美军疟疾化学预防模式对我国维和人员疟疾防治的启示

姜淑芳，袁本敏

疟疾是一种经按蚊叮咬而感染疟原虫所引发的严重的虫媒传染病。根据世界卫生组织（WHO）《2019 年全球疟疾报告》估计，2018 年全球疟疾感染病例2.28 亿例，死亡40.5 万例［1］。联合国刚果稳定特派团医学统计数据显示，疟疾的患病率非常高［2］，李志伟［3］等报道2015 年8 月1 日至2018 年5 月31 日，中国驻刚果（金）维和二级医院收治的感染性疾病中，疟疾所占比例最高。尽管中国已获得世卫组织消除疟疾的认证，但疟疾在非洲中部、南亚、东南亚等热带及亚热带地区依然严重，我国参与上述地区的维和人员仍然面临着疟疾的威胁［4-6］，在维和人员中仍有疟疾病例发生［7-9］。

从第二次世界大战以来，疟疾化学预防一直是美国军方卫生系统的优先事项，其化学预防模式随着新药的开发、旧药的更换或临床用药的改变而不断地进行调整。美国军事卫生系统数据库（MDR）记录、分析全球军事和民用医疗机构，药房和医疗服务提供者的医疗保健数据，很多学者基于这些数据对影响美军健康和作战的医疗威胁进行了大量的研究。笔者就对基于美国卫生系统开展的关于疟疾化学预防模式的研究进行回顾，以期为我国制定维和人员健康保护政策提供参考。

1 美军疟疾化学预防模式变化

1.1 概述

美国军方将疟疾列为对健康影响最严重的传染病之一，为应对各种医疗威胁，美军制定了一套详细的部队健康保护政策和程序，大大降低部署期间疟疾的发生风险。最新的一项研究显示，2009-2018 年期间，报告的年度发病数在35～126 例［10］，较之前明显降低，这与美国疟疾化学预防模式不断调整有关。美国军事卫生系统中用于预防疟疾的处方药主要包括：强力霉素（DX）、阿托伐醌-氯胍（AP）、甲氟喹（MQ）、氯喹（CQ）、伯氨喹（PQ）等，不同药物的用量存在明显的变化趋势。

1.2 随部署位置、规模调整预防药物

全球各地主要流行的疟原虫种类不同，各地的药物敏感性及耐药性也不同，美军根据自身军事活动部署调整抗疟药物的一线用药。如撒哈拉沙漠以南的非洲恶性疟对CQ 耐药，对MQ 耐药的恶性疟主要分布在东南亚，对CQ 耐药的间日疟原虫局限在巴布亚新几内亚和印度尼西亚。在上述地区，美军避免使用包含CQ 和MQ 的预防用药方案。2007-2011 年美军在阿富汗活动比较活跃，DX 被选定为阿富汗一线抗疟疾药，之后，随着在阿富汗活动强度减弱，DX使用量也随之减少。

1.3 随健康保护政策变化调整预防药物

美军在2007-2016 年的另一个显著特征是MQ 的使用率下降非常明显。这是因为MQ 会引起神经精神系统的不良反应，如焦虑、抑郁、失眠，以及精神病和偏执狂样反应。因此，在2009 年，美国军方健康保护政策发生了重大转变，规定不再使用MQ 作为一线抗疟疾药物。

1.4 根据耐药性监测调整预防药物

自2012 年，美国疾病控制中心（CDC）每年都采用分子监测方法对包括美国军事人员在内的抗疟药物的耐药性进行监测。监测药物包括乙胺嘧啶、磺胺多辛、AP、MQ、CQ 和青蒿素等。根据其最新发布监测报告显示［11-12］，2016 年几种药物的耐药性分别为乙胺嘧啶（93.0%）、磺胺多辛（70.5%）、CQ（44.7%）、MQ（4.3%）、阿托伐喹和青蒿素均小于1.0%。2017 年的耐药性由高到低分别为乙胺嘧啶（69.4%）、磺胺多辛（33.3%）、MQ（2.7%）、CQ（2.7%）、阿托伐喹（2.7%），在青蒿素样本中未检测到耐药性。 由于乙胺嘧啶和磺胺多辛耐药性较高，CDC 已不建议采用二者作为抗疟药物。

1.5 探索预防新途径

最近，他非诺奎和阿奇霉素等药物也被逐渐用于疟疾的预防和治疗中。研究表明，他非诺奎能够有效且安全地预防红内期恶性疟疾原虫［13］，与氯喹联合口服可使间日疟复发率显著下降［14］。将阿奇霉素添加到用于疟疾化学预防的抗疟药中，尽管不会导致死亡或不因创伤和手术而造成的住院率的降低，但却能降低疾病负担［15］。此外，最新的研究提出通过疟疾疫苗接种联合化学预防来控制疟疾的方式［16］。在非洲萨赫勒和亚萨赫勒区域招募志愿者开展的对照试验表明，与单独化学预防组相比，联合用药组对临床疟疾的保护效果为62.8%，对严重疟疾住院的保护效果为70.5%，对疟疾死亡的保护效果为72.9%。由此可见，疟疾疫苗接种联合化学预防干预措施，可使得非并发症疟疾、严重疟疾和疟疾死亡的发生率大大降低。

2 我国维和人员疟疾防治现状及启示

2.1 我国维和人员疟疾防治的经验

我国维和人员预防疟疾采取整体预防（包括环境整治消杀、教育宣教、安装防蚊设施等）、药物预防和个人防护相结合的方式，其中药物预防方面，复方双氢青蒿素片发挥了理想的疟疾预防作用，不良作用少［17］。

维和人员感染疟疾后，采取切断传播源、防止交叉感染、早诊断早治疗、药物治疗等综合方式迅速控制病情［18］，药物治疗根据患病症状的轻重采取不同药物，轻症患者门诊给予口服双氢青蒿素哌喹片，中重型患者给予青蒿琥酯+双氢青蒿素哌喹片或蒿甲醚+双氢青蒿素哌喹片，均取得令人满意的疗效［19-20］，其中重症疟疾及脑疟患者首选青蒿琥酯联合双氢青蒿素哌喹片方案［20］。

2.2 我国维和人员疟疾防治存在的困境

2.2.1 防疟意识淡薄 随着维和时间推移，官兵的防疟意识逐渐淡薄，疟疾感染可能性增加。官兵对预防用药的重要性认识不足，少数官兵对抗疟疾药物的不良反应有畏惧心理，不愿长期服用。

2.2.2 耐药 WHO 推荐以青蒿素为基础的联合疗法，显著降低了全球疟疾的发病率和死亡率。然而，部分地区疟原虫已对青蒿素产生耐药，沈伟伟等［21］报道1 例蒿甲醚耐药重症恶性疟病例。值得注意的是，目前只要搭配的药物保持有效，以青蒿素为基础的联合疗法仍然高度有效。

2.2.3 新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）疫情 新冠肺炎疫情对防疟工作提出新挑战，疟疾和新冠肺炎均为传染性疾病，有发热相似症状，给医务人员带来挑战。

2.3 构建我国疟疾防治特色模式

学习借鉴国外做法，并充分发挥我国预防疟疾优势，从而构建维和人员疟疾化学预防模式：（1）根据维和人员进入地区季节、疟原虫种类、是否耐药，选择相应有效的抗疟药物。（2）严密监测抗疟药物的临床疗效，尤其注重利用环比生存分析评价法监测青蒿素的耐药性［21］，每2 年对一线疟疾疗法监测1 次，积极研究摸索最佳用药组合和使用方法，达到避免耐药、提升保护效率的目的。（3）加大新的药物研发力度，从开发新的作用位点、改善药代动力学特征入手，以达到减少服药次数、降低不良反应、提高耐药屏障的效果［22］。（4）了解疟疾与新冠肺炎的相互作用，对诊治疟疾和新冠肺炎病例均具有重要意义，同时可为后续维和部队提供有益借鉴。

尽管化学预防对于抗疟具有重要的作用。但化学药物的预防目的在于遏制疟原虫在体内的继续繁殖，不能预防被蚊虫叮咬，难以杜绝疟疾的感染。更重要的是，长期口服抗疟药会导致疟原虫产生抗药性，不利于疟疾的诊断和治疗，加之发生率高的不良作用，对部队战斗力无疑是另外一种形式的损害。因此，采用物理-化学综合的防治措施才能标本兼治，将疟疾感染风险降到最低。通过收集我国维和部队和二级医院防治疟疾的成功经验，除了上述化学预防建议，笔者提出其他几条抗疟建议：（1）早期诊断和治疗疟疾，可以降低疟疾危险性和预防死亡，还可以减少疟疾传播［23］，因此应快速准确诊断疾病，及时进行抗疟治疗。（2）对于外勤人员，预防疟疾最重要的就是防蚊虫，因此使用长效杀虫剂处理过的蚊帐，定期常态化对维和人员营区进行大面积超低容量喷洒拟除虫菊酯类杀虫剂是最有效的预防疟疾的手段［24］，同时定期更换不同的杀虫剂，避免产生耐药性。（3）加强对维和人员开展疟防知识健康宣教，以提高疟防意识，引导其出现疟疾相关症状后及时就医。（4）对维和人员在化学预防的基础上联合疫苗接种，降低疟疾发生率。

尽管中国目前已成功消除了本土传播的疟疾病例，但疟疾防控的脚步仍未停歇。在将中国经验因地制宜推广的同时，应加大对于蚊虫耐药性等问题的研究，推动抗疟药物的创新研发工作。