颅脑损伤后持续性植物状态患者高压氧治疗无效的影响因素

邹余婷 罗朝斤

四川大学华西医院康复医学科，四川成都 610000

持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS）是一种具有觉醒而无认知能力的特殊意识障碍，与神经系统异常、代谢疾病、急性脑损伤等因素有关，若不进行有效治疗，患者将维持植物状态，可引起肺部感染、褥疮等并发症，严重者可危及生命[1-2]。因此，尽早采取措施帮助患者苏醒尤为重要。高压氧治疗能够改善机体脑细胞供氧情况，同时可激活上行性网状激活系统，促使患者觉醒，恢复意识[3-4]。但研究显示，部分PVS 患者即使经过高压氧治疗仍未恢复意识，治疗效果并不理想[5]。因此，为完善临床治疗方案，需明确可能导致颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效的危险因素。鉴于此，本研究探讨颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效的高危因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019 年3 月至2021 年3 月四川大学华西医院（以下简称“我院”）收治的经高压氧治疗无效的55 例颅脑损伤后PVS 患者为无效组；收集同期我院经高压氧治疗有效的55 例颅脑损伤后PVS患者为有效组。全部患者临床资料完整，且翻阅临床资料均经患者同意。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①颅脑损伤符合《外科学（第9 版）》[6]的相关标准，且经头颅CT 检查确诊；②因颅脑损伤引起的PVS；③接受高压氧治疗。排除标准：①因其他原因所致的PVS；②放弃治疗或治疗期间死亡；③因颅脑损伤引起癫痫持续状态，且意识障碍；④颅脑损伤后意识丧失、昏迷时间＜6 h；⑤合并肝肾功能衰竭；⑥合并颅内恶性肿瘤。

1.3 分析方法

查阅患者病历资料，记录患者年龄（＜60 岁、≥60 岁）；性别（男、女）；发病至入院时间；格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）[采用GCS[7]评估患者颅脑损伤情况，量表包含运动反应（6 分）、睁眼（4 分）、言语反应（5 分），总分15 分，其中＜8 分为重度颅脑损伤，≥8 分为轻、中度颅脑损伤]；治疗前改良昏迷恢复量表（coma recovery scale-revised，CRS-R）评分[采用CRS-R[8]评估患者治疗前昏迷状况，量表包含听觉（4 分）、运动（6 分）、视觉（5 分）、语言（3 分）、交流（2 分）、觉醒（3 分）等6 个方面，总分0～23 分，分值越高，提示患者昏迷恢复状况越好]；合并症[高血压（符合《中国高血压防治指南（2018 年修订版）》[9]中相关标准）、糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L 和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）]；高压氧介入时机（颅脑手术后30 d 内介入治疗、30 d 后介入治疗）；颅内血肿（经查体、头颅CT 确诊）；休克（符合以下任一项即为休克：①存在明显引起休克的病因；②收缩压＜80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③脉压＜20 mmHg；④合并高血压患者出现收缩压低于原来水平的30%以上情况）、高压氧治疗时间等。

1.4 分组标准

根据PVS 疗效评定标准[10]评估PVS 患者治疗效果，其中基本痊愈指PVS 诊断标准和临床疗效评分量表提高≥12 分；显效指提高6～11 分；有效指提高1～5 分；无效指治疗后病情无变化或恶化、病死。将基本痊愈、显效、有效患者纳入有效组；无效患者纳入无效组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行数据处理，Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料的正态性，符合正态分布计量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验；颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效的影响因素采用logistic 回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效的单因素分析

无效组年龄≥60 岁、重度颅脑损伤、高压氧介入时机≥30 d、颅内血肿者占比高于有效组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

2.2 颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效的多因素分析

将“2.1”中差异有统计学意义（P <0.05）的变量作为自变量，变量赋值见表2；将颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗效果作为因变量（1=无效，0=有效），将P 值放宽至＜0.1，经logistic 多因素回归分析结果显示，年龄≥60 岁、重度颅脑损伤、高压氧介入时机≥30 d、颅内血肿是导致颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效的危险因素（OR ＞1，P ＜0.05）。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效影响的多因素回归分析

3 讨论

作为PVS 治疗较为理想的一种手段，高压氧能够改善全身及大脑的供氧状态，有利于减轻颅脑损伤患者神经系统症状，加快微循环建立，恢复脑部神经功能[11-12]。但部分患者经高压氧治疗后，仍有可能出现意识恢复障碍，导致患者病死率、致残率较高[13]。因此，临床需明确颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效的相关因素。

本研究结果显示，年龄≥60 岁、重度颅脑损伤、高压氧介入时机≥30 d、颅内血肿是导致颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效的危险因素。原因在于：①年龄。随着年龄增长，机体各组织器官细胞代谢能力逐渐下降，组织结构、细胞数量也随之变化，器官功能、再生能力均发生不同程度的降低，导致患者发生颅脑损伤后PVS 高压氧治疗效果不佳，患者仍有可能出现意识障碍，导致治疗无效[14-15]。研究指出，高龄PVS患者经高压氧治疗后，意识恢复率较低[16]，可见高龄是PVS 患者高压氧治疗无效的危险因素。②重度颅脑损伤。GCS 能够评估颅脑损伤患者病情严重程度，且评分越低，患者颅脑损伤越严重，预后越差[17]。重度颅脑损伤患者脑神经血管、组织受损严重，即使进行高压氧治疗，患者仍有可能存在意识障碍，治疗效果不甚理想[18]。③高压氧介入时机。高压氧治疗能够促进患者脑血管收缩，减少脑血流量，降低脑血管通透性，进而降低患者颅内压，增加脑部氧供应，改善脑部代谢[19]。研究指出，在高压氧作用下，患者脑细胞供氧量增加，可有效恢复部分脑细胞功能[20]。但脑细胞功能的可逆状态具有时效性，超过一定时间，脑细胞将发生不可逆损伤，即使开展高压氧治疗，患者脑细胞功能也难以恢复，进而引起脑细胞循环障碍，治疗效果较差[21]。④颅内血肿。作为各种颅内疾病引起颅内压增高的必然结局，颅内血肿可压迫邻近组织，引起组织血氧缺乏，引起脑循环障碍，导致患者脑组织功能损伤[22-23]。高压氧治疗能够降低患者颅内压，但颅内血肿可能引起脑疝，患者治疗无效的可能性极大[24]。

针对上述情况，临床需高度重视，建议医护人员在进行高压氧治疗的同时，对患者进行康复护理，包括监测患者生命体征，给予神经细胞营养剂、抗感染、以及行促醒康复训练等治疗，将深度昏迷的患者头偏向一侧，微抬下颌，双唇微开，确保呼吸道通畅。王顺达等[21]研究指出，早期（伤后2～30 d）行高压氧治疗的颅脑损伤患者昏迷严重程度更低，能够降低患者致残率。由此可见，对于颅脑损伤患者，可进行早期高压氧治疗，以促进患者意识清醒。

综上所述，颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗无效可能受高龄、重度颅脑损伤、高压氧介入时机、颅内血肿等因素影响。建议临床可据此拟定针对性干预措施，以促进颅脑损伤后PVS 患者高压氧治疗后意识清醒。