判断靶向治疗耐药“三步曲”

家在福建的肺癌患者老周，一想到放化疗可能会导致恶心、呕吐、掉头发，就害怕不已。听说近年来有许多创新疗法的突破，包括新一代靶向药的研究及临床运用，大大延长了肺癌患者的生存期和生活质量。老周也想争取用靶向药物治療。那么，什么是靶向治疗？适合哪些患者？与传统的治疗有啥区别？

简单地说，患者通过基因检测，发现有靶点，才适合靶向治疗。靶向治疗的药物是根据靶点来设计的，像钥匙和锁一样，一把钥匙开一把锁，这就是靶向治疗。

靶向药物精准见效

靶向治疗和化疗等其他治疗不同，属于精准治疗。有靶点用相应的靶向药物，疗效比较可靠，有效率高，起效的时间也比较快，一般一两周就能看到效果。

靶向治疗没有明显副作用，主要是可以出现腹泻、皮疹、甲沟炎等症状。副作用轻就不需要停药，两三个月以后就可以适应。靶向药物一旦有效，就要一直吃，不建议停，因为它是抑制性药物，抑制癌细胞生长，并没有杀死癌细胞。所以要一直用，直到耐药，或者是毒副反应大，耐受不了就停药。

临床上，确诊是非小细胞肺癌的患者，建议做基因检测，发现有基因突变首选靶向治疗。如果没有基因突变，首选免疫治疗。免疫治疗也不合适，那就选化疗，这是目前的三个基本策略。在基因检测的结果没有出来时，有些患者就做了化疗，一般情况下，一旦化疗有效，主张把化疗作为一线治疗，一直用到疗程足够。患者如在一线化疗期间疗程不够，但是又出现了耐药进展，在这个时候就要终止化疗用靶向，但是前提是患者有靶点，这就是基本的原则。现在还有一种趋势就是靶向联合化疗，为了延长患者治疗有效的时间，延缓耐药，使患者生存时间更长。

判断耐药的“三步曲”

治疗中，判断靶向药是否起作用，就是看它的疗效。一个是看患者的症状有没有减轻，再一个就是化验肿瘤标志物癌胚抗原，看肿瘤标志物降下来没有。还有一个最主要的，就是胸部CT检查。这是最客观的证据，如CT扫描显示肿瘤缩小了，那就证明是有效。另外，并不能简单认为，使用靶向药物时如果出现副作用就有效。

怎么识别耐药？一般来讲耐药的时间，一代药和二代药，一年左右基本上就耐药了。第一个识别办法是看患者的表现，如原来的咳嗽、气短、咯血、骨痛胸痛等症状现在又出来了，都提示可能出现耐药的。第二个方法就是做基因检测，出现耐药突变说明耐药了。第三个方法就是做CT，原来的病灶大了，或者是出现双肺、脑部转移灶，肝脏、淋巴结、肾上腺等常见目标出现转移灶，都表明患者已经耐药。

开始治疗时，由于每种药的情况要求都不太一样，有些药物建议空腹或和食物同服，就是吃饭的时候把它吃进去也可以，空肚子吃也可以，老年人剂量也不需要减。但是对于严重的肝肾功能不全的患者，一定要在医生的指导下用药。还有的靶向药要求是饭前或饭后两小时服用，老年人也不建议减量，但是也是中重度肝功能不全、重度肾功能不全用药的时候一定要小心，一定要监测肾功能，监测血液浓度。对于肺部有基础疾病，尤其是肺纤维化、间质性肺炎的患者，所有的靶向药都要特别慎重使用。

联合治疗需患者身子“硬朗”

对于驱动基因阴性的这些患者，没有靶点用靶向药是无效的。这部分患者首选免疫治疗。免疫治疗耐药了以后，或者是免疫治疗不适合患者，那才用化疗。当然也可以用化疗加免疫、化疗加抗血管生成药物等方法，还可以是免疫联合化疗、免疫联合抗血管生成等。免疫、化疗或联合治疗三种策略都可以。

对于肿瘤的分期是ⅠA期的患者，手术后一般不主张辅助治疗，化疗、放疗、靶向、免疫都不用，这是一个基本原则。对于ⅠB期、Ⅱ期、Ⅲ期这些患者手术以后，一般都主张要用辅助治疗，辅助治疗中化疗是最经典的。

联合治疗是一种进展的方式，但不是每个人都适合这种治疗方法，一定须患者的基础状态比较好才选择。因为联合治疗最主要的问题是可能出现副作用。比如靶向联合化疗，会有化疗的副作用，如骨髓抑制、脱发、恶心、呕吐、腹泻等;靶向联合抗血管生成，也会有明显的副作用，如高血压、蛋白尿等。所以联合一定要选患者，哪些患者适合靶向联合治疗才能联合，否则起不到1+1>2的作用。

杨拴盈，主任医师，教授，博士生导师。西安交通大学第二附属医院呼吸与危重症医学科主任，陕西省呼吸重点专科联盟中心主任，陕西省抗癌协会肿瘤个体化诊疗专业委员会主任委员。荣获“中国呼吸医师奖”和“高影响力呼吸学术论文奖”。主持国家自然科学基金4项，发表论文178余篇.SCI收录论文52篇，获省科技进步二等奖2项，主编专著1部，参与制定肺癌诊疗相关指南、共识12部。