无黏弹剂下V4c ICL植入矫正高度近视疗效的观察

李妍 王从毅 吴利安 马波 吴琼 党冠星 周歆

目前我国近视尤其是高度近视的患病率日益增高，高度近视的患病率达到了1%，占近视人群的27%～33%[1]，高度近视佩戴框架眼镜常常会出现视野缩小、视物变形、影响外观，对患者的升学、工作和日常生活造成了巨大的影响，因此越来越多的年轻患者选择屈光手术。屈光手术分为角膜屈光手术和眼内屈光手术，但对于角膜薄、超高度近视等角膜屈光手术受到了限制，有晶状体眼后房型人工晶状体植入术(implantable collamer lens，ICL)逐渐成为治疗高度近视的主要方式之一，被越来越多的患者和医生所关注，该手术的安全性、有效性、可逆性已经得到公认。常规ICL植入术中使用黏弹剂被认为是必不可缺少的步骤，术中ICL在装载植入舱和植入后房时注入黏弹剂起到了保护、润滑和填充的作用[1]，但黏弹剂的置换不彻底和术后残留会引起一系列的并发症，并影响患者的视觉质量。本研究观察无黏弹剂下ICL植入矫正高度近视术后眼压、视力、角膜内皮细胞、双通道系统评估视觉质量和波前相差，以期对无黏弹剂下ICL的植入矫正高度近视的临床应用和推广提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性病例研究。收集2018年9月至2019年8月在我院接受V4c ICL植入的高度近视患者30例(60只眼)。其中女性18例(36只眼)，男性12例(24只眼)。屈光度:-6.00 D～-18.00 D。入选标准：(1)年龄18～40岁，患者自愿选择V4c ICL植入术矫正近视；(2)球镜屈光度为-6.00 D～18.00 D，散光度为-1.0 D～-6.0 D，屈光状态稳定，近2年屈光度数未增加超过-1.0 D；(3)前房深度≥2.8 mm；(4)暗视下瞳孔直径<6.0 mm；(5)角膜内皮细胞密度≥2000个/mm2；(6)眼压正常；(7)患者停戴软性角膜接触镜2周，停戴硬性角膜接触镜4周以上；(8)患者能耐受手术并签订知情同意书。排除标准：高眼压症、晶状体不全脱位、合并白内障、青光眼、角膜病变、视网膜及病变等其它眼部疾病；符合纳入标准的患者采用无黏弹剂下V4c ICL装载和植入眼内。本研究经西安市人民医院(西安市第四医院)医学伦理学委员会批准并获得所有患者的知情同意。

二、方法

1.术前检查资料：所有患者术前检查包括裸眼视力(uncorrected visual acuity ,UCVA)及最佳矫正视力(best corrected visual acuity BCVA)、主客观验光、眼压、眼B型超声、角膜地形图、前房深度、角膜内皮细胞计数、角膜白到白、波前相差和暗瞳孔大小、双通道系统视觉分析仪OQAS-II(欧卡斯)视觉质量检查、眼前节生物超声显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)检查、散瞳检查晶状体位置。

2.手术方法：患者术前3 d开始给予抗生素滴眼液滴眼，手术前复方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。爱尔卡因表面麻醉，常规消毒铺巾、开睑器开睑。装载舱内注入少量的平衡液，完成ICL的装载，颞侧位双眼分别行5:00(左眼)和7:00点(右眼)辅助角膜切口1.0 mm，水平位3.0 mm透明角膜隧道切口，用带有BSS灌注液的自制针头从辅助切口持续灌注维持前房，用助推器将V4c ICL缓慢推入前房展开，ICL的两前脚襻可直接进入睫状沟内，两后脚襻不能一次进入睫状沟内的用调位钩轻轻压滑入虹膜后并调整其位置使光学部居中，用辅助切口的BSS加深前房后移除针头。所有手术均由同一位ICL植入术经验丰富的医师操作。V4c ICL采用瑞士STAAR公司生产的第四代V4c(STAAR Surgical AG CH-2560 Nidau)。

3.术后检测指标：术后1 d、1周用标准对数视力表进行测量患者UCVA、BCVA；用自动验光仪测量手术前后散光度数和等效球镜度数(spherical equivalent ，SE)非接触眼压计进行眼压测量(CT 80A，TOPCON)；角膜内皮细胞计数仪计数角膜内皮细胞(SP3000P，TOPCON)；角膜屈光分析仪(optical pass difference OPD)测量相差；欧卡斯视觉质量分析系统(ocular quality analysis system,OQAS)检测客观散射指数(objective scattering index,OSI)、调制传递函数截止频率(modulation transfer function cut off frequency,MTF cut off )。

三、统计学分析方法

采用SPSS17.0软件对数据进行处理，计量资料以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、视力及眼压

术后1 d裸眼视力≥0.8者57只眼(95%)，裸眼视力≥1.0者52只眼(86%)，术后1周裸眼视力≥1.0者56只眼(93%)，裸眼视力≥术前矫正视力者57只眼(95%)(见表1)。

表1 不同时间点视力恢复情况(n=60)

术后2 h监测眼压>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)1例2只眼(3.30%)，>35 mmHg 1只眼(2.86%)，30～35 mmHg 5只眼(8.33%)。高眼压患者给于辅助切口放液后观察2 h，眼压基本正常。术后4 h所有患者眼压正常离院。术后1 d、1周所有患者眼压均正常。术前患者眼压为(14.73±2.36)mmHg，术后2 h监测眼压(22.46±7.38)mmHg，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)；术后1 d眼压(14.5±2.73)mmHg和1周(15.01±1.90)mmHg和术前眼压相比差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 不同时间眼压情况

二、术后角膜内皮细胞计数

术后1 d和1周角膜内皮细胞计数和术前比较，术前角膜内皮细胞计数(2733.10±172.39)个/mm2，术后1 d角膜内皮细胞计数(2711.05±142.31)个/mm2略有下降，术后1周角膜内皮细胞计数(2776.55±275.37)个/mm2，术前和术后比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 不同时间角膜内皮细胞计数情况

三、术后全眼波前像差

术后1 d和1周的全眼总体波前像差比术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；全眼高阶像差、全眼总彗差、全眼的三叶草和全眼总球差较术前有不同程度的升高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1 d、1周全眼总体波前像差比较无显著性变化(P> 0.05)，全眼高阶像差、全眼总球面像差、全眼总彗差和全眼的三叶草较术前有不同程度的下降，而差异无统计学意义(P> 0.05)(见表4)。

表4 手术前后高阶相差的比较

四、术后OSI

术后1 d、1周的OSI值均低于术前戴镜的OSI值，差异有统计学意义，术后1周的OSI值低于术后1 d的OSI值，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

五、术后MTF off

术后1 d、1周的MTF off值均高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，1周的MTF off值大于1 d的MTF off值，差异有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 手术前后客观视觉质量比较

六、手术并发症

无黏弹剂下ICL植入减少了手术步骤，缩短了手术时间，提高了患者和医生的手术体验感。术后早期高眼压发生率降低，给予辅助切口放液处理后4 h眼压均基本正常，无色素播散性青光眼、大瞳孔、白内障等并发症发生。

讨 论

有晶状体眼人工晶状体植入术(ICL)因其可逆性、保留晶状体的调节力、可预见性和不切削角膜组织等优点成为屈光手术中被临床医生和患者所青睐的一种屈光矫正手术方式[2]。ICL植入术在治疗高度近视方面的有效性和安全性也是得到了认证，目前，常规的ICL手术是在黏弹剂的填充下进行ICL的植入，降低术中前房变浅消失塌陷，医源性白内障的发生率，保护角膜内皮细胞的机械接触和冲洗液的冲洗，从而减少角膜内皮细胞的损伤，但因黏弹剂的残留又会带来一些其他问题，比如术后高眼压，或由高眼压引起瞳孔扩大症、晶状体混浊和术后视力恢复缓慢[3]、早期拱高测量误差等。本研究中用平衡盐溶液持续灌注代替黏弹剂进行ICL植入，减少了手术的操作步骤和手术时间，降低了术后的高眼压发生率和高眼压持续的时间及程度，并且有利于早期患者视觉质量的改善，避免黏弹剂使用诱发的并发症。ICL植入矫正高度近视的传统手术方式认为黏弹剂的使用是必需的，黏弹剂注入可以起到填充、保护、润滑的作用[4]。本研究组用平衡液持续灌注代替黏弹剂填充前房，发现ICL在前房展开速度更快，更顺利，避免了手术中黏弹剂填充和黏弹剂置换的步骤，整个手术时间约1～2 min结束，手术更快，减少了手术器械反复进入前房的次数，减少了角膜内皮细胞的机械损伤，同时降低了手术成本的费用，提高了医生和患者的手术体验感。随着ICL手术的广泛开展，术后并发症也越来越受到关注和重视，高眼压是术后较常见的主要并发症之一，高眼压存在潜在的危险，患者眼胀痛不适、角膜水肿、虹膜萎缩、无张力性大瞳孔、瞳孔阻滞性青光眼[5]、长时间高眼压引起视神经损伤，严重影响手术效果，甚至出现恶性青光眼，ICL取出。据统计术后高眼压的发生时期主要有早期(24～48 h)、中期(3～30 d)和晚期(1～3个月，也叫稳定期)，术后早期高眼压的发生原因主要是因为黏弹剂清除不彻底在前房的残留，引起一过性高眼压[6]，一般发生在早期的2～24 h，24～72 h后逐渐缓解，发生率1.2%～26.2%[7，8]。本研究观察在无黏弹剂下ICL植入，术后患者的高眼压率2%～5%，明显降低，而且最高眼压发生在术后2 h，术后4 h眼压均基本正常，高眼压持续的时间明显缩短，高眼压发生的程度也明显缩小，术后4 h所有患者眼压均正常，无1例发生高眼压引起的并发症。表明了平衡盐持续灌注代替黏弹剂下ICL植入能降低高眼压的发生率和高眼压持续的时间。

角膜内皮细胞的丢失是内眼手术常见的并发症，当角膜内皮细胞损失到一定程度，可引起角膜水肿，甚至角膜内皮细胞失代偿。在ICL植入的整个过程中，角膜内皮细胞完全暴露在与灌注液或黏弹剂直接接触的非生理环境下，并且随时有可能接触到手术器械和ICL，术后的高眼压等角膜易受到各种因素的损伤。本研究中发现用灌注液代替黏弹剂后，角膜内皮细胞计数术前和术后并无明显差异，甚至在观察中部分患者术后角膜内皮细胞计数比术前增加，可能与扫描的部位有关，表明在无黏弹剂下规范操作植入ICL对角膜内皮细胞损伤无增加，和黏弹剂下ICL植入效果一样。我们认为，平衡液化学成分与房水接近，无细胞毒性且性能温和，可以很好地维持前房酸碱度和渗透压[9]。平衡液持续灌注维持前房下手术，缩短了手术时间，减少了器械反复进入前房的次数，并且平衡液持续灌注维持前房平稳不会造成前房塌陷，不会造成器械带来的机械性损伤。同时，本研究中平衡液流速缓慢，利用灌注液的流动性可以将术中的纤维、出血等置换。

视力是临床评价视功能的常用指标，但是视力并不能全面的评价视觉质量，对于任何一种屈光矫正手术，术后视觉质量的全面评估都是手术安全性和有效性的重要评价指标。评价客观视觉质量常用的指标有调制传递函数(MTF)、客观散射指数(OSI)、波前像差等。OQASTMⅡ(欧卡斯)客观视觉质量分析系统是较新的视觉质量评估系统，目前临床上唯一应用双通道技术进行光学质量和客观眼内散射评估的仪器[10],可以同时测量OSI，MTF cut off等视觉质量指标，在正常人眼及屈光手术后术眼的测量精确性和可重复性得到肯定[11]。本研究无黏弹剂下ICL植入术后欧卡斯双通道系统视觉质量分析仪观察指标:术后1 d、1周的OSI、MTF cut off值均优于术前，差异有统计学意义(P<0.01)，其中术后1 d、1周的 OSI、MTF cut off值相比较无明显差异，也就表明无黏弹剂下ICL手术24 h就能达到优异的视觉质量。

高阶像差是影响人眼视觉质量的另一个重要因素。我们的研究结果提示无黏弹剂下ICL术后1 d全眼总体波前像差较术前显著下降(P< 0.05)，而全眼总高阶像差、全眼总球面像差、全眼总彗差和全眼的三叶草较术前有不同程度的升高，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1 d、1周全眼总体波前像差比较无显著性变化(P> 0.05)，全眼总高阶像差、全眼总球面像差、全眼总彗差和全眼的三叶草较术前有不同程度的下降，而差异无统计学意义(P> 0.05)。表明无黏弹剂下ICL植入术后早期就能达到高清的视觉质量，能避免黏弹剂残留影响早期视觉质量。全眼高阶像差增加分析可能和ICL手术的角膜切口引起术后角膜的非球面性改变有关，眼球形态的重塑，瘢痕化，会改变眼球原有的形态，角膜表面曲度偏差增加，可导致高阶像差的增加。其次ICL人工晶状体尺寸和拱度的变化，可能存在轻微的偏中心和倾斜，也是ICL术后高阶波前像差增加的原因[12]。

综上所述，本研究观察了无黏弹剂下ICL植入矫正高度近视术后早期的视力、眼压、角膜内皮细胞计数、像差和客观视觉质量以及并发症的发生，结果显示无黏弹剂下ICL植入可以早期促进视力和视觉质量恢复，降低了高眼压的发生率，缩短了高眼压发生持续的时间、对角膜内皮细胞损伤小。同时无黏弹剂下ICL植入减少了手术步骤，缩短了手术时间，节约了手术成本，无手术并发症发生，增加了医生和患者手术体验感，安全有效，可临床开展推广，但我们需要更长时间随诊，并建议无黏弹剂下ICL植入需要具备熟练的手术基础和一定手术量后逐渐稳步开展。