居民对医养结合养老服务参与意愿的Meta分析

张玉杰，尹文强*，闫语，孙艳，李翠玉，张田田，孟翠香，胡金伟，陈钟鸣

随着我国老龄化程度的逐渐加深，老年人的生活自理能力和长期照料问题日益突出，对卫生服务的需求也随之增加[1]。医养结合是一种适应时代养老事业发展的全新服务模式，目前主要有整合照料、联合运营、支撑辐射三种模式[2]。医养结合主要涉及医疗和养老两个方面，“医”包括门诊服务、日常体检、专家咨询、康复理疗等，“养”包括起居照料、精神慰藉、娱乐活动等[3]，其将医疗和养老资源相结合，可满足高龄、空巢、患病老年人的医疗与养老模式需求，有利于提高老年人生活质量，减轻家庭负担，是未来养老服务的发展趋势[4-6]。近年来有部分研究关注到居民参与医养结合养老模式的意愿，但由于抽样方法、样本量等方面存在差异，相关研究得出的调查意愿水平差异较大。为全面评估我国居民参与医养结合养老模式的意愿水平，本研究采用Meta分析的方法，对居民参与医养结合养老模式的意愿率进行系统评价，以期为制定和推进医养结合相关政策提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 2020年12月，计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普数据库、PubMed、Web of Science、EmBase数据库，收集居民参与医养结合养老模式意愿率相关文献，以主题、篇名或关键词为检索项，采用模糊检索，检索时限为从建库至2020年12月。英文检索词包括“treatment-care combination、medical-nursing combination、medication and elderly care、comprehensive care、integrated care、sociomedical care、continuity of patient care、intermediate care、collaborative care、willingness、intention”。中文检索词包括“医养结合、医养融合、医养护结合、养老模式、意愿、意向”。以中国知网为例，其具体检索策略为：#1 医养结合OR医养融合 OR 医养护结合 OR 养老模式；#2 意愿 OR意向；#3 #1 AND #2。同时采取文献追溯法，查找补充相关文献。

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）国内外公开发表的有关居民参与医养结合养老模式意愿率的文献；（2）研究对象为中国各地区居民；（3）文献中可准确提取居民参与医养结合养老模式意愿率或根据文中数据通过间接换算可得到上述数据。排除标准：（1）综述和会议摘要类文献；（2）重复发表或数据来源于同一研究的文献；（3）研究内容主要针对单一医养结合模式，如社区居家医养结合养老服务模式。

1.3 文献筛选与信息提取 2名研究者独立筛选文献并提取数据信息，如遇分歧，咨询第三方协助判断，以达成一致意见。阅读文献的题目和摘要进行初步筛选，阅读文献全文并根据纳入和排除标准进行二次筛选。摘录信息包括：文献第一作者、调查时间、调查地区、抽样方法、样本量、意愿率等。若文献无具体参与意愿率，则认为意愿率的计算方式为：参与意愿率=有参与意愿人数/样本总人数×100%。

1.4 文献质量评价 文献质量评价借助澳大利亚乔安娜布里格斯研究所（JBI）循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[7]，该评价标准包括10个条目。根据条目的符合程度评分：0分为不符合要求，1分为提到但未详细描述，2分为详细、全面描述。一般得分大于总分的70%可认为偏倚风险较低。文献质量评价由两名研究者“背靠背”独立完成，对于存在争议的文献，咨询第三方协助判断，以达成一致意见。

1.5 统计学方法 将纳入文献的信息输入计算机建立数据库，对数据进行方差齐性检验[8]，并运用Stata 12.0和RevMan 5.3软件进行Meta分析。采用I2检验纳入研究异质性，异质性检验中I2＜50%采用固定效应模型进行分析，I2＞50%采用随机效应模型进行分析；若经过异质性检验，发现各研究之间存在异质性，采用亚组分析、敏感性分析进一步分析异质性来源；借助Egger's检验和Begg's检验进行发表性偏倚检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据检索策略共检索到相关文献5 327篇，经剔除重复文献、阅读文题和摘要进行初筛、全文筛选后，最终纳入20篇文献。文献的筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 纳入文献基本情况及质量评价结果 纳入的20篇文献[9-28]调查时间为2015—2020年，调查地区以东部地区为主，抽样方法以随机抽样为主。纳入研究的有效样本量为14 089，其中4 268例居民有医养结合养老服务参与意愿。纳入文献的JBI评分为14～18分，得分均≥总分的70%，纳入研究的文献质量较高。具体结果见表1～2。

表1 纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of included studies

表2 纳入研究偏倚风险评价结果（分）Table 2 Results of bias risk assessment of included studies

2.3 Meta分析结果

2.3.1 居民对医养结合养老模式的参与意愿 对纳入的20篇研究进行异质性检验，结果显示I2=98.9%（P＜0.01），故选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，我国居民参与医养结合养老模式的意愿率为40.5%〔95%CI（33.3%，47.7%）〕，见图2。

图2 居民对医养结合养老模式参与意愿的森林图Figure 2 Forest plot of the willingness of Chinese elderly residents to use integrated medical and nursing care

2.3.2 亚组分析 异质性检验结果显示，年龄、子女数量、月收入、患病情况各因素相关文献异质性较强，选择随机效应模型进行合并；性别、学历、婚姻状态、是否独居、知晓度各因素相关文献同质性较强，选择固定效应模型进行合并。亚组分析结果显示，学历、子女数量、婚姻状态、是否独居、患病情况、知晓度是居民医养结合养老服务参与意愿的影响因素（P＜0.05），高中及以上学历、子女数量≤1个、非在婚、独居、患病、知晓医养结合养老模式的居民参与医养结合养老模式意愿相对更强，见表3。

表3 居民对医养结合养老模式参与意愿的亚组分析Table 3 Subgroup analysis of the willingness of Chinese elderly residents to use integrated medical and nursing care

2.3.3 敏感性分析 通过改变分析模型发现，各分组变量两种分析模型的OR值及95%CI结果较为接近。通过对纳入研究的单个研究逐一剔除后发现，最多比剔除前提高1.5个百分点，得到的结果与总合并值无明显差异，说明本研究敏感性较低，结果较为稳定，见表4、图3。

表4 纳入研究的敏感性分析〔OR（95%CI）〕Table 4 Sensitivity analysis of the included studies

图3 纳入研究的敏感性分析Figure 3 Sensitivity analysis of the included studies

2.3.4 发表性偏倚 采用Egger's检验和Begg's检验评价发表性偏倚，P＞0.05时提示没有明显的发表偏倚，反之则存在发表性偏倚。Egger's检验（P=0.520）和Begg's检验（P=0.230）均提示存在发表性偏倚的可能性较小。

3 讨论

3.1 居民医养结合养老服务参与意愿现状 本研究结果显示，我国居民医养结合养老模式的参与意愿率为40.5%〔（95%CI（33.3%，47.7%）〕，居民医养结合养老模式的参与意愿整体偏低。随着经济社会的发展和国家对医养结合养老服务的大力倡导及政策推进，居民的传统养老观念开始发生转变，部分居民逐渐意识到医养结合养老模式的优势，有意愿选择医养结合养老服务。但就整体来看，目前居民医养结合养老模式的参与意愿处于偏低水平，这可能与居民对医养结合养老模式的知晓率及认知程度偏低[10，12，16-17，19-20]、传统养老观念的影响等紧密相关。

对此，要加强医养结合养老服务的宣传力度，提高居民对医养结合养老服务的知晓及认知程度。要充分发挥医养结合养老机构和社区宣传教育的主阵地作用，医养结合养老机构可通过开展知识讲座、在官方网站及微信公众平台制作和投放相关宣教视频等多种形式开展医养结合养老服务的宣传普及活动，让居民意识到医养结合的优势，更多地调动居民的潜在需求。社区可以向居民发放宣传手册，在社区宣传栏内介绍医养结合养老机构消费标准等相关知识，且可以不定期带领居民参观社区医护设施和体验医疗养老服务[29]，提高居民对医养结合养老服务的了解程度，提升居民对医养结合养老机构的好感度，引导居民逐渐转变传统的养老观念。在宣传内容的具体安排上，宜详略分明，针对居民关心的收费标准、服务质量、内外环境、硬件设施等问题展开详细介绍，致力于打消居民对医养结合养老模式的疑惑和顾虑，以提升居民的参与意愿[12]。

3.2 居民医养结合养老服务参与意愿的影响因素 亚组分析结果显示，学历、子女数量、婚姻状态、居住状态、患病情况、知晓度是居民医养结合养老服务参与意愿的影响因素。（1）患病情况方面，慢性病患者医养结合养老服务参与意愿相对更强，原因可能为：慢性病患者对医疗服务有更高的需求，且随着年龄的增加，其自理能力逐渐下降，而医养结合养老服务可同时满足慢性病患者的医疗和照护服务需求。（2）居住状态和婚姻状态方面，传统的家庭养老模式可能难以满足独居居民和非在婚居民的生活照护需求，且相对非独居者和在婚居民而言，独居居民和非在婚居民缺少配偶及家属的精神慰藉，孤独感可能更强，可能使得医养结合养老服务的参与意愿更强。（3）学历方面，文化程度越高的居民医养结合养老服务的参与意愿越强。文化程度较高的居民，自身健康素养水平相对更高，更容易摆脱传统的养老观念；且相对而言更容易及时、准确地获取养老相关信息，可能对于医养结合养老模式的关注程度更高，更愿意接受新型的养老模式。（4）知晓度方面，听说过医养结合养老模式的居民参与意愿更强，原因可能在于该部分居民对于医养结合养老服务的了解程度相对更高，更能够意识到其优势所在，使得参与意愿相对更强。（5）子女数量方面，子女数量≤1个的居民的参与意愿相对更强，可能是由于实施照顾义务的家庭成员较少，家庭养老功能弱化，无法满足其生活和心理需求。反之，子女数相对较多的居民，其家庭养老资源丰富，家庭养老有所保障，对医养结合养老模式的参与意愿较低[30]。

关于医养结合养老模式的宣传工作，不同的目标人群应有不同的工作侧重点，要在覆盖全局的基础上，加强文化程度较低、健康老年人群等重点人群的宣传工作。同时，应积极建立多元化的医养结合养老机构，且不断丰富医养结合的服务内涵。目前我国居民收入结构逐步趋于多元和优化，消费结构转型升级初现端倪，消费行为正在逐步由生存型向休闲型转变，对于多元化的医疗和护理等服务的需求日益增加，要根据居民的不同需求建立多样化的医养结合养老服务机构，如根据生活自理能力、经济支付能力、医疗护理服务质量等建立不同需求的医养结合养老机构，尽可能满足居民的不同医养结合养老需求。其次，医养结合养老机构要在提供医疗服务和生活照料服务的基础上，积极优化精神慰藉、康复疗养等一系列专业服务，丰富医养结合养老服务内容，以自身服务优势吸引更多居民的关注，提升居民医养结合养老服务参与意愿。

3.3 研究局限性 本研究的局限性在于：（1）本研究仅纳入公开发表的中文文献，且多为非省级的地方性调查，资料的全面性受到一定限制，异质性较大，未来需要更高级别的调查研究对本研究结果进行验证；（2）本研究纳入的文献多为问卷调查，调查对象的主观因素对结果的影响较大；（3）亚组分析中各分组因素纳入的文献只有3～9篇，对分析结果存在一定影响，未来需要更多针对居民医养结合养老服务参与意愿影响因素的研究对本研究结果予以验证。本研究通过Meta分析扩大样本量和合并相关数据，较为客观、真实地对居民医养结合养老服务参与意愿率进行了系统评价，并对其影响因素进行了分析，尽管存在上述局限性，但本研究结果依然可为医养结合政策的制订与推进提供理论参考。

作者贡献：张玉杰提出研究思路、设计研究方案；张玉杰、闫语、孙艳共同负责数据收集与整理；张玉杰、李翠玉、张田田、孟翠香共同负责统计分析与结果分析；张玉杰撰写论文，并负责论文修订；尹文强、胡金伟、陈钟鸣进行文章质量控制及审校，对文章负责。

本文无利益冲突。