利伐沙班与华法林用于非瓣膜性心房颤动患者栓塞预防效果的对比

谢雯熙 吴小杨

非瓣膜性心房颤动（房颤）是临床常见病症，相关报道指出，随着人口老龄化，非瓣膜性房颤发生率呈现不断攀升趋势，并且较之健康人群，非瓣膜性房颤患者极易发生缺血性脑卒中、血栓栓塞，有必要接受抗凝药物治疗[1]。华法林是经典抗凝药物，抗凝效果确切，不过由于剂量变异性大、治疗窗较窄，加之容易与食物或是其他药物出现相互作用，导致临床应用受限[2]。利伐沙班是新型抗凝药物，有报道指出，该药剂量固定，治疗窗宽，不易发生交叉反应，给药方便，更适用于非瓣膜性房颤患者[3]。基于此，本文就非瓣膜性房颤患者接受利伐沙班与华法林治疗对预防栓塞的效果展开分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月-2020年4月宁德师范学院附属宁德市医院接诊的80例非瓣膜性房颤患者。（1）纳入标准：①通过临床表现（胸部不适、眩晕、心悸等）、心电图检查等确诊；②符合口服抗凝药物指征。（2）排除标准：①出血倾向；②心脏瓣膜疾病所致房颤；③存在研究所用药物过敏史；④血小板减少；⑤重要脏器器质性病变；⑥中途退出研究（违反治疗方案、依从性差）。采用随机数字表法将患者分为观察组（40例）、对照组（40例）。对照组：男21例（52.50%），女19例（47.50%）；年龄50～83岁，平均（66.0±14.3）岁；伴发疾病：高血压10例（25.00%），慢性阻塞性肺疾病8例（20.00%），冠心病16例（40.00%），心包炎2例（5.00%），扩张性心肌病4例（10.00%）。观察组：男23例（57.50%），女17例（42.50%）；年龄49～81岁，平均（65.7±14.2）岁；伴发疾病：高血压9例（22.50%），慢性阻塞性肺疾病7例（17.50%），冠心病17例（42.50%），心包炎4例（10.00%），扩张性心肌病3例（7.50%）。两组一般资料（伴发疾病、男女比例等）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可对比性。本研究经医院伦理委员会批准，且患者阅读知情书后同意参与研究。

1.2 方法

全部病例积极治疗原发病，如营养心肌、降脂、降压等，同时：（1）对照组口服华法林（齐鲁制药有限公司；国药准字H37021314）治疗，1次/d，2.5 mg/次，间隔 3 d 测定 1 次国际标准化比值（INR），结合INR值每次加减0.5 mg，直至INR值为2.0～3.0，INR值连续3次均处于2.0～3.0，则每月测定1次INR值即可。（2）观察组口服利伐沙班（江苏中邦制药有限公司；国药准字H20203733）治疗，1次/d，10 mg/次。两组均治疗1年。

1.3 观察指标及评价标准

（1）心肌损伤指标、凝血指标：取入组病例治疗前后5 ml空腹静脉血，之后分离血小板血浆，通过血液分析仪（深圳市美思康电子有限公司；US-2200型）测定心肌损伤指标[N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP，正常值≤220 pg/ml），采用酶联免疫荧光法]、凝血指标[D-二聚体（D-D，正常值＜230 ng/ml）、凝血酶原时间（PT，正常值 11.5～19.7 s），分别采用酶联免疫荧光法、凝固法][4]。（2）血清炎性因子：取入组病例治疗前后6 ml空腹静脉血，之后分离取血清，保存于-80 ℃环境待检，血清超敏C反应蛋白（hs-CRP，正常值0.06～10 mg/L）采用免疫透射比浊法检测，肿瘤坏死因子-α（TNF-α，正常值 0.04～1.14 mg/ml）、白细胞介素 -6（IL-6，正常值＜17.4 pg/ml）采用酶联免疫吸附试验检测[5]。（3）血栓栓塞发生率：包括肺栓塞、心肌梗死、缺血性脑卒中、下肢静脉栓塞。（4）出血事件发生率：包括皮肤/齿龈出血、痰中带血丝、眼结膜出血。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组心肌损伤指标、凝血指标对比

两组治疗前、用药1年后的心肌损伤指标（NT-proBNP）、凝血指标（D-D、PT）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。用药1年后，两组的NT-proBNP、D-D均较治疗前降低，PT较治疗前延长（P＜0.05），见表 1。

表1 两组心肌损伤指标、凝血指标对比（±s）

表1 两组心肌损伤指标、凝血指标对比（±s）

组别 时间 NT-proBNP（pg/ml） D-D（ng/ml） PT（s）对照组（n=40） 治疗前 443.67±47.68 340.57±59.63 17.51±1.31治疗后 209.57±37.95 123.64±19.88 19.44±1.25 t值 24.296 21.827 6.741 P值 0.000 0.000 0.000观察组（n=40） 治疗前 442.89±48.53 341.12±60.62 17.62±1.12治疗后 210.04±36.91 122.44±18.57 19.21±1.24 t值 24.154 21.815 6.018 P值 0.000 0.000 0.000治疗后组间比较t值 0.056 0.279 0.826治疗后组间比较P值 0.955 0.781 0.411

2.2 两组血清炎性因子对比

两组治疗前、用药1年后的血清炎性因子（hs-CRP、TNF-α、IL-6）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；用药1年后，两组血清炎性因子均低于治疗前（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清炎性因子对比（±s）

表2 两组血清炎性因子对比（±s）

组别 时间 hs-CRP（mg/L） TNF-α（mg/ml） IL-6（pg/ml）对照组（n=40） 治疗前 11.05±1.45 7.23±1.42 22.43±1.58治疗后 2.12±0.31 1.88±0.37 12.93±0.44 t值 38.089 23.059 36.633 P值 0.000 0.000 0.000观察组（n=40） 治疗前 11.10±1.53 7.38±1.38 22.46±1.54治疗后 2.09±0.33 1.83±0.40 12.89±0.45 t值 36.407 24.430 37.725 P值 0.000 0.000 0.000治疗后组间比较t值 0.419 0.580 0.402治疗后组间比较P值 0.676 0.563 0.689

2.3 两组血栓栓塞发生率对比

观察组血栓栓塞发生率（2.50%）与对照组（5.00%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组血栓栓塞发生率对比[例（%）]

2.4 两组出血事件发生率对比

观察组1例出血事件（2.50%），对照组7例出血事件（17.50%），观察组低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组出血事件发生率对比[例（%）]

3 讨论

房颤包括非瓣膜性、瓣膜性房颤，且以前者较为多见。临床报道指出，非瓣膜性房颤通常因多重交错的波状折返型电活动所致，由于缺乏心房收缩，容易提升脑卒中、血栓发生率，危及生命安全[6]。所以如何预防血栓形成，成为治疗非瓣膜性房颤患者的关键[7]。

本次研究表明，利伐沙班在治疗非瓣膜性房颤患者时具有一定优势。第一，非瓣膜性房颤发生时，心房丧失正常收缩节律，容易扩大左心房，导致纤溶系统、凝血系统功能失衡，损伤心房内膜，加速血栓形成[8-9]。所以多数患者伴有心肌损伤与凝血指标异常，本研究监测了两组的NT-proBNP、D-D、PT，其中NT-proBNP产生自心肌细胞，若是心脏负荷增加，且存在心肌细胞损伤，容易提升NT-proBNP水平，诱发血栓栓塞；D-D能够反映纤维蛋白溶解能力[10]；PT可以反映凝血因子活性。研究结果显示治疗前后两组心肌损伤指标、凝血指标、血栓栓塞发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示华法林、利伐沙班在抗栓方面作用相当，前者是香豆素类抗凝剂，主要通过抑制维生素K参与肝脏中凝血因子（Ⅱ、Ⅶ等）合成而发挥抗凝效果，起效后维持时间长，效果优于双香豆素、茴茚二酮等[11-12]。但剂量反应变异性大，剂量过大容易发生致命性出血，剂量过低难以取得理想疗效，且容易受到多种因素干扰，所以治疗期间必须监测INR值，以便合理调整用药剂量，保障临床疗效，而后者属于口服Ⅹa因子抑制剂，无须抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）介导，亦无须调整用药剂量，通过阻断Ⅹa因子活性位点，抑制血栓形成，与华法林在抗血栓、缓解心肌损伤、改善凝血方面的效果基本相当。第二，相关报道指出，房颤患者存在快速心房率症状，容易诱发左心房炎症级联反应，损伤心房内膜组织，加速心房内附壁血栓形成[13]。本研究结果显示，两组血清炎性因子（hs-CRP、TNF-α、IL-6）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种药物均能改善炎症状态，考虑原因为二者通过降低凝血酶原活性，可以参与上述炎症因子表达的调控，从而降低血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平。第三，研究结果亦显示观察组1例出血事件（2.50%），对照组7例出血事件（17.50%），观察组低于对照组（P＜0.05），提示较之华法林，利伐沙班出血率较低，主要是因为利伐沙班通过对凝血酶合成的抑制，从而避免组织因子诱发血小板聚集，但是不会影响二磷酸腺苷、胶原所致血小板聚集，加之与Ⅹa因子活性位点的结合存在可逆性，所以出血事件较少，安全性高。

综上所述，对非瓣膜性房颤患者实施利伐沙班或华法林治疗，均能预防栓塞，减轻心肌损伤，改善炎症因子与凝血功能，但较之华法林，利伐沙班的出血风险更低，更具推广价值。