新的结核病。而老年人的结核病诊断也具有挑战性，老年结核病患者临床表现及影像学表现不典型、涂片找抗酸杆菌的阳性率较低，使老年患者早期诊断较为困难，导致延迟诊断和误诊，这也是导致不良结果和结核病传播的主要因素。

中国疾控中心曾在2013 年对我国65 岁以上老年人进行了多阶段整群抽样横断面调查，活动性肺结核发病率为563.19/10万，是我国总体发病率的10 倍左右，同时，随着年龄增长，发病率也呈增长趋势。因此，倡议社会和政府需高度重视老年人的结核病筛查，及早发现病例，控制传染源，这对于结核病的防控具有重要意义。

与此同时，全球耐药结核病形势依然严峻，2020年全球估算新发利福平耐药结核病患者46.5万例。

其中3个国家发病例数近乎占据全球利福平耐药结核病总例数一半，包括印度（27%）、中国（14%）和俄罗斯（8%）。利福平耐药肺结核对于一线抗结核药物效果不佳，需要用到贝达喹啉、利奈唑胺、氯法齐明、环丝氨酸等昂贵的治疗药物，且治疗成功率低，我国2020年治疗成功率仅54%。

结核病给患者及其家庭带来巨大的痛苦和经济负担。为此与浙江省卫健委、浙江省财政厅、浙江省医疗保障局等联合出台政策，利用财政经费保障浙江省内利福平耐药患者的治疗费用，避免因病致贫及中断治疗。同时，近年来浙江省疾控中心通过普及推广新型诊断技术，结核病防治人员技术培训等提高耐药结核病临床诊治水平，经过不懈努力，浙江省的利福平耐药肺结核治疗成功率在75%左右，远高于全国平均水平，在国内居于前列。

2022年3月24日是第27个世界结核病防治日，今年的主题是：Invest to End TB. Save Lives.（生命至上全力投入终止结核）。作为从事结核病防治工作15年的临床医师，见证了近年来结核病诊断技术及治疗方案的更新迭代，结核病尤其是耐药结核病的治疗成功率逐年提高，背后离不开国家政府大量的经费投入以及疾控、医院各条战线结防人的不懈努力。因此，如果您不幸罹患结核病，请不必惊慌沮丧，务必到正规结核病定点医院就诊。浙江省内各地市均有耐药结核病定点医院，均配备GeneXpert 等新型的诊断技术及治疗药物，可为每一位结核病患者进行诊断，排查有无耐药， 并提供有效治疗，浙江省的耐药结核病治疗费用也受到政府财政经费保障。国富则民康，相信不远的未来，我国必将终止结核病的流行，为民众创造一个自由呼吸的新世界。

●结核病是经呼吸道传播的传染病，从襁褓中的婴儿到耄耋老人，所有人都對结核病分枝杆菌易感。但是，不是感染了结核病分枝杆菌就会发病，免疫功能低下的人群是活动性结核病的高风险人群。规律作息，避免熬夜及过度劳累，饮食调匀，提升自身免疫力，可防止结核分枝杆菌感染及活动性结核病的发病。

●如果咳嗽咳痰超过2 周，出现咯血、低热、盗汗、消瘦等症状，可能罹患肺结核，请及时前往正规的结核病定点医院就诊。同时应该居家隔离，避免前往公共场所，在不得不去公共场所时，应该主动佩戴口罩，以免结核分枝杆菌在人群中传播。居家隔离时应该独居一室，避免接触老人、儿童等易感人群。对居室进行每日通风，有条件可以用紫外线灯照射消毒，以消除空气中的结核分枝杆菌。

●肺结核是呼吸道传染病，如果与肺结核患者有密切接触，可前往医院进行胸片检查、PPD 试验、痰菌检查等筛查有无感染结核分枝杆菌。如有活动性肺结核需正规抗结核治疗，如为潜伏结核感染建议预防性治疗，减少发病概率。

●正规抗结核治疗需按照医生要求服药6个月或以上，由于抗结核药物有较多的肝肾功能损伤、血细胞减少、胃肠道反应、视神经损伤等不良反应，请务必遵医嘱服药，同时定期复查。不规范的治疗有导致耐药结核病的风险，切不可自行停药。停药前需征求医生同意，同时在停药后的2 年内每半年复查一次，防止结核病复发。