高崚 刘东明
李杲(1180~1251),字明之,晚号东垣老人,金代真定人(真定在秦时置地东垣县,今河北正定)。师从易水学派张元素,在长期的医疗实践中创立“脾胃学说”,是金元四大家中“补土派”的代表医家,著有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》《东垣试效方》等,其中有关针灸的理论认识与临证经验颇具特色,明·高武在《针灸聚英》中将其总结为“东垣针法”[1],后被杨继洲收入《针灸大成》。本文通过探析李杲在经络腧穴、刺法灸法等方面的应用特点,挖掘其理论内涵,对探讨针灸经典理论的传承与应用具有一定的指导意义。
李杲在《脾胃论》中专论“分经随病制方”[2],以《内经》中的经脉病候为辨证依据,在其师张元素所创药物归经理论基础上,进行经络辨证论治。如出现“脊痛项强,腰似折,项似拔,上冲头痛者”等足太阳经病候,治疗用羌活胜湿汤。《内外伤辨惑论·四时用药加减法》中,他认为“肩背痛不可回顾者”是手太阳经气郁而不行,治以风药散之;如出现“耳鸣,目黄,颊颔肿,颈肩臑肘臂外后廉痛”等手少阳经病候,治以羌活、防风、藁本、甘草等通其经血。他认为“不审六经之形证加减,虽治与不治无异也”,明确指出辨证归经论治是临床取效的重要环节。
李杲主张根据患病部位的不同进行归经论治,治疗腰痛、疮疡等病症按患处归经不同循经取穴。《东垣试效方·腰痛门》中他认为用一种方法治疗所有的腰痛是不可行的,应根据发病部位不同进行辨位归经,提出“审其何经所过分野,循其空穴而刺之”。如患“腰痛引项脊尻背如重状”,为足太阳经腰痛,可刺太阳经腘中出血;如患腰痛不能转侧,伴“两胁抽急作痛”,则属足少阳胆经外络脉病,治疗当刺络放血。《东垣试效方·疮疡门》记载根据疮疡病位不同进行归经论治的案例:一老人得附骨疽,患处位于左腿外侧,李杲认为属“足少阳胆经之分,微侵足阳明分”,以内托黄芪酒煎汤;一尹老患臂外侧肿痛,李杲认为邪在阳明经,治以白芷升麻汤以调和经中血气;一男童患附骨疽于左大腿近膝股处,归经为足厥阴肝经与足太阴脾经,治以内托黄芪柴胡汤。南宋杨士瀛所著《仁斋直指方论·瘟疫方论》记载了李杲分经治疗瘟疫病:“东垣云:阳明邪热太甚,资实少阳相火而为之,视其肿势在何部,随经治之……阳明为邪,首大肿;少阳为邪,出于耳前后。”[3]。
李杲提出“十二经,其实一脉也,界为十二分而已。”(《医学发明·十二经并胃气流注论》),认识到经脉在运行气血功能上的整体性,把握经脉之间通行气血的共性,通过放血等治法调和经脉。《东垣试效方·杂病门》中记载节使赵君患身体热麻,李杲诊得左寸脉洪大而有力,认为“人之十二经,灌溉通身,终而复始”,邪热客于患者经络之中,通过经脉流散于周身而使患者身体热麻,治疗以清神补气汤,同时缪刺四肢血络。四肢为阴经与阳经交接的部位,李杲着眼于经脉的整体性,通过在四肢部刺络放血以使十二经相接而泻火邪,清泻十二经之火。
李杲重视经脉之间的协同关系,为经络理论提供多元化应用思路。《素问·皮部论篇》提出三阴三阳络脉“上下同法”,《黄帝内经太素·经脉皮部》注曰:“手则为上,足则为下……诊色行针,皆同法也。”[4]在此基础上,李杲明确了“手足经上下同法”,认为“大抵为手足经气血一般,更为所主者同,此则上下同法。”(《医学发明·病有逆从治有反正论》),在经脉功能、病邪传变、治疗禁忌等方面对手足经之间的协同联系进行阐述。(1)经脉功能方面,李杲认为足少阳胆之气与手少阳三焦元气从功能上相同,皆为上升之气,足少阳胆经与手少阳三焦经“手足经同法”(《内外伤辨惑论·辨内伤饮食用药所宜所禁》),可协同应用。 (2)病邪传变方面,李杲指出手足经之间的病邪传变,如足少阴经中寒邪,若用热药则造成寒热相拒,“兼既上下经同,其寒邪便走上犯少阴心”(《医学发明·手足经上下同法论》),寒邪从足少阴经上犯手少阴经,变为逆乱。(3)治疗禁忌方面,他提出手足少阳经病治疗禁忌有三:不得发汗、下法及利小便。李杲强调手足经脉的协同性,对后世医家产生影响,清代李潆在《身经通考·身经答问六》[5]中提出“同经同气相感”,指出手足经之间存在病邪传变规律,如“手阳明大肠与足阳明胃相通……所以胃有病而大肠亦病……是同经同气之相感者也。”
李杲在标本、阴阳理论指导下应用五输穴、俞募穴,形成独特的用法,丰富了特定穴的临床应用。尤其是对《内经》“阴病治阳,阳病治阴”这一治疗原则的应用发挥,不仅深化了《内经》理论,对针灸俞募治法实践也是一大贡献[6]。
《灵枢·病本》云:“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标;病发而不足,标而本之,先治其标,后治其本。”在此标本理论指导下,李杲按标本先后运用五输穴的子母补泻。《东垣试效方·标本阴阳论》中以肝病为例,肝受火邪为“病发而有余”,先治其本,泻肝经五输穴中的荥火穴行间;后治其标者,泻心经荥火穴少府;如果肝受水邪为“病发而不足”,先治其标,补肾经井木穴涌泉;后治其本,泻肝经合水穴曲泉。《东垣试效方·阴痿阴汗及臊臭门》记载一富者前阴臊臭,又因连日饮酒,腹中不和。李杲诊察认为“前阴者,足厥阴肝之脉”,臭为心所主,治疗当先治肝经为本,泻行间穴;后治心经为标,泻少冲穴。李杲将标本理论应用于五输穴子母补泻中,突出用穴先后,丰富了五输穴的应用。
外感病取背俞。风寒之阴邪为代表的六淫入中背部阳位,治疗取相应的背俞穴,此为阴病治阳。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》云:“治风寒之邪,治其各脏之腧,非止风寒而已。”“六淫客邪有余之病,皆泻在背之腑腧”。李杲将《内经》有关背俞穴的运用与《素问·阴阳应象大论篇》“阴病治阳, 阳病治阴”的治疗原则有机结合, 从而使外感治背俞之法在理论上更进一步,形成了他运用背俞穴的独特风格[7]。
内伤病取腹募。饮食、劳倦、情志等伤及六腑,使胃气不行,元气乃伤,可先取胃合穴足三里引伸元气,如果元气不足,则取腹募穴,此为阳病治阴。《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》云:“若元气愈不足,治在腹上诸腑之募穴。若传在五脏,为九窍不通,随各窍之病治其五脏之募穴于腹……凡治腹之募,皆为元气不足,从阴引阳勿误也。”这是李杲“内伤元气”学术特点在针法上的体现[8]。他认为元气不足则不能滋养六腑阳气,应取各腑之募穴;若进而导致五脏不和、九窍不通,则为阳气不足,取各脏之募穴。
李杲在针灸临床中以针法应用较多,尤其在刺络放血理论上独见其长,以经络为本,辨别经络气血,分经论治,根据病情标本缓急和施治部位采用不同的工具[9],包括三棱针、砭石、长针等多种刺血工具,祛邪扶正,不仅应用于实证,也用于虚证,丰富和发展了刺血疗法。
点刺腧穴是李杲最常用的刺血方法,治疗目疾、痿痹、大汗、出血等病症,取穴局部选用睛明、井穴、委中等穴,循经选取以及气冲、足三里、上巨虚等穴。(1)点刺睛明治目疾:明代吴崑《针方六集·神照集》记载“东垣曰:刺太阳睛明出血则愈明”[10],足太阳经多血少气,目翳赤痛从内眦起者,刺睛明穴可宣泄太阳之热。(2)点刺井穴治痹证:清代魏之琇在《续名医类案》[11]中记载杜意逵患左手右腿麻木,右手大指次指也常麻木至腕三四年。东垣认为麻木是气虚的表现,应先以人参益气汤令患者服用以补其虚,待经气充实,点刺患者两手井穴,“微见血如黍粘许”,先实其气,后泻其血,则痹证除。(3)深刺委中穴出血治疗痿痹:《东垣试效方·杂方门》记载陕帅郭巨济患偏瘫,足趾偏枯,不能伸展,李杲用长针刺委中,深刺至骨,出血一二升,其色如墨,再局部缪刺,治疗六七次,并服药三月后病愈。此法刺血部位深,出血量大,不同于常用的点刺法,体现出李杲根据病位的深浅灵活运用放血疗法的特点。(4)点刺足三里、气冲治大汗津脱、吐血证。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病治方》中治疗“汗大泄”者,三棱针刺足阳明经气冲、足三里穴出血;如果汗出仍不止,则刺上巨虚出血。这种以针刺出血来祛邪扶正,调和营卫达到止汗的独特方法,不仅一反前人“夺汗者勿血”的观点,而且也有别于《内经》刺血疗法的应用,独树一帜[12]。《兰室秘藏·衄血吐血门》记载“治吐血久不愈,以三棱针于气街出血立愈。”气冲穴放血治疗出血证,此法收载于《针方六集·纷署集》《类经图翼·经络》等后世医著中。
对于局部瘀血或湿热,李杲采用散刺和缪刺法在局部多针刺血。 (1)散刺法泄热治目疾:《兰室秘藏·内障眼论》载“以三棱针刺目眶外以泻湿热”,治目眶岁久赤烂。如果眼生倒睫拳毛,两目紧,则用手法攀出内睑向外,针刺内睑出血,去除内热火邪,使眼皮缓和,倒睫毛即出。(2)缪刺法祛瘀治疮疡:《素问·汤液醪醴论篇》中有“温衣,缪刺其处”,李杲很注重这个应用细节,认为缪刺前先温衣覆盖施术部位,使凝泣壅滞的血脉温和,有助于充分发挥缪刺泻血络的作用。《东垣试效方·疮疡门》中记载如果疮疖小,或者婴儿之疮,缪刺前当先加衣温覆患处,否则血脉凝滞便针,不仅邪毒不泻,而且会造成疮势加重。
砭石刺血兼具割开痈肿的作用,李杲应用砭刺快速泻除毒血,常用于治疗局部肿痛急症。清代顾世澄在《疡医大全·论刀针砭石法》记载“李东垣曰:‘夫上古制砭石大小者,随病所宜也。’《内经》谓针石、砭石、镵针,其实一也。今时用镰者,从《圣济总录》丹毒论曰:‘法用镰割出血,明不可缓也。’……砭石之用,自有证候,非止丹瘤也。但见肿起色赤,游走不定,宜急镰之,先以生油涂赤上,以镰镰之,要在决泄其毒。”[13]李杲治疗时疫病发的头面肿痛,砭刺肿痛处以泄除毒邪。《东垣试效方·杂方门》记载泰和二年流行疫疠,患者初觉恶寒体重,之后头面肿盛,目不能开,李杲用普济消毒饮子治疗,针对头面肿势盛者,则砭刺肿痛处。清代俞震《古今医案按·大头瘟》[14]记载中书右丞姚公茂酒后时毒复发,头面肿痛,东垣弟子罗谦甫依此法在其肿痛处约砭刺五十余刺,出血“紫墨如露珠之状”,肿痛顿时消散。
《灵枢·五乱》云:“徐入徐出,谓之导气;补泻无形,谓之同精。”五乱是指气机逆乱,干犯人体心、肺、肠胃、臂胫、头等五个部位而出现的病理变化。明代马莳注云:“今治五乱者,则其针徐入徐出,导气复故而已,不必泥定补泻之形。”[15]李杲对《灵枢》“导气”与“同精”治法加以运用和发挥,在《脾胃论·胃气下溜五脏气皆乱其为病互相出见论》中提出“同精导气”法和“导气同精”法。
主要用于心、肺、肠胃等脏腑气机紊乱的病症。李杲认为胃气升降失常则会导致五脏气机逆乱,调节胃气是使气机逆乱得以恢复正常的重要环节,提出“同精导气,使复其本位”。《灵枢·五乱》云:“气在于心者,取之手少阴、心主之输。气在于肺者,取之手太阴荥、足少阴输。气在于肠胃者,取之足太阴、阳明;不下者,取之三里。”李杲对此阐发认为,气乱于肺“善多涕”者,应当导温热引胃气出,不使湿土克肾。如气乱于肠胃,补充脾胃募穴引导气机,脾虚者用脾募穴,胃虚者用胃募穴。“同精导气”以“同精”为主,强调脾胃气机升降是调整脏腑气机逆乱的核心因素。
主要用于头、臂足等部位气机紊乱所导致的痿痹等病症。李杲重视针刺导气法的应用,在刺法上强调“深取”。《灵枢·五乱》云:“气在于头者,取之天柱大杼,不知,取足太阳荥输;气在于臂足,取之先去血脉,后取其阳明少阳之荥输。”对于足臂痿厥者,可刺络放血。李杲在此基础上补充各荥、输穴刺法当为深刺,如“足太阳膀胱经中,不补不泻,深取通谷、束骨。”血分为荣,刺络放血、深刺法都是从阴引阳的方法,针对“阴火有余,阳气不足”,从阴分引而上行。此“导气同精之法”,以导气为主,虽未施用补泻手法,却起到“泻阴火”的作用,与《难经·七十六难》所言“当泻之时,从荣置气”为异曲同工。
李杲运用灸法补虚泻实,虚证用灸常用气海、中脘等穴,实热证用灸则施灸于患处,其阴虚用灸、热证用灸丰富了灸法应用。
灸中脘以温脾胃升阳。李杲重视斡旋气机之升降,灸中脘以升阳。《医学发明·浊气在上则生·胀卷四》记载“一夫人因劳役饮食失节,加之忧思心结,患心腹胀满,夜间加重,旦食则不能暮食,两胁刺痛,脉弦细”。李杲认为阳主运化,饮食劳倦损伤脾胃,使得阳气不足,精微不能运化则聚而胀满,治疗应先灸胃募中脘以温中阳,引胃中生发之气。
灸血海、阴谷治疗崩漏,阴虚者亦可用灸。《东垣试效方·妇人门》记载崩漏治法,脾胃虚弱者灸血海;肾阴虚者灸血海、阴谷穴。脾主统血,李杲治疗崩漏皆取脾经血海穴,从脾论治调气血。对于肾阴虚证,取肾经合水穴阴谷施灸,
灸气海补阴阳虚证。在《内外伤辨惑论·说形气有余不足当补当泻之理》中,李杲认为发病之时若神气困顿,懒言无力,这种病气不足、真气不足的表现,可认为是阴阳俱不足,宜用灸而不用针,灸脐下气海穴。
李杲用灸法泄引热邪治疗疮疡,认为灸法可引热外出,完善了热证用灸理论。《东垣试效方·明疮疡之本末》认为疮疡为阳气怫郁,邪气在经,宜发表而去之,“火郁则发之”。 其后“疮疡治验”记载元好问因饮酒太过患脑后项部的疮疽,热毒焮发,脉弦紧有力,按之洪大而数,李杲认为疽势已重,病逆当反治,重用灸法泄引热毒,午后以枣核大的艾炷灸之,至百壮才觉痛。正如《太平圣惠方·辨痈疽宜灸不宜灸法》所论:“火气下微肿,内热气被火导之随火而出,所以然也。”[16]李杲认为灸可引热外出,但同时也指出并不是所有热证都适合,热在外者不可灸,明代黄承昊《折肱漫录·总论》记载“东垣曰:脉浮数而发热,咽干,面赤,时口渴者,皆热在外也,不可灸,灸之则灾害立至,俱不可不慎。”[17]
李杲秉承其师张元素“医家宗《内经》法,学仲景心”的教诲,继承《内经》《难经》等医学经典的理论原则,通过自身的临床实践补充和发展医学理论。他深入理解和阐发经络理论,善用经络辨证,成为其临床辨证论治的鲜明特色。他将阴阳、标本理论与五输穴、俞募穴的应用相结合,拓宽了特定穴应用思路。灵活运用导气针法及多种刺血疗法,充分发挥针刺调和气血的作用。作为金元四大家之一的“补土派”,李杲重视灸法升阳补虚的作用,同时运用灸法泄引热邪治疗疮疡等实证。诚如高武总结东垣针法所言:“东垣针法,悉本《素问》《难经》,近世医者,止读《玉龙赋》《金针赋》《标幽赋》等歌赋,而于先生之所以垂教者,废而不讲,宜其针之不古,若而病之不易瘳也。”李杲的针灸学术特色对临床实践有重要的参考价值,对《内经》《难经》等经典理论的应用有深远的影响和指导意义。