基于数据挖掘针灸治疗活动期溃疡性结肠炎选穴规律分析※

龚砚砚,刘亚军

（1.南京中医药大学,江苏 南京 210023;2.江苏省中医院,江苏 南京 210000）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种主要累及结肠黏膜层且以溃疡为主的慢性非特异性炎症,病变主要位于直肠和远端结肠,但可向近端扩展,以致遍及整个结肠。现代医学认为遗传、免疫、细胞因子、炎性介质、神经内分泌肽、自由基和肠道菌群紊乱等多种因素均参与发病[1-2]。根据疾病活动的严重程度,将UC分为活动期和缓解期,其中活动期又分为轻度、中度、重度。目前UC的治疗目标是诱导并维持临床缓解,促进黏膜愈合,防止并发症发生,改善患者生活质量。传统西药治疗包括氨基水杨酸类药、糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、微生态制剂、抗生素等[3],但因疗效欠佳、毒副作用明显且容易产生依赖及耐药性,限制了其在临床中的使用[4-5]。针灸作为中医主要的治疗方法之一,在疑难杂病的治疗上发挥了重要作用。近年来,关于针灸治疗UC的研究与报道逐渐增加,针灸治疗UC的主穴运用规律分析也存在相关文献,但目前尚无专门针对活动期UC主穴运用规律的分析。本研究通过收集近20年国内外针灸治疗活动期UC的相关文章,对其中涉及的主穴进行整理,以期发挥中医药综合治疗作用。

1 古代针灸治疗UC论述

1.1 关于活动期UC的中医病名 目前活动期UC的中医病名虽然尚未得到完全统一,但根据严重程度分型标准[6]可以看出,除相关理化指标外,主要靠腹泻、脓血便程度判断其活动程度,也就表明腹泻、脓血便为UC活动期的两大主症,且与UC活动期的程度密切联系,因此古籍中有关腹泻与脓血便的论述皆可以参考借鉴,不必拘泥于具体的病名。

1.2 辨症选穴 《针灸资生经》曰:“复溜主肠便脓血、泄痢后重、腹痛如状,交信主泄痢赤白、漏血,太冲、曲泉主溏泄、痢注下血,小肠俞主泄痢脓血五色、重下肿痛,丹田主泄痢不禁、小腹绞痛,关元、太溪主泄痢不止,脾俞主泄痢不食、食不生肌,曲泉治泄水下利脓血,中膂俞治肠冷赤白痢,膀胱俞疗泄痢腹痛,脊俞疗温病积聚下痢,关元疗泄痢。”该条为针灸治痢而设,提出治痢时,不仅要根据痢的性状选择相应的穴位,而且还要根据兼症的不同而选择不同的穴位。《普济方·针灸》云:“穴腹结治泻利不止、小儿奶利不绝、腹大绕脐痛,穴神阙治大便泻利,穴阳纲治大便滑泻,穴意舍治大便滑泻、水谷不化,穴梁门治泻利不欲食,穴关门治泻利食不化,穴天枢治心腹痛而后泻,穴三焦俞治水谷不化。”采用针灸治泄泻时,应根据泄泻的缓急、大便的性状及兼症选择穴位。《灸法秘传》云:“便血之症,有肠风,有脏毒。如下鲜血,大便燥结,名曰肠风;血色黯浊,大便溏泄,名曰脏毒。脏毒者灸肾俞,肠风者灸会阳。”阐述了便血应根据其色质分为肠风与脏毒而治之,不能一概而论。UC活动期症状较多,腹泻、血便、腹痛、里急后重、口干口苦、纳差、吸收不良、倦怠乏力等症状常相互兼夹,因此临床选穴时应重视辨症选穴,灵活加减。

1.3 辨证选穴 《普济方·针灸》云:“治飧泄,穴上廉……苟知伤于风得之。”外感致泻,有从风得之,有从湿得之,有从寒得之,有从热得之,有从暑得之。治泻时,应根据六淫邪气的不同而选择不同的穴位。《灸法秘传》论述:“泄泻有五,乃脾虚、肾虚、湿寒、湿热、食积也。脾虚则食少便频,肾虚则五更作泻,湿寒则便溏溺白,湿热则下利肠垢,食泻则吞酸嗳腐。在医家当分而治,在灸家先取天枢,其次会阳之穴。”提出了对5种泄泻的辨证选穴,提醒医者治泄应辨清泄泻的成因,根据不同的病因选择不同的穴位。《普济方·针灸》云:“古人以赤痢为湿热,伤于血分;白痢为湿寒,伤于气分。凡初患赤白痢积者,法当灸其天枢,兼之中脘。如日久不愈,脾肾两伤者,当灸脾俞,兼之会阳也。”表明赤痢为湿热伤于血分所致,白痢为寒湿伤于气分所致,痢之早期以邪实为主,痢之后期以正虚为要,治痢应根据虚实寒热分而治之,选择相应穴位。《针灸聚英》云:“邪在五脏,则阴脉不和,不和则血留之,结阴之病,阴气内结,不得外行,无所禀,渗入肠间,故便血,灸中脘、足三里、气海等穴,便血不止,灸劳宫、太白、会阳。”描述邪入五脏、脏气内结所引起的便血选穴时,宜先灸中脘、足三里、气海等,不愈则再灸劳宫、太白、会阳,体现了中医同病异治的特点,虽为便血,但可根据不同时期、证候的变化而选择不同的穴位。UC常反复发作,迁延不愈,其病因大多为先天禀赋不足、饮食不节、情志失调等内伤的基础上复感外邪。《诸病源候论·痢病诸候》云:“凡痢皆由荣卫不足,肠胃虚弱,冷热之气,乘虚入客于肠间,肠虚则泄,故为痢也。”针灸治疗UC应根据其虚实寒热、在气在血、脏腑阴阳等不同选择相应的穴位。辨证论治是中医之精髓,针灸选穴也应遵循该原则。

1.4 古今互参 高瑞骏等[7]运用相关统计学方法,分析了先秦至清末针灸治疗泄泻的处方,发现选穴变化经历了从以背俞穴为主到以局部天枢、神阙为主,兼以远部选穴为辅;从以辨病选穴为主、辨证选穴为辅到以辨病与辨证选穴并重的演变过程。于本性[8]统计了从晋代到清代治疗便血的针灸处方,共涉及40个穴位,其中长强运用频率最高,其次为会阳、劳宫、承山。四穴共奏凉血止血、健脾化湿之功。随着人类生活环境的变化、疾病谱的复杂化及临床实践经验的不断积累总结,针灸临床用穴随之也不断丰富和成熟。

2 基于数据挖掘针灸治疗活动期UC的选穴规律

2.1 检索数据库 中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方数据库、Pub Med。时间:2000年12月1日至2020年12月1日。

2.2 检索词 中文检索词为“溃疡性结肠炎”“活动期溃疡性结肠炎”“溃疡性结肠炎活动期”“针灸”“针刺”“电针”“艾灸”“灸法”“埋线”“穴位注射”。英文检索词为“ulceratibe colitis”“UC”“active ulceratibe colitis”“active period of ulceratibe colitis”“acupuncture”“moxibustion”“electroacupuncture”“catgut embedding”“acupiont injection”。

2.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:针灸（针刺、电针、艾灸、埋线、穴位注射等）治疗活动期UC临床研究及报道;重复检出或发表的文献,保留最新发表的1篇;选取两种以上针灸疗法进行比较,选疗效最佳分组的穴位处方。排除标准:动物实验、专家经验、综述、个案报道、机制探讨、文摘等;缓解期UC及未提及UC临床分期的研究及报道;不以针灸治疗作为主要干预措施;未表明具体穴位或未描述出完整的穴位处方;以经外奇穴、阿是穴、耳穴、头穴线等非十四经腧穴为治疗用穴。

2.4 资料提取 共收集文献35篇。穴位处方提取方法:仅用1组腧穴进行治疗,不分主穴、配穴计1组;以1组腧穴为基础随证（症）配穴进行治疗,只提取基础穴位计1组;以不同腧穴治疗不同证型或有多组腧穴交替使用的逐一提取并计数。共计有效处方37组。

2.5 数据库建立 将纳入文献中的腧穴输入预先设计好的Excel表格进行保存,并将其导入SPSS 23.0统计软件进行描述性分析和聚类分析。

2.6 结果

（1）穴位频次分析结果 对37组主穴处方所涉及的腧穴进行频次分析,共涉及穴位30个,使用总频次共计202次。按穴位在腧穴处方中的使用频率降序排列并保留前10位,结果见表1。应用频率超过50%的腧穴分别是天枢、上巨虚、中脘、足三里,其中天枢高达91.89%。

表1 37组主穴处方中腧穴使用频次表

（2）经脉频次分析结果 针灸治疗活动期UC常用的经脉为足阳明胃经、足太阳膀胱经、手阳明大肠经、足太阴脾经、足厥阴肝经5条正经及任、督二脉。其中使用频率较高的前3条经脉依次是足阳明胃经、任脉、足太阳膀胱经,3条经络使用频次共计166次,占总频次的82.18%（166/202）,用穴数共计21个,占总用穴数的70.00%（21/30）。见表2。

表2 经脉选用频次表

（3）部位选用频次分析结果 针灸治疗活动期UC主要选取胸腹部和下肢的穴位。见表3。

表3 腧穴分部表

（4）特定穴分析结果 针灸治疗活动期UC的主穴中共涉及20个特定穴,占主穴总数的66.67%（20/30）,使用频率较多的特定穴是募穴,其次是下合穴、五输穴。见表4。

表4 特定穴分析表

（5）聚类分析结果 对30个主穴进行聚类分析,得到树状图（图1）。由图1可知,若按聚类数“3”来分,并结合穴位使用频率,可以发现两类是重点穴,一类是辨证配穴,其中天枢-上巨虚组、足三里-关元-中脘-气海组为重点穴,其余各穴可归为一类,又可提取出曲池-内庭-合谷组和脾俞-阴陵泉组两组有效穴组。

图1 主穴聚类树状图

3 讨论

活动期UC尚无中医病名与其完全对应,但可根据其主要症状将其归于“泄泻”“痢疾”“便血”等范畴[9]。UC病位在大肠,与脾、肝、肾、肺的功能失调有关,为本虚标实、寒热错杂之证,其中活动期以标实为主,主要病机为湿热蕴结、气血失和,甚则兼夹热毒、痰浊、瘀血。古籍所载针灸治疗该病选穴主要通过辨症选穴与辨证选穴,但多为单个穴位论述,缺乏成组的穴位配伍和分析。UC活动期与缓解期的证候及症状存在差别,目前针灸治疗UC的RCT文献大多没有进行具体分期,影响临床结论的说服力。

本研究结果显示,针灸治疗活动期UC的腧穴多分布在足阳明胃经和任脉。胃与大肠相通,大肠、小肠皆属于胃,且胃经与大肠经同为阳明经,故治疗肠腑病首选胃经穴位。任脉行于腹部正中,与脾、胃、大肠、小肠、肾、肝等多条经脉相通,与五脏六腑关系密切;任脉腧穴能调五脏,和六腑,畅气血,平阴阳,故能在病因病机复杂的活动期UC的治疗中发挥重要作用。使用频率较高的5个腧穴分别为天枢、上巨虚、中脘、足三里、气海。其中天枢为大肠之募穴,有疏调肠腑之功。上巨虚为大肠之下合穴,能调肠和胃。中脘为胃之募穴,为腑会,能健脾固本,整肠和胃。足三里为胃经合穴,具有健脾燥湿、补气固脱之功。气海为补气运气的主要穴位,能调畅气机,补益中气。

从选穴部位看,胸腹部穴位最多,其次是下肢、背部、上肢,说明UC的针灸治疗重视远近取穴相结合,前后取穴相呼应。按特定穴来分,发现选穴类别主要为募穴、下合穴、五输穴。《黄帝内经》云:“阳病治阴。”故腑病多取募穴,结合“合治内腑”,故多选大肠、胃等募穴和下合穴。该病所选用的五输穴以荥穴与合穴为主,“荥主身热”,具有泻火凉血的作用;“合主气逆而泄”,《黄帝内经》云:“经满而血者,病在胃及以饮食不节得病者,取之于合。”合穴具有双向调节作用,有调理六腑之功。

聚类分析发现,若将腧穴聚为3类,并结合穴位使用频率分析,其中两类是治疗活动期UC的要穴,分别为天枢-上巨虚、足三里-关元-中脘-气海。其中天枢、上巨虚配伍共奏健脾化湿、理肠和胃之功;中脘、关元、气海、足三里均是强壮保健要穴,四穴合用可补后天、强先天。以上六穴共用,体现了近治与远治相结合,局部治疗与全身调节相辅相成,可作为针灸治疗活动期UC的基本穴位处方。剩下的主穴可归为一类,即辨证选穴,又可从中总结出两组核心穴组,即曲池-内庭-合谷和脾俞-阴陵泉。其中曲池、内庭、合谷三穴合用可祛风清热、凉血止血,适用于湿热内蕴、迫血妄行之证。脾俞、阴陵泉相伍则有健脾燥湿、益气升清之功,适用于脾气虚弱、清阳不升之证。研究显示,大肠湿热证在UC中较为常见,在活动期更为突出[10]。临床发现UC因禀赋不足、饮食不节、情志失调等导致患者脾胃虚弱,运化失职,湿浊内蕴,郁化热毒,下注肠道,清浊不分,气血失调而发病,故以脾胃虚弱为本、湿热内蕴为标[11]。上述研究表明活动期UC证候主要为大肠湿热证与脾虚湿盛证,可分别在要穴的基础上加用以上组穴。

总之,结合本次研究结果分析,提示在临床运用针灸治疗活动期UC时,可选用天枢、上巨虚、中脘、足三里、关元、气海作为基础处方,再进行辨证选穴,湿热为主者配伍曲池、内庭、合谷,脾虚湿盛为主者配伍阴陵泉、脾俞。本研究为针灸治疗活动期UC提供了参考及依据,可提高临床工作者运用针灸治疗活动期UC的工作效率,发挥中医药的综合治疗作用。