急性缺血性卒中静脉溶栓患者短期预后的影响因素分析

沈海林 戴 杰 汪 晗 朱向阳

江苏省南通市第一人民医院 南通大学附属第二医院神经内科，江苏南通 226001

糖尿病是卒中的最重要危险因素之一。与没有糖 尿病的卒中患者比较，糖尿病患者的预后较差[1]。一项对33 项研究的meta 分析显示，8%～63%的非糖尿病患者和39%～83%的糖尿病缺血性卒中患者出现应激性高血糖[2]。多项研究表明应激性高血糖与本病不良预后相关[3-5]。应激性高血糖有更高的卒中复发率[6-7]，但也有研究结果与此相反[8]。而血糖水平升高对糖尿病性卒中患者和非糖尿病患者预后的影响也存在差异[9]。因此本研究拟探讨急性缺血性卒中静脉溶栓患者短期预后的影响因素，以期改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年10 月至2021 年1 月在江苏省南通市第一人民医院接受静脉重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂治疗的入院急性缺血性卒中患者318 例，短期预后的评价标准为发病3 个月后改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分，其中0～2 分173 例（预后良好组），≥3 分145 例（预后不良组）。急性缺血性卒中的诊断标准符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[10]。纳入标准：①有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状；②症状出现＜4.5 h；③年龄＞18 岁；④患者或家属签署知情同意书。排除标准：①CT 显示大面积脑梗死；②血糖＜2.8 mmol/L 或＞22.22 mmol/L；③颅内出血、已知出血倾向或活动性出血；④近3 个月有严重头颅外伤及卒中史、颅内或椎管内手术；⑤主动脉夹层；⑥颅内肿瘤、巨大动脉瘤。

1.2 研究方法

入院时获取患者的临床资料，包括性别、年龄和既往史、发病至医院时间（onset to door time，ODT）、到院至开始溶栓时间（door to needle time，DNT）、溶栓后24 h 出血转化情况、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分。既往史包括饮酒、吸烟、糖尿病、高血压、冠心病、心房颤动、既往脑卒中病史。入院第1 天隔夜禁食后进行常规实验室检查，包括中性粒细胞/淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、空腹血糖、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、肌酐、糖化血红蛋白、尿酸水平。计算血糖/糖化血红蛋白比值（glucose to glycated haemoglobin ratio，GAR）。

1.3 治疗方法

所有患者均采用静脉溶栓治疗，使用注射用阿替普酶冻干粉（德国勃林格殷格翰公司），其规格分别为50 mg/支和20 mg/支两种剂型，按照0.9 mg/kg 剂量，1 min 内进行外周静脉注射以总剂量的10%，后将其余90%用250 ml 等渗盐水稀释，通过输液泵持续静脉滴注60 min，最大治疗剂量为90 mg，溶栓后24 h不使用抗栓治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；非正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（Q）]表示，比较采用Wilcoxon 秩和检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；采用logistic 回归模型分析影响因素。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

预后不良组入院时NIHSS 评分、心房颤动占比、GAR、空腹血糖、出血转化占比均高于预后良好组，尿酸水平、NLR 均低于预后良好组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者短期预后的影响因素分析

以入院时NIHSS 评分、心房颤动（有=1，否=0）、NLR、GAR、空腹血糖、出血转化（有=1，否=0）、尿酸为自变量，以预后情况（预后不良=1，预后良好=0）为因变量进行多因素分析，结果显示，高入院时NIHSS 评分、心房颤动、高GAR 是急性缺血性卒中静脉溶栓患者短期预后不良的独立危险因素（OR ＞1，P ＜0.05），高尿酸是其保护因素（OR ＜1，P ＜0.05）。见表2。

表2 急性缺血性脑卒中静脉溶栓患者短期预后的影响因素分析

3 讨论

本研究提示，GAR与急性缺血性卒中静脉溶栓患者短期预后不良独立相关。本研究显示，GAR与其短期预后不良相关。最近的研究表明，GAR 可以独立预测90 d 死亡率、ICU 入住和机械通气的使用情况，在血糖水平极高的患者中，该指标比单纯的空腹血糖更能预测患者的预后[11]。应用GAR 指数评估卒中预后的研究较少，Zhu 等[12]研究表明，应激性高血糖可以预测非糖尿病患者的卒中复发情况和死亡率，但该研究纳入的患者中只有3%接受了静脉注射重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂治疗。而Merlino 等[13]研究表明，GAR与接受静脉溶栓的急性缺血性卒中患者的预后较差有关。在对16 049 名接受静脉溶栓治疗并纳入国际卒中溶栓登记的患者的分析中，GAR与不良预后、症状性出血转化独立相关[14]。在纳入国际卒中溶栓登记并接受静脉溶栓治疗的54 206 例急性缺血性卒中患者中，入院高血糖与静脉溶栓治疗的糖尿病合并急性缺血性卒中患者的3 个月不良临床结果相关，提示对于卒中静脉溶栓治疗，GAR 可能是独立于糖尿病的独立危险因素[15]。

心房颤动也与不良预后独立相关，一项纳入18 项研究共有8509 例患者的meta 分析[16]显示，在接受静脉溶栓的患者中，与非心房颤动患者比较，心房颤动与不良预后及症状性出血转化独立相关。心房颤动患者形成的血栓似乎更大，对静脉溶栓有更强的抵抗作用[17]，同时其梗死面积更大，侧支循环更差，导致基础状态更差[12,18]。

同时有研究指出，接受再灌注治疗的患者中，入院时较高的尿酸水平与3 个月预后良好相关，而尿酸下降过多则与预后较差相关[19]。有研究表明，尿酸治疗可预防溶栓患者急性卒中后的早期缺血性恶化，其原理可能是尿酸可通过适当的侧支循环以最佳方式接近其分子靶标，从而调节其神经保护作用[20]。

尽管卒中患者GAR与不良临床结局之间的联系机制还不完全清楚，但已经提出了一些假说。①脑缺血时高血糖的存在会促进乳酸的产生并加重组织酸中毒。晚期糖基化终末产物和活性氧的产生也是导致血脑屏障破坏的原因之一[1]。②糖尿病或高血糖会引起包括脑血管炎症和凝血功能障碍在内的各种病理变化，同时静脉注射重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂治疗可能导致血脑屏障破坏和细胞外蛋白水解失衡[21]。

本研究的不足之处：首先，本研究为回顾性研究，数据有限，可能有数据偏倚；其次，没有对后续的相关治疗细化分类；最后，没有对入院基线血糖及随后的血糖进行分析。

综上，入院时NIHSS 评分、GAR、心房颤动和尿酸水平均对急性缺血性卒中静脉溶栓患者短期预后有一定的影响。