白术和枳实药对在《伤寒杂病论》中的配伍应用探析

单燕然，张天惟，王 利

北京中医药大学(北京 100024)

白术与枳实两味中药在经方及现代临床应用中十分广泛，是临床常用中药，两药配伍使用在临床中亦应用广泛。其配伍使用可见于《伤寒杂病论》第30首和第17首方剂，张仲景对于两药的配伍应用尤为擅长，其配伍应用亦可证其药效拔群。白术可健脾益气，枳实善行气消痞，两药配伍于《伤寒杂病论》中枳术汤与《外台》茯苓饮之中，两方均用以治疗脾虚水停的本虚标实证。在现代临床诊疗中，白术和枳实经常作为药对出现，在治疗消化系统疾病的应用中起着重要作用，从《伤寒杂病论》原文入手，总结白术、枳实用法及功效，结合现代中医临床分析其配伍应用，以期指导临床遣方用药。

1 单味药物功效特点

1.1白术单味功用白术，又名于术、冬术，是菊科植物白术的根茎。其性温，味甘、苦；临床归于脾、胃二经。《神农本草经》中将白术列为上品，《医学启源》中记载其功效为：“除湿益燥，和中益气……强脾胃，进饮食，安胎。”可见其既可补气健脾，又可治疗脾虚湿滞所致脾气虚弱，食少倦怠。临床用于腹胀泄泻多配伍人参茯苓等药，如四君子汤；同时也可以燥湿利水，治疗脾虚中阳不振所致的痰饮，眩晕心悸可配伍桂枝茯苓，如苓桂术甘汤。还可配伍防风黄芪固表止汗，如玉屏风散；配伍苏梗、砂仁理气安胎。白术近现代的炮制方法主要为生用、麸炒等，临床中生白术、焦白术、麸炒白术等应用较广泛。白术炒用宜补气健脾，生用宜燥湿健脾。

白术的现代药理学研究发现，其化学成分主要包括内酯类、多糖类、挥发油类，以及氨基酸、树脂、白术三醇等，根据其化学成分及近现代研究表明[1]白术还具有保护肝脏、调节胃肠蠕动、抗炎性反应、降血糖等作用，白术在疫病的防治中亦被广泛使用[2]，同时临床还多用于便秘、溃疡性结肠炎、免疫调节及降血糖。

1.2枳实单味功用枳实，是芸香科植物酸橙的幼果。性微寒，味苦、辛酸；属脾、胃二经。其有破气消积、化痰散结之功。枳实通过不同的炮制方法功效作用也有所偏向。经方中出现的枳实除生用外，其炮制的描述包括“炙”“水浸，炙令黄”“破，水渍，炙干”“烧令黑”，总结为炙法、烧法、水渍后炙干3种方法。枳实生用时破气力量较强，刺激性较强，可治疗胸阳不发引起的胸痹，配伍桂枝、薤白，如枳实薤白桂枝汤。炙后可使其药性缓多于大黄配伍，如治疗积滞内停、痞满腹胀，里急后重，大便不通等，如枳实栀子汤、大承气汤。“烧令黑”后可使枳实兼有入血分之功，行血中之气以助气血生养，如枳实芍药散。

枳实现代药理学研究表明[3]其主要化学成分含有挥发油，多含黄酮甙等，现代药理研究其对子宫、胃肠道、心血管等均有影响。

2 白术与枳实在《伤寒杂病论》中的配伍应用

2.1枳术汤《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中云：“心下坚大如盘，……枳术汤主之。”其中“心下坚”为疾病主要症状，而“大如盘”“边如旋盘”为对水饮流于腹中结聚而成的积块的特征描述：形容其像碗盘一样大，具有规则的形状，边界如圆盘一样光滑[4]。其主要病机为脾虚气滞，运化无力导致水饮内停。脾气亏虚则运化无力，脾气不升则气机不畅，最终导致中焦气机阻滞，脾胃升降失司。气滞也会导致机体水液运行停滞，水气搏结积于心下而成此病。虽有水饮实邪，但本为素体脾虚，为本虚标实之证。方用枳实七枚，白术二两，意在破气为主，消重于补，寓消于补之中[3]。枳实为君，辛行苦降，入脾胃经，破气消积，化痰散饮，走窜性强，以泻为主；白术为臣，甘温和中，亦入脾胃经，其健脾益气之力强，兼有燥湿之功，以补脾为法行祛水之效。两药相配，一泻一补，一走一守[5]。枳实破气开郁散结，助白术解脾之困而始气得行，理中焦气机；白术建中，助枳实化行水气，而不致破气太过反伤脾胃。两药相合，水气得以通散，脾虚亦得温补。

2.2《外台》茯苓饮《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方中记有：“治心胸中有停痰宿水……消痰气，令能食。”本病为痰饮停聚，或有胸闷气短，胃胀脘痞，神疲乏力之症，但以吐法治疗后，邪未尽而伤气阴。中气耗伤，痰饮停聚而出现痞满不能食。病机亦为脾虚湿盛，饮停中焦，而脾虚更重，故方用人参、白术以补气阴，茯苓化湿利水，干姜温中散寒化饮，橘皮枳实行气化痰[6]，诸药合用益气健脾，化痰和中。而其中白术重补脾，枳实重祛邪，一虚一实，一补一泻，相辅相成，是治疗脾虚痰饮的应证配伍。

枳术汤与《外台》茯苓饮所治疗均为脾气虚弱，不能运化水湿导致水饮与痰饮停聚，两病皆病在中焦，为本虚标实证。但两方中白术与枳实的用量有所差异，枳术汤中“枳实七枚、白术二两”，方中枳实用量接近白术3倍，可见其重在枳实破气以行水，白术温和补脾，前者“放水”后者“补漏”，两相和谐。《外台》茯苓饮中“白术三两、枳实二两”白术多于枳实，重在补，缓于泻，盖因病患脾虚较枳术汤更重，同时防止枳实破气之效过强反而致脾胃受损。气滞重者多用枳实，脾虚湿重者多用白术，两药相辅相成，相互制约，配伍效果明显。

枳实以走消为主，白术以守正为要，《医宗金鉴》有云：“枳实破结气，白术除水湿”，两药一缓一急，一补一泄。后世张元素在枳术汤基础上，用药白术于枳实二倍，突出其守正补脾之功，主治脾虚痞满。由此可见白术与枳实相配为伍时，其用药比例十分重要，新病体壮者，可以枳实为主，取其走消之功，辅以白术防其攻伐太过而伤正。久病体弱者，脾胃虚弱运化失司，应以白术为主，辅以枳实。

3 白术、枳实的现代药理学研究

3.1白术、枳实对胃肠道的药理作用现代研究发现，枳实对胃肠道的蠕动有着双向的调节作用，同时通过测定药物对胃排空率和肠推进率可以作为指标判断其对胃肠动力的影响。

枳实对胃肠道的作用与作用对象的种属和其当时的生理机能状态有明显联系。张启荣[7]等实验中得出：枳实可以使兔的肠平滑肌活性降低，但少量枳实反而对其存在抑制作用。王翠芬[8]研究表明枳实水煎剂可以兴奋大鼠的肠平滑肌，也可以增强平滑肌的张力和运动功能，使肠部内容物快速排出体外。另有报道[9-10]枳实能兴奋狗、绵羊的小肠。官福兰等[11]研究发现枳壳的水煎剂与辛弗林均有一定的促胃肠动力作用，其机理可能与胆碱能系统有关。Huang W等[12]通过实验研究得出结论，枳实所含的化学成分水合橙皮内酯对离体大鼠的空肠振幅有明显的剂量依赖性刺激作用。除此以外，枳实中的挥发油及生物碱成分的双向调节作用不仅在正常小鼠上体现，在胃肠道功能紊乱的小鼠上更能发挥其作用[13]。

白术与枳实相同，均可以对胃肠道运动起双向调节的作用。一方面，有关促进调节的研究很多，如张印、王文革的实验研究[14-15]通过对比显示大剂量生白术水煎剂可使小鼠肠道推进率增加，促进小鼠的肠道运动功能，可以由此治疗便秘，而其机制可能与增加结肠组织c-kit m RNA的表达水平从而修复结肠Cajal间质细胞(ICC)有所关联，ICC可以恢复肠道节律，由此促进肠道收缩活性。另一方面，白术也可以抑制胃肠道运动，余平等[16]通过豚鼠离体肠肌实验得出结论：麸炒白术和生白术的提醇物在一定剂量中均可对乙酰胆碱所致的肠肌兴奋表现出一定的抑制作用，且麸炒白术提醇物抑制效应更佳。这可能与白术参与调节机体空肠组织的胃动素、血管活性肠肽进而改善胃肠功能有关。由以上可知白术双向调节胃肠道功能与剂量、动物种属、机体状态等多种因素有关，其确切机制有待进一步研究。

白术可调节肠道正常菌群平衡功能的主要的活性成分是白术多糖，具有调节肠道菌群产生短链脂肪酸的能力，也可以调节宿主及肠道菌群对营养物质的消化吸收能力，氨基酸、胆酸的代谢能力，从而起到胃肠道保护作用[17]。

白术、枳实两药单独使用都可以促进胃肠动力，但配伍和用后效果更佳。李冀等[18]研究表明白术、枳实合用对小鼠胃肠运动的促进作用要明显优于单独使用。陈玮[19]实验得出枳实、白术合用可以改善便秘小鼠的症状，对胃肠功能起到调整治疗作用。刘蔚雯[20]研究表明，枳实与白术不论比例合用均有促进大鼠胃肠运动的趋势，且最佳配伍比例为1∶1。

3.2白术、枳实在胃肠道疾病方面的研究白术与枳实配伍被大量的运用于临床治疗中，尤其是治疗胃肠运动功能障碍性疾病方面。基于经方中白术、枳实的应用以及以上现代药理研究，两药对于胃肠道的影响目前多用于治疗临床慢传输型便秘。李晓玲等[21]报道枳术丸可加快功能性消化不良大鼠的胃肠排空，同时也可以降低胃肠感觉过敏。

白术与枳实配伍有加快功能性消化不良模型大鼠胃肠排空、降低胃肠感觉过敏的作用，认为白术和枳实配伍能促进5-HT的分泌，并能通过钙调系统促进胃肠道平滑肌收缩。贺梅娟等[22]研究发现由生白术、枳实、荷叶三味药按20∶10∶3混匀成枳术丸萃取后获得的挥发油，可以显著增加慢传输型便秘大鼠的结肠推动力，可能与挥发油可以纠正异常的结肠慢波有关。冯雯等[23]证实枳术通便汤在临床有较好的疗效、安全性高。侯毅等[24]认为大剂量生白术配伍枳实治疗在改善患者便秘症状、大便性状和患者生活质量方面均优于对照组。

除此之外，剂量和比例在中医方剂中十分重要，关系到药物的效力和“君、臣、佐、使”等问题，自然对白术、枳实的配伍效用也有着较明显的影响。如生白术通便剂量运用30～120 g不等，曹菲等[25]在研究中分别用不同剂量的生白术(30 g/50 g/70g)配伍枳实(10 g)用于治疗功能性便秘，结果显示枳术配伍能有效改善患者便秘症状，且效果随白术剂量的增加而显著增强。贡钰霞等[26]通过改变白术用量的枳术水煎剂给STC大鼠灌胃治疗得出结论当枳术比为3∶7时大鼠肠道传输功能正向影响最大，治疗效果最佳，而后在临床实验中以枳实30 g，白术70 g应用于STC患者时疗效最佳。

在临床诊疗过程中，枳实、白术常出现在一系列治疗便秘的中药复方中，如枳术丸、枳实消痞汤益气开秘方等。郑振麟等[17]运用益气开秘方治疗功能性便秘，总有效率93.47%。徐斌等[27]运用生白术理气润肠合剂治疗慢性传输型便秘，总有效率97.22%。然而由于临床患者样本量小，实验周期长，患者配合难度较大，影响因素较多等原因，对于白术、枳实配伍对于临床便秘治疗效果和机理的研究还较为缺乏，其有效性、安全性还需要进一步实验验证。

同时白术枳实的配伍还出现在曲麦枳术丸、橘半枳术丸、香砂枳术丸、枳实消痞丸、枳实导滞汤等方剂中，临床也多用于治疗慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎[5]等胃肠道疾病，疗效尚佳。

4 总结

白术作为“脾脏补气第一要药”，在补脾益气方面疗效显著，而枳实有“逐停水，破结实，消胀满”之功，是为行气之要药，两药合用则补泻兼顾，走守并举，使缓急有度，健脾益气，逐水消饮，既有推动之力使中焦气机得通又可防枳实破气太过，对于脾虚气滞，水饮内停的本虚标实证有着良好的疗效，枳术汤、《外台》茯苓饮便是很好的例子。后世医家也根据经方的启发开具出枳术丸、枳实导滞丸、枳实消痞丸等一系列针对脾胃运化的方剂并不断加以改良造福世人。

而在现代的药理研究中，也可以得出两药配伍对于兴奋胃肠道平滑肌，促进胃排空有着重要作用。在适当比例的配伍使用时临床应用于慢传输型便秘效果尤好，同时也可用于治疗慢性萎缩性胃炎、慢性结肠炎、肠梗阻等相关疾病。枳术配伍对于胃肠道传输作用的相关机制和更多药物靶点、临床应用等还需要进一步的实验探寻。