超声诊断瓷化胆囊一例

李娟 周永 杨珊燕

病人，女，77岁。2021年3月因乏力1个月入院。既往有高血压病十余年，2型糖尿病二十余年。体格检查：腹部无压痛，肝、脾肋下未触及。实验室检查：总胆红素(TBIL)8.3 μmol/L，直接胆红素(DBIL)4.7 μmol/L，间接胆红素(IBIL)3.6 μmol/L，总胆汁酸(ALP)13.2 μmol/L；丙氨酸氨基转移酶(ALT)36.2 U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)37.4 U/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)50.0 U/L；碱性磷酸酶(ALP)48.0 U/L；血糖9.5 mmol/L。肿瘤标志物：糖类抗原199(CA19-9)33.4 U/ml，糖类抗原125(CA125)10.7 U/ml，糖类抗原153(CA15-3)9.4 U/ml；癌胚抗原(CEA)1.4 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)3.6 ng/ml。腹部超声检查：胆囊大小约99 mm×28 mm，壁呈弥漫性的蛋壳样钙化，内充满均匀等回声，CDFI检查显示胆囊等回声内无血流信号显示，超声检查提示，胆囊声像改变，考虑瓷化胆囊、胆囊内胆汁淤积(图1～2)。数字X线摄影：右上腹部见蛋壳样高密度影(图3)。增强CT检查：胆囊不大，胆囊壁可见多发点条状钙化灶，其内未见明显异常密度影及异常强化灶，CT检查：胆囊壁改变，考虑瓷化胆囊可能性大(图4)。行腹腔镜下胆囊切除术，术中见胆囊被大网膜包裹、粘连，胆囊大小约10 cm×4 cm×3 cm，质硬，充血水肿，胆囊壁增厚，胆总管外径约5 mm，未见明显扩张，胆囊管直径约2 mm，胆囊管近壶腹部可见大小约1 cm结石，快速病理检查未见明显恶性改变。术后病理检查提示慢性胆囊炎并胆囊结石，黏膜腺体明显萎缩，囊壁明显玻璃样变、钙化(图5)。

图1 腹部超声(胆囊长轴切面)显示部分胆囊壁见蛋壳样钙化(箭头)，GB：胆囊，RK：右肾 图2 腹部超声(胆囊底部短轴切面)显示胆囊底壁呈环状钙化伴声影(箭头)，GB：胆囊 图3 腹部立位数字X线摄影显示右上腹见蛋壳样高密度影(白色箭头)，GB：胆囊 图4 上腹部增强CT(矢状旁切面)显示胆囊壁见断续的钙化灶(白色箭头)，其内无异常密度影及异常强化灶，GB：胆囊

图5 病理诊断(HE×10)，慢性胆囊炎，黏膜腺体萎缩，囊壁明显变性(黑色双箭头)、钙化(*号)

讨论瓷化胆囊(porcelain gallbladder)是一种罕见的慢性胆囊疾病，女性多见，表现为胆囊壁广泛钙化，也称钙化性胆囊、瓷瓶样胆囊、陶瓷样胆囊等，约95%的病人伴胆结石。瓷化胆囊病人一般无症状，通常是在腹部影像学检查时偶然被发现。

瓷化胆囊与慢性胆囊炎症有关[1]，发病机制尚不清楚，有学者推测瓷化胆囊可能为慢性胆囊炎的一种罕见的表现形式[1]，也有学者认为，瓷化胆囊可能与纳米细菌诱导胆囊上皮细胞发生凋亡有关[2]。瓷化胆囊与胆囊癌风险增加有关，但风险程度很小[3]。

瓷化胆囊的特点是胆囊壁钙化，根据钙化程度可分为两类[3]：(1)胆囊壁完全钙化：一条连续的钙化带浸润并取代胆囊壁的肌层，伴黏膜上皮脱落和整个胆囊壁的致密纤维化；(2)选择性黏膜钙化：胆囊壁钙化范围较小或呈节段性，胆囊壁黏膜有钙斑。

瓷化胆囊声像图表现分为3型[3]：Ⅰ型为胆囊壁半月形强回声，其后伴声影，类似于胆囊充填型结石的表现；Ⅱ型为沿着胆囊壁分布的双凸曲线状强回声，后伴声影；Ⅲ型为胆囊壁散在的强回声伴声影。I型为胆囊壁完全钙化，在临床上相对少见；而Ⅱ型和Ⅲ型为选择性黏膜钙化，并发胆囊癌的相对概率高[3-5]，这可能与Ⅱ、Ⅲ型瓷化胆囊的胆囊壁存在部分正常胆囊黏膜上皮有关。

本例为Ⅱ型瓷化胆囊，与既往个案报道相比，本例病人有以下特点：(1)胆囊内胆汁淤积，使胆囊腔内呈均匀一致的“实性”等回声，易误诊为胆囊占位；(2)胆囊壁钙化主要集中在胆囊底壁，如不动态连续性探查胆囊底、体、颈部，极易漏诊；(3)术中发现的胆囊管近壶腹部的结石，X线、超声、CT等检查均漏诊。

本例病人ALP、AST、GGT轻度升高，可能与胆囊管结石有关，而ALP略为降低，可能无临床意义。

瓷化胆囊的诊断主要依赖超声、CT检查及病理学诊断[3,5-6]，病理学一般不会直接作出瓷化胆囊的诊断，而是将其描述为胆囊壁黏膜萎缩变薄，间质纤维组织增生，伴玻璃样变，可见钙化斑，慢性炎性细胞浸润[5-6]。超声检查对瓷化胆囊的影像学特点具有良好的显像优势，可作为首选。瓷化胆囊的超声检查关注重点除了胆囊壁的钙化模式外，还应仔细检查有无合并胆囊结石和胆囊管结石。