自拟凉血化瘀膏治疗胫骨结节骨骺炎的临床观察

焦 燕,丰 雪,巩伟玲

（山东省青州市中医院,山东 潍坊 262500）

胫骨结节骨骺炎主要表现为胫骨结节肿大、疼痛,好发于11～15岁青少年,男性发病率高于女性[1]。西医以改善饮食习惯、控制体质量、调整运动方式为基础治疗方法,发作时采用支具膝关节制动,病情严重者可联合非甾体抗炎药物口服、糖皮质激素封闭治疗。由于胫骨结节骨骺炎患者皆为学龄儿童,支具膝关节制动影响其就学,故难以实施;非甾体抗炎药物口服存在胃肠道反应及肝功能损伤等不良反应,糖皮质激素封闭则易诱发骨坏死,治疗依从性较差。针对学龄儿童这一特殊群体,临床亟须制订高效、简单、安全的治疗方案。中医外治法治疗运动系统疾患效果满意[2],其治疗方法简单、安全,有些项目甚至可居家自行操作。本研究采用自拟凉血化瘀膏治疗胫骨结节骨骺炎,取得较好的疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2019年5月至2020年11月在青州市中医院门诊治疗的胫骨结节骨骺炎患者92例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组46例。对照组男32例,女14例;年龄10～17岁,平均（12.22±1.63）岁;病程4～12个月,平均（5.81±0.71）个月;体质量指数（BMI）为16.4～23.1 kg/m2,平均（20.19±2.13）kg/m2;发病部位:单侧17例,双侧29例。观察组男30例,女16例;年龄10～17岁,平均（12.14±1.67）岁;病程3～12个月,平均（5.72±0.69）个月;BMI为16.0～23.7 kg/m2,平均（19.84±2.23）kg/m2;发病部位:单侧15例,双侧31例。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号:2019-05-01）。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中胫骨结节骨骺炎的诊断标准制定[3]。①多见于胫骨结节骨骺未闭合且多动的青少年,男性多于女性。②多双侧发病,大部分患者有外伤或剧烈运动史。③胫骨结节疼痛,剧烈运动后疼痛加重。④胫骨结节肿大、压痛,抗阻伸膝试验阳性。⑤X线片、CT显示:胫骨结节骨骺骨质致密,外形不规则,甚至碎裂。⑥符合瘀热入络型证候的分类标准,症见胫骨结节处肿胀凸起,红肿灼热,活动后痛剧,舌暗红,苔薄黄,脉数[3]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄≤18岁;疼痛较重,视觉模拟评分法（VAS）评分≥6分;2周内未采用其他口服药物及外治法治疗者;未同时参与其他疾病临床研究者;患者及监护人知情同意并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准 3个月内曾进行膝关节内注射治疗,或有膝关节手术史者;下肢骨折、膝关节周围韧带及肌肉受损及膝关节内感染、结核者;对本研究所用药物存在禁忌证者;有皮肤病者;依从性差,不能按要求完成全疗程治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 采用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（北京诺华制药有限公司,国药准字H19990291,20 g∶0.2 g）外涂治疗,以胫骨结节为中心涂抹乳胶剂,面积覆盖整个肿痛部位,厚度2 mm,每日清晨起床后、夜晚临睡前各涂抹1次,每次保留30 min。2周为1个疗程。

2.2 观察组 患者每日清晨涂抹双氯芬酸二乙胺乳胶剂（方法同对照组）,夜晚临睡前采用外敷自拟凉血化瘀膏治疗。具体方法如下:大黄、黄柏、莪术、三棱各等份,研末后过120目筛备用,治疗时取20 g药粉并加入双氯芬酸二乙胺乳胶剂10 g调为膏剂,涂抹患处后用脱敏敷贴覆盖,第2日清晨清除。治疗过程中患者膝前区皮肤如出现瘙痒、皮疹等,应外涂醋酸氟轻松乳膏（天津太平洋制药有限公司,国药准字H12020838,10 g∶2.5 mg）,严重者终止外敷治疗。每晚治疗1次。2周为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①VAS评分。分值0～10分,0分为无疼痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛,分值越高表明疼痛程度越重[4]。②简明健康调查量表（SF-36）评分。该量表总分为100分,分值越高表明整体健康状态及日常生活活动能力越好[5]。③安全性指标。检测两组患者治疗过程中肝肾功能情况,以及患者膝前区皮肤是否出现瘙痒、皮疹等。

3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中相关标准制定[3]。治愈:膝前区疼痛、肿胀消失（VAS评分为0分）,正常体育活动后无复发;好转:膝前区疼痛、肿胀明显减轻（VAS评分≤2分）,体育活动后偶有复发;未愈:膝前区疼痛仍重（VAS评分＞2分）,无法参与体育活动。总有效率＝（治愈＋好转）例数/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示,采用t检验;计数资料以例（%）表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

（1）临床疗效比较 观察组总有效率为97.83%（45/46）,高于对照组的82.61%（38/46）,差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组胫骨结节骨骺炎患者临床疗效比较

（2）VAS、SF-36评分比较 治疗前,两组患者VAS、SF-36评分比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后,两组患者VAS评分均低于治疗前,且观察组低于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）;两组患者SF-36评分高于治疗前,且观察组高于对照组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组胫骨结节骨骺炎患者治疗前后视觉模拟评分法、简明健康调查量表评分比较（分,±s）

表2 两组胫骨结节骨骺炎患者治疗前后视觉模拟评分法、简明健康调查量表评分比较（分,±s）

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。

组别 例数 时间 视觉模拟评分法评分 简明健康调查量表评分观察组 46 治疗前 6.89±1.65 48.52±5.69治疗后 1.55±0.43△▲ 84.60±7.24△▲对照组 46 治疗前 7.05±1.61 49.21±5.72治疗后 2.72±0.83△ 70.87±6.57△

（3）安全性指标比较 两组患者治疗过程中肝肾功能均未见异常,膝前区皮肤未见瘙痒、皮疹等。

4 讨论

胫骨结节骨骺愈合前,骨骺与胫骨靠骺板连接,由于骺板的阻挡,周围组织缺少丰富的毛细血管网,且抗拉力差,而股四头肌发育良好、收缩力大,加之青少年运动量大,与胫骨连接薄弱的胫骨结节骨骺在髌韧带过度牵拉下易碎裂、缺血、缺氧,导致局部疼痛、肿胀等症状[6-7]。该病具有自限性,17～18岁胫骨结节骨骺与胫骨近端愈合后,大部分患者症状缓解[8]。然而,部分患者骨骺与胫骨愈合后膝前区仍持续疼痛,甚至继发髌骨高位、膝关节过伸等,最终采取手术治疗[9]。因此,积极治疗胫骨结节骨骺炎不仅能减轻患者的临床症状,改善生活质量,还可以减少并发症,降低手术率。该病主要发生于学龄儿童,在减轻疼痛、改善功能的同时,简化治疗、缩短疗程为治疗的关键[10]。中医外治法因具有操作简单、安全、高效的特点,故成为治疗胫骨结节骨骺炎的疗法之一。

胫骨结节骨骺炎归属中医“伤筋”“骨蚀”等范畴。“诸筋者,皆属于节”,胫骨结节位于膝关节旁筋骨交汇之处,小儿肝肾未实,形气未充,骨骺与骨干连接脆弱,而股四头肌、髌韧带等“筋”的发育相对成熟,当膝关节跌仆闪挫或过度活动时,“筋”的强力牵拉容易引发骨骺损伤,导致气血凝滞,气滞为肿,血瘀为痛。小儿为纯阳之体,易于化热,故临床多发为热盛血凝之证。本研究所用自拟凉血化瘀膏中莪术、三棱味辛、苦,归肝、脾经,具有行气破血、消积止痛之功,其中三棱专于破血,莪术专于行气,因两者性味、归经、功效相似,临床常作为对药相须为用。大黄、黄柏性寒,味苦,可清热凉血,攻积泻下,通经逐瘀。诸药配合,共奏清热凉血、破瘀止痛之功。现代药理研究表明,三棱、莪术可通过多种途径改善血循环,调节脂代谢和炎性反应[11],具有抗血小板聚集、抗癌、抗氧化、抗病毒、抑菌等作用[12];大黄具有降低血脂、抗血栓、抗过敏、抗衰老、抗癌、抗氧化活性、清除自由基、抑制细胞凋亡的作用[13-14];黄柏具有抗菌、抗炎、抗氧化活性、清除自由基、降血脂、降血压、抗癌、调节免疫等作用[15-16]。双氯芬酸二乙胺乳胶剂具有抑制前列腺素合成的作用,是国际骨关节炎研究协会优先推荐的治疗骨关节炎的外用非甾体抗炎药[17],既有消炎镇痛的作用,又可作为赋形剂调制药膏,其所含的促渗剂还能促进中药有效成分的吸收[18]。

中医外治法是中医治疗体系的重要组成部分,其与内治法遵循相同的理论依据,采用相似的药物,不同的仅为“法”[19],正是“法”的不同,避免了药物对消化系统的刺激及对肝肾功能的损伤,并使药物直达病所,提高单位药物的生物利用率[20]。加之本研究采取的软膏外涂方法操作简单,适宜居家自行操作。

本研究结果表明,治疗后两组患者VAS、SF-36评分均较治疗前明显改善,且观察组改善程度优于对照组（P＜0.05）;观察组总有效率高于对照组,差异具有统计学意义（P＜0.05）,提示自拟凉血化瘀膏治疗胫骨结节骨骺炎疗效显著,可缓解患者的疼痛症状,改善其生活质量。

综上所述,自拟凉血化瘀膏治疗胫骨结节骨骺炎疗效肯定,且操作方便、安全,家长可居家自行操作,适合学龄儿童使用。本研究缺少客观指标的支持,今后应加强基础研究,提高研究结论的可信度,并优化药物组成,以提高临床疗效。