形成性评价在医学生临床实习中的应用探索

向维聂 熊旺鑫 杨耀防

1九江学院医学部，九江 332000；2九江学院，九江 332000

临床实习主要是指临床医学专业学生，在基础医学和临床医学基本理论知识系统学习结束后，在临床教学基地进行为期一年的临床实践活动，学生在临床带教教师的监督和指导下，接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历和住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、开具医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关手术等。因此，医学生临床实习是一个庞大、复杂的教学过程，具有系统性、综合性、实践性、社会性等特点，且时间跨度长、学科跨度大、人员较分散，是医学教育教学环节质量评价与控制的难题。

形成性评价(formative assessment)最初是由美国评价学专家斯克里(G.F. Scriven)在其1967年所著的《评价方法论》中提出的。形成性评价是学习者在主动建构知识的过程中，为引导教学正确有效地进行，而对教师教学和学生学习的效果所进行的评价，其目的主要是通过在教学实施进程中经常性、阶段性地向教师和学生反馈教学信息，使其充分利用这些评价信息，让教师适时采取措施矫正和改进教学进程，使教学不断自我修正，以提高教学质量。与注重教学结果的终结性评价相比，注重教学过程的形成性评价更适宜于多学科、综合性的临床实习[1]。由于两者关注的是教学过程的不同阶段，对于培养学生自主性学习能力，应该说各有利弊。终结性评价实施方便、容易量化，但其以教师作为教学评价的主体，忽视教学过程中学生的主体地位，不利于发挥学生的主观能动性。形成性评价帮助学生有效调控自己的学习过程，有助于学生发挥潜力，激励主动学习；同时，形成性评价存在一定的信度争议，完全依赖形成性评价无法保证教学评价的客观权威性[2]。因此，医学生临床实习中应该将形成性评价与终结性评价有机结合。

九江学院医学部一直坚持“宽基础、厚人文、强能力、重实践”的医学教育办学特色，为培养适应卫生健康服务需要的高素质应用型医学人才，进行了大量的医学教育改革和实践。1990年，在国内率先创立临床技能实验室，引进和使用了标准化病人(standardized patient,SP)技术。近年来，通过实施“面向城乡基层的五年制临床医学教育改革与实践”,在城乡基层开展基地教学和社区卫生实践教学活动，取得了较好的效果。为全面实现临床实习教学目标，充分发挥教学评价的正确导向功能，本研究积极探索合理的实践教学评价方式，在临床实习过程中引入形成性评价，促使实习学生及时反思自己的学习方法、监督自身的学习进程、评价同伴的学习过程，以提高临床实习教学质量；同时，为临床教师反馈教学信息，以便其能够及时调整教学方法、关注教学内容、审视教学效果等。

1 完善实践教学监控体系，优化临床实习评价方法

为了有效实施临床实习环节教学质量监控，保证临床实习教学的同质性，2017年，九江学院医学部重新构架质量监控体系，成立了由学校、教学基地、学生组织和学生本人组成的4个层面的教学质量监控体系。

学校层面由教务处与实验中心统一部署，医学部医学实习管理科、相应学院的学生管理科等具体组织实施。为了保证临床实习教学的同质性，在同一实习计划、同一实习内容、同一教学方式、同一评价手段“四同一”的前提下，拓展评价内容，优化评价方法，特别融入了形成性评价方法。为了达到在教学实施过程中经常性、阶段性地向教师和学生反馈教学信息，引导教师适时采取措施矫正、改进教学进程，使临床实习成为一个不断自我修正的系统，医学部将整个临床实习评价分为实习前、实习中和实习后3个阶段实施。实习前进行实习计划评价、技能准入评价、教学基地条件评价等。实习中开展学生自我评价，包括实习日志书写、病例技能项目记录等，学生小组互评包括学习态度、学习方法等，师生评价涵盖示教方式、操作能力、沟通能力、医德医风等；同时，医学部抽查评价医疗文书书写、实习日志、基本操作等，教学基地组织评价主要为学习态度、教学态度、知识能力出科考核等。实习结束后开展自我总结评价、小组互评、教学基地总鉴定评价。最后，完成学校综合评价，主要是鉴定档案检查评价、完整病例检查评价、实习日志检查评价、统一客观结构化临床技能考核等。通过以上系统的全过程即时评价反馈，提高了临床教师教学责任感和带教针对性，促进了学生学习积极性和自主性，显著提高了临床实习教学质量。

2 全面修订临床实习计划，具体量化临床实习目标

为了有效实施临床实习质量监控，2017年九江学院全面修订临床实习计划，明确了临床实习学习目标，促使临床教师带教具有更强的针对性和指向性。在实习计划手册中，首次明确质量监控组织管理，细化了各学科实习目标要求，以临床基本技能体系为主线，以执业医师实践技能考试大纲为蓝本，科学合理地将临床基本技能有机融入到内科学、外科学、妇产科学、儿科学等实习要求中；对内科学、外科学、妇产科学、儿科学等学科的实习时间、掌握病例等临床实习目标进行量化，以便于形成性评价操作。我校在实习计划中对实习时间、掌握病种、临床技能操作和医疗文书书写等进行了逐项量化，如内科学实习中实习时间界定为呼吸内科3周、心血管内科4周(含心电图1周)、消化内科3周、神经内科2周、血液内科2周、其他2周；在实习科室中量化临床技能解决方案，如在呼吸内科实习过程中必须掌握胸腔穿刺术，血液内科实习中需要掌握骨髓穿刺术等，心血管内科实习期间必须掌握心电图仪的操作和初步诊断；在病种掌握量化方面，如在消化内科实习期间必须掌握急性胃肠炎、慢性肠炎、慢性胃炎、急性胰腺炎、溃疡病、胆道疾病、肝硬化、上消化道出血等疾病诊治。以上各项实习目标的量化为形成性评价的可操作性奠定了基础。4年来的实践表明，修订后的临床实习计划，提高了教师临床实习带教的针对性，提升了学生临床实习的目的性，促进了形成性评价在临床实习中的实施运用。

3 确立临床实习评价组织，明确学生相互评价措施

临床实习是一个复杂的综合性、任务型的实践环节，学生离开校园分组进入不同教学基地，人员分散、临床分科较细、轮转科室较多，采用以形成性评价为主、终结性评价为辅的评价方式，不仅有利于临床教师及时改进教学策略，而且有利于学生适时调整学习方法，不断自我激励与完善学习过程，以达到预期的临床实习效果。九江学院医学部以同一教学基地同一专业学生作为评价组织基本单元，以教学基地教学组织网络为主体单元，学校实习管理部门为监控单元，构建临床实习评价组织体系。4年来的实践表明，学生自评与互评环节相当重要，通过自评与互评环节，使学生针对性地随时反省自己的学习过程并进行自我调整、改进学习方法。依据临床实习评价组织体系，在同一教学基地的学生为一大组。同一基地、同一专业学生的评价单元，首先确立大小组长，同时明确互评内容。每周相互检查实习日志是否按时书写、完整病例是否按照学科及时书写、有无请教师修改等；每周开展一次是否按时上班、是否无故旷班等组织纪律方面的检查；每月开展一次是否关爱患者等医德医风方面的检查。在学生互评过程中，为了体现公平性和客观性，引导学生积极公正地自评和客观中肯地互评，每年2次的学校教师抽评和教学基地教师抽检中都包括了学生互评情况的检查，避免了学生之间抹不开面子走过场，导致“你好、我好、大家好”的局面。通过学生互评措施的建立与实施，促进了学生自律能力的提升，保证了形成性评价开展的可行性和有效性。

4 调整临床实习评价方式，建立切实可行评价手段

形成性评价有利于教师改进教学方法和促进学生学习已经得到广泛认可，并在许多实际教学过程中得以运用。在多学科轮转、以学生自主学习为主的临床实习中系统开展形成性评价，可以发挥其即时发现问题、及时反馈信息、随时调整改进等优势，促进教师不断改进临床带教方法，激发学生临床实习热情，避免了片面盲目地以简单的终结性评价代替临床实习成绩评定。为了提高形成性评价的信度和效度、促进形成性评价的有效实施，结合临床实习教学组织实际情况，九江学院自2017年开始，在临床实习综合评价中融入形成性评价方法，成绩评定采用形成性评价与终结性评价相结合的方式，不仅切实可行，而且效果良好。

成绩评定方式确立后，保证评价过程客观、公正、有效是关键。由于临床实习是在教学基地进行为期1年的实践活动，按照规定时间在内科、外科、妇产科、儿科、传染病科等不同科室轮转学习，因此采用可行的、操作性强的学生互评手段以激发学生学习的积极性、自主性是关键所在。学生临床实习过程复杂，在临床带教教师的监督和指导下，学生接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历和住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、开具医嘱和处方、对患者实施有关诊疗操作、参加有关手术等。显而易见，整个临床实习过程中带教教师做出的评价至关重要。带教教师将学生在轮转科室中的实习表现和参加病例讨论、小讲课、学术报告时的综合表现等，以及出科考核成绩(包括理论考试与技能考核)如实记入学生临床实习鉴定手册科室鉴定表中。通过临床实习鉴定手册及其形成性评价内容，可以清晰地掌握学生临床实习中的详细情况。

综上所述，临床实习中医学生置身校外医院，处于复杂的教学环境中，需要一种与之相适应的科学、客观、公正的评价模式与方法。九江学院医学部的实践表明，采用将形成性评价应用于医学生临床实习成绩评价、并与终结性评价相结合的方法，能够有效改善临床实习教与学的效果，有利于形成性反馈机制、基于问题学习的形成性反馈、基于档案袋评价的形成性反馈和自适应形成性反馈等[3]深入融合于临床实习评价；同时，对培养医学生自主学习能力、合作学习意识和增强医学生的学习兴趣、信心与动力有一定帮助，对临床教师不断优化教学方法、提高临床实习教学质量具有积极作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明向维聂：论文撰写、方案实施；熊旺鑫：评价组织体系设计、方案设计；杨耀防：研究指导、实施总结、论文审阅