肌肉骨骼超声对软组织损伤诊断价值的Meta 分析

耿维，陈瑛，刘远，许菡菡

肌肉骨骼超声（musculoskeletal ultrasound，MU），简称肌骨超声，是利用常规超声诊断设备，通过专用高频超声探头(5～18 MHz)对人体肌肉、软组织及骨骼病变等疾病进行诊断的一种方法，因其具有快捷高效、简便易携、安全无创、无需预约、价格实惠等优点［1］，近年来已逐渐成为野战医疗所、社区医院等院前、院内诊断救治的研究热点。疗养院肩负特勤官兵的康养体检重任，在疗养员中，腰肌劳损、跟腱损伤、韧带拉伤等软组织损伤是常见多发病［2］。软组织主要是指皮下组织、肌肉组织、韧带组织、肌腱组织、半月板组织等，急性期未给予有效治疗将可能变成慢性软组织损伤，严重影响部队战斗力。目前，软组织损伤多以核磁检查结合体格检查进行诊断，然而核磁检查成本较高、流程复杂、不能实时监测，因此发展MU 具有诊断实用性。鉴于此，本研究旨在通过Meta 分析系统评价MU 对软组织损伤的诊断价值，为MU 应用于康复治疗、训练伤等临床诊断与治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 根据PICOs 原则制定检索策略，中文检索词为：肌肉骨骼超声/肌骨超声/软组织损伤/软组织/皮下组织/肌肉/韧带/肌腱/半月板；英文检索词为：musculoskeletal ultrasound/MU/ultrasound/soft tissue injury/soft tissue/subcutaneous tissue/muscle/ligament/tendon/meniscus。 检索中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库（VIP）、万方数据库、中国医院知识仓库（CHKD）、PubMed、The Cochrane Library、Elsevier、Embase、Web of science、Scopus 等数据库，所有检索均采用主题词与自由词相组合的方式进行，同时追踪相关综述、系统评价的参考文献，减少遗漏。检索时间限定为2015 年1 月1 日至2020 年1 月1 日，检索语言限定中文和英文。

1.2 文献纳入排除标准 （1）纳入标准：①研究目标为评价MU 对软组织损伤的诊断价值；②研究对象年龄＞18 岁；③试验组为采用MU 诊断软组织损伤，对照组为采用手术或病理检验诊断软组织损伤；④研究类型为前瞻性观察性研究或随机对照试验；⑤中文文献限定为发表于核心期刊；⑥能直接或间接获得真阳性值、假阳性值、真阴性值和假阴性值。（2）排除标准：①文献类型为综述、系统评价、个案、专家论述、会议摘要、动物实验及重复发表文献；②无法获得全文，或无法从原文中、作者处提取可用数据；③无明确“金标准”或病例组患者未经“金标准”证实的文献；④文献中未明确记录敏感性、变异性、准确性等结果的；⑤同一数据重复报道。

1.3 纳入文献质量评估 由2 位评价者独立筛选文献、提取资料及交叉核对，如有分歧，由第3 名评价者仲裁，并讨论解决。先阅读题目及摘要，筛选相关文献阅读全文，结合纳入排除标准，确定纳入文献。采用预先指定的统一表格提取文献信息，提取内容包括：（1）一般信息，文献编号、题目、年份、作者等；（2）患者信息，样本量、性别、平均年龄、软组织损伤类型、采用的对照“金标准”、研究类型、使用仪器、探头频率等；（3）文献研究结果，真阳性、假阳性、假阴性、真阴性、灵敏度、特异度、准确度等。对所纳入的文献采用QUADAS 工具进行质量评估，由2 名评价者对照文献按照“是”、“否”及“不清楚”进行质量评价，如有分歧，与第3 名评价者协商解决。当QUADAS 评价条目均为“是”时判定为A级；当≥1 条的QUADAS 评价条目为“不清楚”时，判定为B 级；当≥1 条的QUADAS 评价条目为“否”时，判定为C 级。

1.4 统计学处理 使用STATA 14.0 统计软件进行诊断性试验数据统计分析。绘制森林图判断纳入研究的对象是否存在异质性，绘制汇总sROC 曲线，分析肌骨超声对软组织损伤的诊断价值，通过Q检验及I2值分析纳入文献的异质性，当I2＞50% 时，采用随机效应模型分析纳入文献的合并敏感性和合并特异性，否则采用固定效应模型。通过亚组分析纳入文献样本量、金标准对诊断性能异质性的影响。绘制漏斗图分析文献是否存在发表偏倚。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索过程及结果 通过文献检索与筛选，最终纳入12 篇文献进入Meta 分析，共1 410 例应用MU 诊断软组织损伤患者。其中8 篇中文文献、4 篇英文文献，8 篇文献质量评价为B 级，4 篇文献质量评价为A 级。文献检索过程及结果见图1。

图1 文献检索过程及结果

2.2 纳入文献基本特征。纳入文献均为前瞻性研究，见表1。

表1 纳入研究的基本特征表

2.3 Meta 分析结果 MU 诊断软组织损伤的敏感性Q值为91.41，P＜0.05，说明纳入研究间的异质性有统计学意义，I2值为87.97，说明异质性占比较大；MU 诊断软组织损伤的特异性Q值为17.05，P＞0.05，I2＜50%，说明研究间异质性无统计学意义，见图2。合并敏感性0.89(95%CI:0.82～0.93)，合并特异性0.88(95%CI:0.82～0.92)，合并阳性似然比7.3（95%CI:4.6～11.7），合并阴性似然比0.13（95%CI:0.08～0.21），合并诊断比值比58（95%CI:24～141）。sROC 曲线下面积（AUG）大小为0.94(95%CI:0.92～0.96)，见图3。

图2 肌骨超声诊断软组织损伤的森林图

图3 肌骨超声诊断软组织损伤的sROC 曲线图

2.4 发表偏倚分析 图4 漏斗图结果显示，不对称检验结果P＞0.05，说明纳入文献未见发表偏倚（P=0.59）。

图4 肌骨超声诊断软组织损伤的漏斗图

2.5 亚组分析 纳入文献研究选择的诊断金标准是影响文献异质性的原因，核磁共振（MRI）作为金标准时MU 的敏感性为0.92（95%CI:0.86～0.99）、特异性为0.90（95%CI:0.84～0.97）均高于手术病例诊断金标准（P＜0.05）。见表2。MU 诊断软组织损伤的Meta 回归图见图5。

图5 肌骨超声诊断软组织损伤的Meta 回归图

表2 亚组分析结果

3 讨论

超声自诞生之日起就被称为“未来的听诊器”，其便携快捷、准确有效，如听诊器一样，让临床医生更加科学客观地进行临床诊断。临床上多通过专科体格检查初步诊断软组织损伤，容易发生误诊漏诊。CT、MRI 虽然对观察肌肉、肌腱等软组织解剖结构和损伤程度有明确优势［15-16］，但由于其不能实时动态检查、价格昂贵、检查不便、部分身体内置有金属物品的患者不能接受检查等因素，限制了其在软组织损伤诊断中的应用［1］。本Meta 分析结果显示“诊断金标准”是影响文献异质性的原因，MRI 作为金标准时，MU 的敏感性与特异性明显高于手术病例诊断金标准，恰好证明手术病理诊断是现今最精准的诊断方法，而MRI 等影像学检查方法可以作为在无创条件下的诊断金标准。MU 相对MRI 等检查手段更节约时间、人力、空间等，更适用于社区等医疗机构，亦可适用于未来院前急救、战场救援以及灾难救援等的现场诊断，辅助快速有效地评估伤病情，维系生命健康。本研究共纳入12 篇关于MU 对软组织损伤诊断效果研究的中英文献，共1 410 例病例，结果显示MU 对软组织损伤诊断价值高，以诊断金标准为衡量手段MU 合并敏感度为0.89，合并特异性0.88，合并阳性似然比7.3，合并阴性似然比0.13，认为可满足软组织损伤鉴别诊断与治疗需要。同样，有研究［17］显示，超声是帮助临床医生确定小腿损伤的具体原因、评估损伤严重程度和监测愈合过程的有用工具。MU 还是一种高效的筛查软组织肿瘤工具，对于良恶性肿瘤的鉴别诊断正确率较高。MU 成像也可以有效、可靠地评估足部软组织，识别易损伤和软组织破裂的高风险人群，更好地预防并避免糖尿病足或截肢的发生［18］。同样，MU 对于骶尾压力性损伤的监测预防与诊断治疗也有重要意义。总之，MU 对软组织损伤、软组织病变等的监测与诊断均有重要作用。

在军事训练中，软组织损伤是常见高发疾病，如亚丁湾护航任务中发生的训练伤［19］，主要损伤的软组织有半月板、肌腱、肌肉以及韧带等，极地科考船乘船队员的伤病情况显示软组织损伤同样占据第一位［20］。近年来，随着训练力度的增加，软组织受损情况有逐渐升高的趋势，如何促进软组织训练伤的快速恢复也是现今研究热点。文献回顾发现已有研究验证了MU 在脑卒中偏瘫患者软组织康复训练中的应用效果［21］，偏瘫患者多表现为肌肉无力、痉挛、协调性差等运动功能障碍，更因长期肌肉废用，进一步影响和降低各种运动功能，如转移、站起、行走等，严重破坏患者的正常生活以及身体健康。而MU 的应用，能够实时监测肌肉萎缩程度，有针对性地制定康复运动方案，有目的地训练萎缩肌肉，缩短患者康复周期，改善脑卒中患者生活质量。然而，目前尚未发现MU 在军事训练伤、运动伤方向的临床试验研究，考虑到超声可用于创伤后肌肉状况的临床评估，如肌筋膜撕裂和肌内血肿，也可以检测肌肉的脂肪萎缩和纤维化。应用MU 可极大地提高精确治疗病灶部位的准确率，超声引导的肌肉介入性治疗能够治疗急性肌肉撕裂，使军事官兵、运动员重返运动花费的时间减少、疼痛缓解的程度更高。因此建议尝试将MU 应用于训练伤、运动伤的诊断与治疗中，以促进军事训练伤精准治疗，促进战斗力快速恢复。

疗养单位肩负着保障特勤官兵身心健康的重任。特勤官兵因岗位特殊，训练任务重，高发腰肌劳损等慢性软组织损伤疾病，因此，将MU 逐步应用于特勤疗养官兵的康复治疗、运动损伤的临床诊断与治疗、改善特勤官兵身体状况、针对性的康复疗养、增加疗养员工作满意度等方面具有重要意义。MU 的应用高度依赖操作者的技术熟练程度，要求操作者对解剖学、成像伪像、解剖学变异和超声技术有广泛的了解，不熟练的操作人员将增加重复测量和诊断错误的可能性。有研究显示，使用肌内效贴布能清晰地在体表进行肩部重要结构的解剖定位，简明易懂，帮助新学者理解肩部解剖，极大地提高了学习MU 的效率［22］。目前对于超声操作者的经验和培训的研究较少，因此，建议相关领域专家、教育家等积极探索钻研MU 的使用经验与培训方式，拓宽MU 仪器的应用人群，更好地发挥MU 的临床价值，做到实时评估、高效康复。

综上所述，本研究Meta 分析结果证实MU 对软组织损伤的诊断价值较高，为MU 应用于康复治疗、训练伤的临床诊断与治疗提供了有力依据。但是，本研究也存有部分局限：作为诊断性试验Meta 分析，虽研究结果显示未发现各研究间存在偏倚，但考虑到文献纳入不足、超声技师技术水平的差异、各研究者使用的超声仪器性能及探头频率差异等因素，今后可进一步统一MU 试验标准，扩大样本量，在各医院MU 培训基地展开试验，以更全面地证明MU 的诊断价值。