“和谐使命-2018”医疗任务中病理诊断工作面临的问题及思考

李维卿，李一明，向导，毛志国，张正委，李晓光，夏春燕，马小梅，陈军，朱维建，祝峙

2018 年6 月28 日至2019 年1 月18 日，我国海军“和平方舟”号医院船执行“和谐使命-2018”海外医疗服务任务，共历时205 d，总航程达31 800 海里，医疗服务南太平洋4 个国家(巴布亚新几内亚、瓦努阿图、汤加、斐济)和加勒比海6 个国家（厄瓜多尔、委内瑞拉、多米尼加、格林纳达、多米尼克、安提瓜和巴布达）共10 个国家，并参加了智利海军建立200 周年的庆祝活动。本次任务是“和平方舟”号医院船服役10 年以来航行时间最长、到访国家最多的一次，且全程医疗工作由海军军医大学保障［1-2］。其间为当地民众和华人华侨开展手术288 例，送检病理168 例。笔者作为医院船的病理医师全程参与了此次任务，现就任务期间的病理诊断情况和工作流程中存在的各类问题进行分析，以期为今后执行类似任务提供参考。

1 病理诊断情况及病理室工作环境和流程

1.1 病理诊断情况

1.1.1 病理室设备及人员组成 病理室设备包括1 台冰冻切片机(日本产Thermo HM351 型)和1 台显微镜(奥林巴斯BX41 型)，使用的试剂主要包括OCT 冰冻切片包埋剂、福尔马林、二甲苯、酒精、苏木素染色液及伊红染色液。本次任务的病理工作由1 名医师及1 名技术人员完成，主要承担了标本取材、病理诊断及冰冻切片制作和染色工作。

1.1.2 病理标本处理方法 送检标本经病理登记编号后，按病理规范化操作进行简单描述及取材，并根据不同的组织类型设定冷冻箱及冷冻头温度，如脂肪的冷冻温度设为-40℃，其余标本均为-20℃。每个冷冻块组织切2 张玻璃片行常规HE 染色。送检标本经显微镜检测观察后及时完成中英文病理报告。

1.1.3 送检病理诊断结果 共完成288 例手术，其中病理送检168 例，送检率为58.33%。病理诊断类型以皮肤和浅表肿物为主，包括皮下肿物、皮肤附属器肿瘤等，见表1。相较于历届“和谐使命”任务［3-4］，本次任务中病理送检率较高，病理类型以脂肪瘤、皮脂腺囊肿、表皮样囊肿等为主，另外，还包括软组织肿瘤、淋巴造血系统肿瘤。大多数为良性病变，其中确诊恶性肿瘤3 例（基底细胞癌2 例，鼻咽部非角化型癌1 例）；癌前病变1 例（咽部鳞状上皮乳头状瘤伴白斑），疑似恶性肿瘤1 例（小圆细胞恶性肿瘤，淋巴瘤待确诊）；远程会诊1 例（乳腺湿疹样癌待确诊，不包括在168 例送检标本中）。本次任务中发现多例耳部瘢痕疙瘩，原因在于南美国家有打耳洞的习俗；在无癌之国——斐济，发现口咽部癌前病变。值得注意的是，还确诊神经鞘瘤1 例，这是此次“和谐使命”任务中确诊的神经源性肿瘤。

表1 “和谐使命-2018”医疗服务期间病理诊断类型分布（n=168）

1.1.4 送检病理情况分析 本次任务中送检病理数量多，既有客观原因，如任务时间长，服务国家多；也有主观原因，即本次任务中外科医疗资源配置的提升、诊疗病种的丰富性，以及外科手术医生对病理诊断的重视程度。此外，在加勒比海地区个别国家，由于医疗水平较此前任务地区更为先进，当地政府及医疗机构要求交接病理标本及诊断结果，便于其后期跟踪治疗。

此次远程会诊的1 例疑似乳腺湿疹样癌（上海市临床病理读片会根据患者肿物的外形及临床表现给出结论），因当地宗教信仰问题未能取得明确的病理诊断结果，希望在后期工作中再遇到此类事件时亟需得到解决。

1.2 病理室工作环境现状及工作流程中存在的问题

“和平方舟”号医院船病理室处在一个密闭的环境中，缺少相应的通风及净化系统，而且操作中所涉及的试剂包含苏木素、伊红、二甲苯等，其中二甲苯是致癌物质，且极易挥发，对病理操作人员及诊断人员的健康造成危害。

病理室中的各类器械及各种染色试剂等均散乱放置，在医院船航行期间，如遇大风浪则无法固定，极易造成损耗，且极其不安全。病理室仅有一个洗手池，在染色过程中切片冲洗及病理医师的洗手消毒均使用同一个水池，易污染标本。

2 改进措施

2.1 建议增加病理数字图像采集系统［5］

此次任务中，病理工作仅由一名病理医师完成，缺乏病理3 级诊断、会诊和讨论制度。随着网络技术的快速发展以及病理图像采集系统的日益更新，在此后的任务中可通过网络传输进行远程会诊，以弥补医院船上病理专科在3 级检诊和会诊制度上的不足。

2.2 建议增加细胞学诊断

如再次遇到因宗教信仰患者无法完成有创手术、无法获得病理结果以指导治疗的情况下，可使用微创或者无创手段取得细胞学诊断，便于为患者提供可靠的治疗依据。同时，细胞学诊断也有助于进一步辅助开展妇科诊疗服务。

2.3 建议装配医院船病理冰冻片染色集成架

将酒精灯和染色盒放置在染色集成架上的相应槽孔内，通过连接件将染色集成架固定在操作台上，当医院船在海上遇到风浪时，可以有效避免试剂跌落、倾翻；同时将染色盒设置成内外两层，内层底部设置过滤网，在过滤网上铺设过滤纸，通过内层盒体过滤掉染色试剂中的杂质，使得纯化后的染色试剂进入外层盒体。内层盒体更换滤纸后，直接插入外层盒体内可再次使用，从而使得试剂可以反复利用。这对于海上物资补给困难的医院船，不仅可提高资源利用率，还有利于保护海洋环境。染色盒的外层盒体上设有盖板，能够防止有毒试剂挥发，保护医护人员的身体健康。见图1。

图1 染色集成架

2.4 建议改进医院船病理操作台

在操作台的台面上开设若干个独立的槽体，将取材板、器械盒、晾片板、封片板以及染色集成架均集成固定在相应的槽体内，避免各工具随船只晃动跌落造成药品和试剂损耗或污染；将取材板放置槽及晾片板放置槽与水池连通，使得台面上有多个独立水槽，便于切片清洗、晾晒及操作者洗手相互分开，避免交叉污染。此外，操作台还应安装排风装置，排风口应嵌入在操作台面远离操作者的一侧，以最大限度地保持通风，改善密闭空间的空气质量。见图2。

图2 病理操作台